高アンドロゲン血症

🧠 全体像：高アンドロゲン症は「臨床的高アンドロゲン症（多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡）・男性型脱毛androgenetic alopecia男性型脱毛（androgenetic alopecia）androgenetic alopecia（男性型脱毛）という見た目の所見）」と「生化学的高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）（テストステロン・DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）という数値の異常）」という別々の軸でできている。両者は一致しないことが多く、片方だけを見て判断すると見落としや過剰診断につながる。さらに、この2軸とは別に「男性化」というより重い状態がある——陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）・嗄声・筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）増加・乳房萎縮breast atrophy乳房萎縮（breast atrophy）breast atrophy（乳房萎縮）を伴えば、単なる多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）とは扱いが変わる。急速発症に男性化が重なったときはアンドロゲン産生腫瘍を積極的に疑う——ここが本ノートで最も外してはいけない一点である。

定義と用語の整理

本ノートの見出し語「高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）」は本来は生化学的な血中値の異常を指す語だが、臨床の場では「高アンドロゲン症」とほぼ同義に使われることが多い。本ノートでは臨床的な軸・生化学的な軸の両方をまとめて扱う。

• 臨床的高アンドロゲン症：修正Ferriman-Gallweyスコアmodified Ferriman-Gallwey score修正Ferriman-Gallweyスコア（modified Ferriman-Gallwey score）modified Ferriman-Gallwey score（修正Ferriman-Gallweyスコア）で評価する男性型分布の終毛terminal hair終毛（terminal hair）terminal hair（終毛）増加（多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛））、痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡）、男性型脱毛androgenetic alopecia男性型脱毛（androgenetic alopecia）androgenetic alopecia（男性型脱毛）など、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）でとらえる所見。スコアは上口唇・顎など9部位を0〜4点で評価する合計点で、診断閾値は民族差を考慮して用いる。
• 生化学的高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）：総テストステロン・遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）（または遊離アンドロゲン指数free androgen index遊離アンドロゲン指数（free androgen index）free androgen index（遊離アンドロゲン指数））、DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）という血中値の異常。
• 毛包の5α還元酵素5-alpha reductase5α還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5α還元酵素）活性やアンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体）感受性には個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）があるため、血中値が正常でも臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）が強い例（特発性多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛））や、逆に生化学的異常があっても症状に乏しい例がある¹。どちらか一方の評価だけで「正常だから高アンドロゲン症ではない」と除外しない。
• 男性化は、多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）よりアンドロゲン作用が強く長期に働いた結果であり、陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）（長径10 mm超または面積35 mm²超）、嗄声、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）増加、乳房萎縮breast atrophy乳房萎縮（breast atrophy）breast atrophy（乳房萎縮）を伴う状態を指す¹。多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）単独と男性化を伴う状態は、鑑別の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）も検査の進め方も異なる。

⚠️ 測定上の注意：総テストステロンは月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）4〜10日目の早朝に、質量分析法mass spectrometry質量分析法（mass spectrometry）mass spectrometry（質量分析法）など精度の高いアッセイで測定する。遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）は直接測定の信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）が低いため、測定した総テストステロンとSHBGから計算で求めることが推奨されている²。

採血のタイミングとアッセイの選び方を誤ると、生化学的高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）を偽陰性・偽陽性のどちらにも見誤る。

病態生理

高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）の原因は、アンドロゲンがどこで・どう過剰になるかという機序で群に分けると整理しやすい。卵巣・副腎いずれの群でも、高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）による肝SHBG産生低下は遊離アンドロゲンをさらに押し上げる共通経路common pathway共通経路（common pathway）common pathway（共通経路）として働く。この共通経路common pathway共通経路（common pathway）common pathway（共通経路）を踏まえたうえで、産生の主座がどこにあるかで4群に分ける。

