頸部動脈解離

🧠 全体像：頸部動脈解離 cervical artery dissection 頸部動脈解離（cervical artery dissection） cervical artery dissection（頸部動脈解離） は、頸部を上行する2対の動脈——内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） と椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） ——に起こる壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） を束ねた上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念である。若年成人の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） を診るときに最初に思い出す疾患で、⭐ 全脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の原因としては約2%にすぎないのに、30〜45歳では10〜25%を占める¹。束ねられる理由は、①どちらも痛みが先に出て虚血が遅れて来る、②どちらも誘因は軽微でよい、③急性期の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） の考え方が同じ、という3点にある。逆に分けなければならない一線は「内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） か椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） か」ではなく、「解離が硬膜を越えて頭蓋内へ及んでいるか」である。ここでくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） が主役に入れ替わり、抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） の判断が反転する。個々の病像は内頸動脈解離internal carotid artery dissection内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離）の項に譲り、ここでは両者に共通する骨格と、椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） 側に固有の論点を扱う。

何を束ねた概念か

「頸部動脈解離cervical artery dissection頸部動脈解離（cervical artery dissection）cervical artery dissection（頸部動脈解離）」は解剖学的な部位で括った名前だが、臨床的に意味を持つ切り口は次の2軸である。

⚠️ 教科書が「頸動脈解離carotid artery dissection 頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離） と椎骨動脈解離 vertebral artery dissection椎骨動脈解離（vertebral artery dissection） vertebral artery dissection（椎骨動脈解離）」を並べて書くのに対し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決めるのは頭蓋内伸展の有無である。 頭蓋外解離ではくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） は例外的だが、解離が硬膜内 intradural 硬膜内（intradural） intradural（硬膜内） へ伸びれば起こりうる²。頭蓋内解離ではくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） が50〜60%、脳虚血が30〜78%で、頻度の序列そのものが逆転する²。

疫学と素因

頭蓋外頸部動脈解離extracranial cervical artery dissection 頭蓋外頸部動脈解離（extracranial cervical artery dissection）extracranial cervical artery dissection（頭蓋外頸部動脈解離） の発症率は人口10万人あたり年間2.6〜3.0、平均発症年齢は44歳である（頭蓋内解離は50歳）²。椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） だけをとると10万人あたり1程度と見積もられる¹。頻度そのものは低いが、若年層の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） に限れば主要原因という非対称性がこの疾患の位置づけを決めている。

• 危険因子：高血圧・片頭痛。PHACTR1遺伝子の一般的な多型との関連も報告されている²。
• 素因となる血管壁の疾患：線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）、Ehlers-Danlos症候群Ehlers-Danlos syndromeEhlers-Danlos症候群（Ehlers-Danlos syndrome）Ehlers-Danlos syndrome（Ehlers-Danlos症候群）・Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）などの遺伝性結合組織疾患 heritable connective tissue disorder遺伝性結合組織疾患（heritable connective tissue disorder） heritable connective tissue disorder（遺伝性結合組織疾患）¹。同じ「非動脈硬化性で壁が脆い」枠に自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）が並ぶ。
• 誘因：鈍的な頸部外傷が最も多く報告される契機で、咳嗽・嘔吐・頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） の徒手矯正 manipulation (spinal manipulation) 徒手矯正（manipulation (spinal manipulation)） manipulation (spinal manipulation)（徒手矯正） （カイロプラクティック）でも起こる¹。先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） も誘因として報告されている²。

⚠️ 「外傷の既往がない」は否定材料にならない。 誘因は交通外傷 road traffic injury 交通外傷（road traffic injury） road traffic injury（交通外傷） のような明らかな出来事とは限らず、急な頸部の回旋・伸展、咳込み、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） の徒手矯正 manipulation (spinal manipulation)徒手矯正（manipulation (spinal manipulation)） manipulation (spinal manipulation)（徒手矯正）といった日常の動作で足りる。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では「事故」ではなく「首をひねるようなことをしたか」を聞く。

💡 1本だけとは限らない。 頭蓋外解離の15〜20%では複数の頸部動脈が同時に侵される²。片側の解離を見つけたら、対側と椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） も含めて4本すべてを画像で確認する。

共通の時間軸——痛みが先、虚血が後

両者に共通する骨格は「局所症候が先行し、脳虚血が遅れて来る」という時間差にある。頭蓋外解離では、公表された症例集積の3分の2〜4分の3で脳虚血を合併し、その多くは局所症状の数時間から数日後に生じる²。椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） では、頭痛・頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） が神経症状に最長14日先行しうると記載されている¹。

