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嗄声
Hoarseness
🧠 全体像：嗄声は「声帯振動の異常」を音として聞いている症状で、原因は①声帯粘膜そのものの病変、②声帯を動かす機構の障害（麻痺・関節固定）、③声帯周囲組織からの圧迫・浸潤の3系統に分かれる。臨床上いちばん大事な分岐は経過——急性（数日〜数週）は大半が自然軽快するが、持続・進行する嗄声は悪性腫瘍を含む器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変を除外しないといけないという点である。喫煙・飲酒歴があるほど、この除外を急ぐ。
定義と用語の整理
- 嗄声（かすれ声）は声質voice quality声質（voice quality）voice quality（声質）変化全般を指す包括的な用語。高さ・大きさ・努力度・息漏れ感のどれが変わったかを分解すると原因を絞りやすい。
- 声がまったく出ない状態は失声aphonia失声（aphonia）aphonia（失声）、息漏れの強い声質voice quality声質（voice quality）voice quality（声質）は気息性嗄声breathy hoarseness (breathy voice)気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)）breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声）として区別する（声門閉鎖不全glottic insufficiency声門閉鎖不全（glottic insufficiency）glottic insufficiency（声門閉鎖不全）を示唆）。
- 患者の「声がれ」は、実際には慢性の咳払いや咽喉頭異常感globus sensation咽喉頭異常感（globus sensation）globus sensation（咽喉頭異常感）を指すこともあるため、いつから・どう変化したか、悪化しているか、随伴症状（嚥下障害、体重減少、呼吸困難、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤））を具体的に聞く。
病態生理
| 機序 | 代表例 |
|---|---|
| 声帯粘膜の炎症・浮腫 | 急性喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、アレルギー性・アナフィラキシー性の喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） |
| 声帯粘膜の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変 | 声帯結節vocal cord nodule声帯結節（vocal cord nodule）vocal cord nodule（声帯結節）・ポリープ、Reinke浮腫Reinke's edemaReinke浮腫（Reinke's edema）Reinke's edema（Reinke浮腫）、喉頭乳頭腫症laryngeal papillomatosis喉頭乳頭腫症（laryngeal papillomatosis）laryngeal papillomatosis（喉頭乳頭腫症）、喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌） |
| 声帯運動障害（麻痺・不動） | 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）、披裂輪状関節固定cricoarytenoid joint fixation披裂輪状関節固定（cricoarytenoid joint fixation）cricoarytenoid joint fixation（披裂輪状関節固定） |
| 周囲組織からの圧迫・浸潤 | 頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）、甲状腺腫瘍thyroid tumor甲状腺腫瘍（thyroid tumor）thyroid tumor（甲状腺腫瘍）・甲状腺腫、縦隔病変mediastinal lesion縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変）（大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、左房拡大left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大）） |
| 声帯粘膜の性状変化（全身性） | 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症（粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫）様浸潤）、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群（乾燥） |
💡 粘膜病変は声の質（かすれ、ざらつき）を変え、運動障害は声の力（声量低下、息漏れ）を変え、圧迫・浸潤は進行性という経過が手掛かりになる。1つの機序だけで説明しようとせず、この3系統のどれに当てはまるかで考える。
緊急・見逃してはいけない嗄声
⚠️ 次は診断確定を待たず評価・対応を急ぐ。
| 手掛かり | 想定する病態 | 対応 |
|---|---|---|
| 4週間以上持続・進行する嗄声、特に喫煙・飲酒歴 | 喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）・下咽頭癌hypopharyngeal cancer下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌）などの頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） | 早期に喉頭鏡検査laryngoscopy喉頭鏡検査（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡検査）を行う |
| 嗄声＋嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・体重減少・頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） | 頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）の局所進展 | 画像・内視鏡検査を急ぐ |
| 急速な嗄声＋顔面・舌の腫脹・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） | アナフィラキシー、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） | 気道評価を最優先し、確定診断を待たず治療する |
| 嗄声＋顔面・頸部浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） | 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）（肺癌・リンパ腫が主因） | 気道・脳症状の有無で緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を判断する |
| 新生児・乳児のかすれた泣き声＋哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・便秘・遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸） | 先天性甲状腺機能低下症congenital hypothyroidism先天性甲状腺機能低下症（congenital hypothyroidism）congenital hypothyroidism（先天性甲状腺機能低下症） | マススクリーニング結果を確認し、疑えば治療を急ぐ |
⭐ 喫煙・飲酒歴のある患者の嗄声は、4週間未満でも評価の閾値を早める。 頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）のリスクが重なるほど「まず経過観察」でよい猶予は短くなる（AAO-HNS 2018年版嗄声診療ガイドラインは、一般に4週間以上遷延・悪化する嗄声で喉頭鏡検査laryngoscopy喉頭鏡検査（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡検査）を推奨する）。
