嗄声

🧠 全体像：嗄声は「声帯振動の異常」を音として聞いている症状で、原因は①声帯粘膜そのものの病変、②声帯を動かす機構の障害（麻痺・関節固定）、③声帯周囲組織からの圧迫・浸潤の3系統に分かれる。臨床上いちばん大事な分岐は経過——急性（数日〜数週）は大半が自然軽快するが、持続・進行する嗄声は悪性腫瘍を含む器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） を除外しないといけないという点である。喫煙・飲酒歴があるほど、この除外を急ぐ。

定義と用語の整理

• 嗄声（かすれ声）は患者が訴える症状の名前であり、臨床で用いる診断用語は発声障害dysphonia発声障害（dysphonia）dysphonia（発声障害）である。AAO-HNS 2018年版ガイドラインは発声障害 dysphonia 発声障害（dysphonia） dysphonia（発声障害） を「声質voice quality声質（voice quality）voice quality（声質）・高さ・大きさ・発声の努力度が変化し、コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） または生活の質を損なう状態」と定義しており、嗄声（声のかすれ）はその一つの現れにすぎない¹。
• ⚠️ 「かすれていないから問題ない」とは言えない。 声が高く（低く）なった、大きな声が出せない、話すのに力が要るという訴えも同じ枠に入る。高さ・大きさ・努力度・息漏れ感のどれが変わったかを分解すると原因を絞りやすい。
• 声がまったく出ない状態は失声 aphonia失声（aphonia） aphonia（失声）、息漏れの強い声質 voice quality 声質（voice quality） voice quality（声質） は気息性嗄声breathy hoarseness (breathy voice)気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)）breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声）として区別する（声門閉鎖不全glottic insufficiency 声門閉鎖不全（glottic insufficiency）glottic insufficiency（声門閉鎖不全） を示唆）。
• 患者の「声がれ」は、実際には慢性の咳払いや咽喉頭異常感 globus sensation 咽喉頭異常感（globus sensation） globus sensation（咽喉頭異常感） を指すこともあるため、いつから・どう変化したか、悪化しているか、随伴症状（嚥下障害、体重減少、呼吸困難、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤））を具体的に聞く。

病態生理

💡 粘膜病変は声の質（かすれ、ざらつき）を変え、運動障害は声の力（声量低下、息漏れ）を変え、圧迫・浸潤は進行性という経過が手掛かりになる。1つの機序だけで説明しようとせず、この3系統のどれに当てはまるかで考える。

緊急・見逃してはいけない嗄声

⚠️ 次は診断確定を待たず評価・対応を急ぐ。

⭐ 喫煙・飲酒歴のある患者の嗄声は、4週間未満でも評価の閾値を早める。 頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） のリスクが重なるほど「まず経過観察」でよい猶予は短くなる。AAO-HNS 2018年版ガイドラインの喉頭鏡検査 laryngoscopy 喉頭鏡検査（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡検査） の推奨は「4週間で軽快も改善もしない場合、または重篤な原因を疑うなら期間によらず」という2本立てで、さらに「速やかな喉頭評価を要する因子」を病歴・身体所見で拾うことを強い推奨として掲げ、頭頸部・胸部の手術後、最近の気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）、頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） の併存、呼吸窮迫・喘鳴、喫煙歴、職業的vocational 職業的（vocational）vocational（職業的） に声を使う人を例示している¹。⚠️ 「4週間」は待ってよい期間の保証ではない。

⭐ 発疹が無くても帯状疱疹を捨てない。 咽頭・喉頭の帯状疱疹は舌咽神経 glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX） glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） （IX）・迷走神経（X）を侵して嗄声と嚥下障害を来す。単一施設の後ろ向き症例集積34例では IX・X が各59%で最多、11例（32%）は発疹を伴わない無疹性帯状疱疹 zoster sine herpete無疹性帯状疱疹（zoster sine herpete） zoster sine herpete（無疹性帯状疱疹）で、X神経障害による喉頭麻痺の回復率は50%と脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） の中で最も不良だった²。⚠️ 単一施設・後ろ向きの症例集積であり頻度の推定には向かないが、発疹の有無で除外できないという点は診断の実務に効く。血清学的検査が診断の決め手になる。

⭐ 片側性の気息性嗄声 breathy hoarseness (breathy voice) 気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)） breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声） は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）を示唆する。左側は縦隔（大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）・肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・食道）まで画像化する必要があり、原因検索・両側性との違い・気道への影響は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）に譲る。

慢性・進行性の嗄声を鑑別する

急性の大半（ウイルス性喉頭炎 Laryngitis喉頭炎（Laryngitis） Laryngitis（喉頭炎）、伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）を含むウイルス性咽頭炎、音声酷使）は数日〜2週間で軽快し、声の安静・水分・加湿以上の介入を要さない。軽快しない、または悪化する嗄声は次の系統を順に当たる。