⭐ この時間差が介入の窓そのものである。 痛みだけの段階は軽症ではなく脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の前段階であり、若年者の突然発症する片側頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）・後頭部痛occipital headache 後頭部痛（occipital headache）occipital headache（後頭部痛） を「筋肉の痛み」で処理しないことが、この疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） を学ぶ最大の実利になる。

内頸動脈解離と椎骨動脈解離の分かれ目

椎骨動脈解離に固有の論点

解剖——なぜV3が裂けるのか

椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） は走行によりV1〜V4に分けられる¹。

💡 V3は骨のトンネルを出て自由に動く区間であり、頸部の回旋で最も強く引き伸ばされる。 頸椎徒手矯正cervical spinal manipulation 頸椎徒手矯正（cervical spinal manipulation）cervical spinal manipulation（頸椎徒手矯正） やスポーツでの急な回旋が椎骨動脈解離 vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection） vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） の誘因として繰り返し挙がるのは、この解剖に理由がある。そしてV3のすぐ先が硬膜貫通部——つまり裂けやすい場所と、頭蓋内へ抜ける場所が隣り合っている。

後方循環の症候

約70%の患者が何らかの神経学的欠損 neurologic deficit 神経学的欠損（neurologic deficit） neurologic deficit（神経学的欠損） を来し、梗塞部位としては外側延髄 lateral medulla 外側延髄（lateral medulla） lateral medulla（外側延髄） と小脳が最も多い¹。したがって椎骨動脈解離 vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection） vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） の顔は延髄外側症候群lateral medullary / Wallenberg syndrome延髄外側症候群（lateral medullary / Wallenberg syndrome）lateral medullary / Wallenberg syndrome（延髄外側症候群）であり、同側の顔面温痛覚 pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（温痛覚） 低下・嚥下障害・嗄声・Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） と対側の体幹四肢の温痛覚 pain and temperature sensation 温痛覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（温痛覚） 低下、めまい・眼振・失調を組み合わせる。

⚠️ 後頭部痛occipital headache 後頭部痛（occipital headache）occipital headache（後頭部痛） ＋めまいという組み合わせを末梢性めまい peripheral vertigo 末梢性めまい（peripheral vertigo） peripheral vertigo（末梢性めまい） で説明しない。 若年者で突然発症し、頸部の動作が先行し、後頭部痛occipital headache 後頭部痛（occipital headache）occipital headache（後頭部痛） を伴うめまいは、椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） を画像で除外するまで前庭疾患 vestibular disorder 前庭疾患（vestibular disorder） vestibular disorder（前庭疾患） と決めない。

くも膜下出血——判断が反転する場面

頭蓋内（V4）解離ではくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の合併が多く、予後が悪い。くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を伴う頭蓋内解離では抗凝固は禁忌である¹。⭐ 禁忌を言うだけで止まらない。 ESOガイドラインは、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を伴う頭蓋内解離に対して早期の血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） または外科治療 surgery外科治療（surgery） surgery（外科治療）を推奨している²。ESOガイドラインの専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意でも、頭蓋内解離に脳虚血を合併した例では、1名を除く全員が抗凝固薬より抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） のほうが有益性と危険性の比で優れるとした²。

flowchart TD
    A["若年者の突然発症する頭頸部痛<br>±脳虚血症候"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck CT'>頭頸部CT</span>AまたはMRA<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-suppressed T1-weighted image'>脂肪抑制T1強調像</span>を追加"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical artery dissection'>頸部動脈解離</span>を認めるか"}
    C -->|"認めない"| D["他の原因を検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reversible cerebral vasoconstriction syndrome'>可逆性脳血管攣縮症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>など"]
    C -->|"認める"| E{"解離は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intradural'>硬膜内</span>へ<br>及んでいるか"}
    E -->|"頭蓋外にとどまる"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>または抗凝固薬<br>どちらでもよい。ただちに開始"]
    E -->|"頭蓋内へ伸展"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>はあるか"}
    G -->|"あり"| H["抗凝固は禁忌<br>早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>を優先する"]
    F --> J["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>で適応を満たせば<br>発症4.5時間以内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alteplase'>アルテプラーゼ</span>静注"]
    I --> J

共通の治療の骨格

診断は頭頸部CT head and neck CT 頭頸部CT（head and neck CT） head and neck CT（頭頸部CT） AまたはMRAを第一選択とし、脂肪抑制T1強調像fat-suppressed T1-weighted image 脂肪抑制T1強調像（fat-suppressed T1-weighted image）fat-suppressed T1-weighted image（脂肪抑制T1強調像） で三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） を探す¹。画像の詳細と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） による検出率の変動は内頸動脈解離internal carotid artery dissection内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離）の項に譲る。