💡 頻度としては卵巣性ovarian卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性）のPMOS（旧PCOS）が圧倒的に多く、生殖年齢女性の緩徐進行する多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）の大半を占める。インスリン抵抗性・黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）を強く伴う重症表現型はHAIR-AN症候群HAIR-AN syndromeHAIR-AN症候群（HAIR-AN syndrome）HAIR-AN syndrome（HAIR-AN症候群）と呼ばれる。腫瘍・非古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）CAH・Cushing症候群は頻度こそ低いが、次節の理由で優先して除外する。

💡 「どちらのホルモンが優位に上がっているか」は原因臓器の推定に使える。卵巣は主にテストステロンを、副腎は主にDHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）を産生するため、テストステロン優位ならまず卵巣性ovarian卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性）を、DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）優位ならまず副腎性を疑う手がかりになる。ただしこれは絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な区分ではなく、臨床像・画像と統合して判断する。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ アンドロゲン産生腫瘍（卵巣・副腎）：数か月以内の急速発症に男性化を伴う高アンドロゲン症は、卵巣・副腎のアンドロゲン産生腫瘍を積極的に疑う所見であり、画像検査を急ぐ。目安として、テストステロン著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）（5 nmol/L超で精査、10 nmol/L超は卵巣男性化腫瘍をPMOSより強く示唆）は腫瘍を疑う手がかりになる¹。一方でDHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）については、副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）を示唆する確立した単一の閾値はなく、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）であることそのものを手がかりにする¹。

⚠️ 非古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）を含む先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）（21-水酸化酵素21-hydroxylase21-水酸化酵素（21-hydroxylase）21-hydroxylase（21-水酸化酵素）欠損）：思春期以降に緩徐な高アンドロゲン症状で気づかれることがあり、PMOSと臨床像が似て見逃されやすい。早朝卵胞期follicular phase卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期）の血清17-OHPでスクリーニングし、200 ng/dL未満（6 nmol/L未満）は除外、1,000 ng/dL超（30 nmol/L超）は診断的、その中間は境界域としてACTH負荷試験ACTH stimulation testACTH負荷試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH負荷試験）で確認する³。

⚠️ Cushing症候群：Cushing症候群、とくに副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）によるものはコルチゾール過剰とアンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）が同時に起こりうる。中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）・皮膚線条striae皮膚線条（striae）striae（皮膚線条）など他の特異的所見を伴えば、高アンドロゲン症状だけを追わずコルチゾール評価を並行する。

⚠️ 閉経後の新規発症：PMOS（旧PCOS）は生殖年齢での発症が前提であり、閉経後に新たに出現した多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・男性化は上記の腫瘍性病変を優先して考える対象になる。「加齢のせい」で片付けない。

鑑別の進め方

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では次を確認する。

• 発症年齢と進行速度（緩徐か急速か）
• 月経の状態、体重の変化、妊娠希望の有無
• アナボリックステロイドanabolic steroidsアナボリックステロイド（anabolic steroids）anabolic steroids（アナボリックステロイド）・ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール）・バルプロ酸などの薬剤歴
• 家族歴・民族的背景（Ferriman-Gallweyスコアの解釈に影響する）

これらを踏まえたうえで、次の順序で絞り込む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrichosis (excess hair growth)'>多毛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acne'>痤瘡</span>・脱毛など高アンドロゲン症状を認める"] --> B{"発症は緩徐か急速か"}
    B -->|"緩徐（年単位）"| C{"月経不順・肥満を伴うか"}
    C -->|"該当"| D["PMOS（旧PCOS）を第一に評価"]
    C -->|"該当しない"| E["特発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertrichosis (excess hair growth)'>多毛</span>・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='classic form'>古典型</span>CAHなどを評価"]
    B -->|"急速（数か月以内）"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clitoromegaly'>陰核肥大</span>・嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle mass'>筋肉量</span>増加など<br>男性化を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["アンドロゲン産生腫瘍を強く疑う"]
    F -->|"なし・軽度"| H["Cushing症候群・医原性などを考慮"]
    D --> I["総・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free testosterone'>遊離テストステロン</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DHEA sulfate'>DHEA-S</span>を測定"]
    E --> I
    G --> I
    H --> I
    I --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>か"}
    J -->|"はい"| K["骨盤超音波・副腎CTで局在診断"]
    J -->|"いいえ・境界域"| L["早朝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular phase'>卵胞期</span>17-OHPなどで他疾患を除外"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で発症速度と月経・体重変化を確認し、身体所見で男性化の有無を判定してから生化学検査に進み、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）・境界域という結果に応じて画像検査の要否を決めるという順序を守る。