💡 声帯結節vocal cord nodule声帯結節（vocal cord nodule）vocal cord nodule（声帯結節）・ポリープ・Reinke浮腫Reinke edema Reinke浮腫（Reinke edema）Reinke edema（Reinke浮腫） はいずれも良性だが、片側性・不整な病変や白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は生検で悪性を除外する。 「良性の変性だろう」と決めつけて長期放置しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["嗄声"] --> B{"急速な進行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway symptoms'>気道症状</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["気道評価を最優先<br>アナフィラキシー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava syndrome, SVCS'>上大静脈症候群</span>を検討"]
    B -->|"なし"| D{"持続期間・危険因子は"}
    D -->|"4週未満・喫煙飲酒歴なし・随伴症状なし"| E["声の安静・水分・加湿で経過観察"]
    D -->|"4週以上、または喫煙飲酒歴あり、または随伴症状あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡検査</span>"]
    E --> G{"軽快しないか"}
    G -->|"軽快しない"| F
    F --> H{"粘膜病変か運動障害か"}
    H -->|"運動障害"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent laryngeal nerve (RLN)'>反回神経</span>の走行を<br>頭蓋底〜縦隔まで画像評価"]
    H -->|"粘膜病変"| J["不整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukoplakia'>白板症</span>は生検で悪性を除外"]

⚠️ 声の訴えが主症状の段階では、喉頭を見る前にCTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）を撮らない。 AAO-HNS 2018年版ガイドラインは、声の訴えを主症状とする患者に対し喉頭を可視化する前の画像検査を行わないことを推奨している¹。上の流れ図で画像評価が喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） の後に置かれているのはこのためである。逆に、診断的喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） そのものは持続期間を問わずいつ行ってもよい（選択肢としての推奨）ので、4週間を待つ必要はない。

対症的な考え方

• 急性の大半（ウイルス性喉頭炎 Laryngitis喉頭炎（Laryngitis） Laryngitis（喉頭炎）、音声酷使）は声の安静・十分な水分・加湿が基本である。AAO-HNS 2018年版ガイドラインは抗菌薬をルーチンに処方しないことを強い推奨として掲げ、全身性ステロイドについても喉頭を可視化する前のルーチン処方を推奨していない¹。
• ⚠️ 症状だけで逆流症と決めつけて抗逆流薬を出さない。 同ガイドラインは、喉頭を可視化しないまま症状だけを根拠に胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）・咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭） 逆流によると推定して、単独の発声障害 dysphonia 発声障害（dysphonia） dysphonia（発声障害） に抗逆流薬を処方しないことを推奨している¹。
• 教員・歌手など声を職業的 vocational 職業的（vocational） vocational（職業的） に酷使する人では、嗄声の反復そのものが受診理由になりうる。⭐ 同ガイドラインは、音声治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しうる原因による発声障害 dysphonia 発声障害（dysphonia） dysphonia（発声障害） に音声治療（発声法の指導）を勧めることを強い推奨とし、音声治療を処方する前に診断的喉頭鏡検査 laryngoscopy 喉頭鏡検査（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡検査） を行って所見を言語聴覚士 speech therapist 言語聴覚士（speech therapist） speech therapist（言語聴覚士） へ伝えることを求めている¹。順番は「器質的病変organic lesion 器質的病変（organic lesion）organic lesion（器質的病変） が無いことを確かめてから」ではなく、喉頭を見て原因を見極めてからである。
• 嗄声を単独で抑える薬剤はない。対症的な声の保護は、禁煙・甲状腺機能の補正といった原因治療と組み合わせて考える。

まとめ

• 嗄声は患者が訴える症状の名前、発声障害dysphonia 発声障害（dysphonia）dysphonia（発声障害） はそれを含む診断用語である。声のかすれが無くても、高さ・大きさ・努力度の変化で困っていれば同じ枠で評価する。
• 嗄声は声帯粘膜病変・声帯運動障害・周囲組織からの圧迫浸潤の3系統に分けて考える。
• 急性の大半は自然軽快するが、4週間で軽快しない嗄声、特に喫煙・飲酒歴があれば喉頭鏡検査 laryngoscopy 喉頭鏡検査（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡検査） を急ぐ（頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の除外）。重篤な原因を疑うなら期間によらず、また喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） はいつ行ってもよい。
• 喉頭を見る前にCT・MRIを撮らない。抗菌薬はルーチンに使わず、症状だけを根拠に抗逆流薬を出さない。
• 急速な嗄声に気道症状 airway symptoms 気道症状（airway symptoms） airway symptoms（気道症状） を伴えば、アナフィラキシー・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） を考え、診断確定より気道評価を優先する。
• 片側性の気息性嗄声 breathy hoarseness (breathy voice) 気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)） breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声） は反回神経麻痺 recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） を示唆し、原因検索・左右差の理由は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）に譲る。
• 良性の声帯病変（結節・ポリープ・Reinke浮腫Reinke edemaReinke浮腫（Reinke edema）Reinke edema（Reinke浮腫））でも、不整・片側性・白板症leukoplakia 白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症） は生検で悪性を除外する。