⭐ 片側性の気息性嗄声breathy hoarseness (breathy voice)気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)）breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声）は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）を示唆する。左側は縦隔（大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）・肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・食道）まで画像化する必要があり、原因検索・両側性との違い・気道への影響は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）に譲る。
慢性・進行性の嗄声を鑑別する
急性の大半（ウイルス性喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）を含むウイルス性咽頭炎、音声酷使）は数日〜2週間で軽快し、声の安静・水分・加湿以上の介入を要さない。軽快しない、または悪化する嗄声は次の系統を順に当たる。
| 系統 | 代表疾患・病態 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 悪性腫瘍 | 頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）、甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）、肺癌、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌） | 進行性、喫煙・飲酒、体重減少、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） |
| 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） | 甲状腺・胸部手術thoracic surgery胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術）後、肺癌・食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）の浸潤、大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）（Ortner症候群Ortner syndromeOrtner症候群（Ortner syndrome）Ortner syndrome（Ortner症候群）） | 気息性嗄声breathy hoarseness (breathy voice)気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)）breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声）、誤嚥。詳細は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） |
| 甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） | 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症、甲状腺腫・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） | 低音化する嗄声、圧迫症状、寒がり・便秘などの全身症状 |
| 慢性炎症・良性病変 | 慢性喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、声帯結節vocal cord nodule声帯結節（vocal cord nodule）vocal cord nodule（声帯結節）・ポリープ、Reinke浮腫Reinke's edemaReinke浮腫（Reinke's edema）Reinke's edema（Reinke浮腫） | 喫煙・音声酷使・逆流の既往、徐々に進行 |
| 全身性・粘膜性mucosal粘膜性（mucosal）mucosal（粘膜性） | シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群 | 眼・口腔の乾燥を伴う |
💡 声帯結節vocal cord nodule声帯結節（vocal cord nodule）vocal cord nodule（声帯結節）・ポリープ・Reinke浮腫Reinke's edemaReinke浮腫（Reinke's edema）Reinke's edema（Reinke浮腫）はいずれも良性だが、片側性・不整な病変や白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は生検で悪性を除外する。 「良性の変性だろう」と決めつけて長期放置しない。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["嗄声"] --> B{"急速な進行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway symptoms'>気道症状</span>があるか"}
B -->|"あり"| C["気道評価を最優先<br>アナフィラキシー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava syndrome, SVCS'>上大静脈症候群</span>を検討"]
B -->|"なし"| D{"持続期間・危険因子は"}
D -->|"4週未満・喫煙飲酒歴なし・随伴症状なし"| E["声の安静・水分・加湿で経過観察"]
D -->|"4週以上、または喫煙飲酒歴あり、または随伴症状あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡検査</span>"]
E --> G{"軽快しないか"}
G -->|"軽快しない"| F
F --> H{"粘膜病変か運動障害か"}
H -->|"運動障害"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent laryngeal nerve (RLN)'>反回神経</span>の走行を<br>頭蓋底〜縦隔まで画像評価"]
H -->|"粘膜病変"| J["不整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukoplakia'>白板症</span>は生検で悪性を除外"]対症的な考え方
- 急性の大半（ウイルス性喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、音声酷使）は声の安静・十分な水分・加湿が基本で、抗菌薬・全身性ステロイドをルーチンに使う根拠は乏しい。
- 教員・歌手など声を職業的vocational職業的（vocational）vocational（職業的）に酷使する人では、嗄声の反復そのものが受診理由になりうる。器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変を除外したうえで音声治療（発声法の指導）を検討する。
- 嗄声を単独で抑える薬剤はない。対症的な声の保護は、禁煙・逆流対策・甲状腺機能の補正といった原因治療と組み合わせて考える。
まとめ
- 嗄声は声帯粘膜病変・声帯運動障害・周囲組織からの圧迫浸潤の3系統に分けて考える。
- 急性の大半は自然軽快するが、4週間以上持続・進行する嗄声、特に喫煙・飲酒歴があれば喉頭鏡検査laryngoscopy喉頭鏡検査（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡検査）を急ぐ（頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）の除外）。
- 急速な嗄声に気道症状airway symptoms気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状）を伴えば、アナフィラキシー・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）を考え、診断確定より気道評価を優先する。
- 片側性の気息性嗄声breathy hoarseness (breathy voice)気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)）breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声）は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）を示唆し、原因検索・左右差の理由は反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）に譲る。
- 良性の声帯病変（結節・ポリープ・Reinke浮腫Reinke's edemaReinke浮腫（Reinke's edema）Reinke's edema（Reinke浮腫））でも、不整・片側性・白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）は生検で悪性を除外する。