対症療法の考え方

高アンドロゲン症状そのものへの対応は、原因治療と症状緩和のどちらを優先するかという軸で整理する。

• 原因治療：アンドロゲン産生腫瘍なら腫瘍摘出、先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）ならステロイド補充によるACTH・アンドロゲン抑制が根本的な解決になる。原因が特定・治療可能なら、症状緩和より原因治療を優先する。
• 症状緩和：PMOS（旧PCOS）や特発性多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）など、原因そのものを治しきれない・治す必要が乏しい病態では、症状を抑える治療が中心になる。妊娠を希望しない場合は複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）（エチニルエストラジオール＋レボノルゲストレルethinylestradiol + levonorgestrelエチニルエストラジオール＋レボノルゲストレル（ethinylestradiol + levonorgestrel）ethinylestradiol + levonorgestrel（エチニルエストラジオール＋レボノルゲストレル）など）を第一選択とし、6か月以上使用しても不十分ならスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド）などの抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）を追加する。薬物療法は毛周期hair cycle毛周期（hair cycle）hair cycle（毛周期）のため効果判定に少なくとも6か月を要する。
• 美容的処置：剃毛shaving (preoperative hair removal)剃毛（shaving (preoperative hair removal)）shaving (preoperative hair removal)（剃毛）、ワックス脱毛、電気脱毛、レーザー脱毛は原因を問わず症状緩和として薬物療法と並行できる。原因治療・薬物療法の効果を待たずに開始してよい。

⚠️ 複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）・抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）はいずれも催奇形性の懸念があり、確実な避妊なしに単独で使わない。妊孕性を優先する場合はこれらを避け、原因治療を優先しつつ、PMOSによる排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）が主体なら排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）を検討する対象になる。

まとめ

• 高アンドロゲン症は「臨床的（多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡）・脱毛）」と「生化学的（テストステロン・DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S））」という別々の軸で捉え、両者は一致しないことが多い。
• 男性化（陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）・嗄声・筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）増加・乳房萎縮breast atrophy乳房萎縮（breast atrophy）breast atrophy（乳房萎縮））は多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）より重い状態であり、急速発症と重なればアンドロゲン産生腫瘍を積極的に疑う。閉経後の新規発症も同様に優先して考える。
• 機序は卵巣性ovarian卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性）（PMOS・卵巣男性化腫瘍）、副腎性（先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）・Cushing症候群・副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌））、末梢での感受性亢進（特発性多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛））、医原性（アナボリックステロイドanabolic steroidsアナボリックステロイド（anabolic steroids）anabolic steroids（アナボリックステロイド）・ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール）・バルプロ酸）に群分けして考える。テストステロン優位かDHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）優位かは原因臓器推定の手がかりになる。
• テストステロン著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）・非古典型先天性副腎過形成non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)非古典型先天性副腎過形成（non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)）non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH)（非古典型先天性副腎過形成）の17-OHPカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）・Cushing症候群は、頻度は低くても優先して除外すべき鑑別である。
• 総テストステロンは月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）4〜10日目の早朝に精度の高いアッセイで測定し、遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）はSHBGからの計算値を用いる。測定のタイミングとアッセイ選択を誤ると偽陰性・偽陽性のもとになる。
• 鑑別は発症速度→男性化の有無→生化学検査→画像という順に絞り込む。
• 対症療法は原因治療（腫瘍摘出・ステロイド補充）と症状緩和（複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）・抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）・美容的処置）の関係として捉え、妊孕性を優先するかどうかで選択薬が変わる。