• 再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）：標準的な適応基準を満たせば、発症4.5時間以内のアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）静注を行う²¹。解離そのものは静注血栓溶解 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解） の禁忌ではない。
• 抗血栓療法antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法）：頭蓋外解離では抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） のどちらを選んでもよい（強い推奨、エビデンスの質は中等度）²。この結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） の土台となったCADISSは、頸動脈解離carotid artery dissection 頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離） と椎骨動脈解離 vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection） vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） の両方を組み入れた試験で、3か月以内の同側脳卒中・死亡は抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 群2%・抗凝固薬群1%と差がなかった³。⭐ 上位upper 上位（upper）upper（上位） 概念で語れる根拠がここにある——薬剤選択の議論は内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） と椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） で分けて行われてきたわけではない。
• 期間：良質なエビデンスは無い。先行するESO-Karolinskaガイドラインがgrade Cで6〜12か月を推奨していた²。StatPearlsも少なくとも6か月としている¹。

⚠️ アレムツズマブalemtuzumabアレムツズマブ（alemtuzumab）alemtuzumab（アレムツズマブ）の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） に「脳卒中・頸部動脈解離cervical artery dissection頸部動脈解離（cervical artery dissection）cervical artery dissection（頸部動脈解離）」が挙がっている。 投与後数日以内という短い時間軸で起こりうるとされ⁴、輸注後に新たな頭頸部痛や神経症状が出たら、この疾患を第一に想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

予後

頭蓋外解離の血管病変は動的で、6か月以内に33〜90%で狭窄の消失または再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） が起こる²。椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） の転帰としては、約10%が早期に死亡し、80%が完全回復し、追跡血管撮影 angiography 血管撮影（angiography） angiography（血管撮影） では約60%で治癒が確認され、少なくとも10%が再発発作・大きな脳卒中・死亡を来すと記載されている¹。

鑑別

• くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）：突発する激烈な頭痛で重なる。頭蓋内解離では両者が同時に成立するため、「どちらか」ではなく「くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） があるか」を先に決める。
• 可逆性脳血管攣縮症候群reversible cerebral vasoconstriction syndrome可逆性脳血管攣縮症候群（reversible cerebral vasoconstriction syndrome）reversible cerebral vasoconstriction syndrome（可逆性脳血管攣縮症候群）：反復する雷鳴頭痛 thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛） と分節状の血管狭窄。若年者の頭痛＋血管所見という点で紛らわしく、両者の合併も報告される。狭窄が多発分節性 segmental 分節性（segmental） segmental（分節性） で可逆的か、壁内血腫intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)）intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） があるかで分ける。
• 頸椎症cervical spondylosis頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症）・筋骨格性musculoskeletal 筋骨格性（musculoskeletal）musculoskeletal（筋骨格性） の頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）：頸部痛 neck pain 頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛） だけで受診した例をここで止めるために、瞳孔・眼瞼と後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） の局在徴候を必ず診察する。

まとめ

• 頸部動脈解離cervical artery dissection 頸部動脈解離（cervical artery dissection）cervical artery dissection（頸部動脈解離） は内頸動脈解離 internal carotid artery dissection 内頸動脈解離（internal carotid artery dissection） internal carotid artery dissection（内頸動脈解離） と椎骨動脈解離 vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection） vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） を束ねた上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念で、全脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の約2%だが30〜45歳では10〜25%を占める。
• 3つの共通点は、痛みが虚血に先行すること、誘因は軽微でよいこと、急性期の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） の考え方が同じことである。
• 痛みから虚血までの時間差は数時間〜数日、椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） では最長14日とされ、この窓が介入の機会になる。
• 内頸動脈解離internal carotid artery dissection 内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離） は前頸部痛 neck pain 頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛） と不完全Horner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） と前方循環 anterior circulation 前方循環（anterior circulation） anterior circulation（前方循環） 虚血、椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） は後頭部痛 occipital headache 後頭部痛（occipital headache） occipital headache（後頭部痛） と外側延髄症候群 lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome外側延髄症候群（lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome） lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome（外側延髄症候群）・小脳梗塞cerebellar stroke 小脳梗塞（cerebellar stroke）cerebellar stroke（小脳梗塞） が顔になる。
• 椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） のV3は骨性トンネルを出て可動する区間で、頸部回旋で伸展されやすく、その先が硬膜貫通部にあたる。
• 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を分けるのは動脈の別ではなく硬膜内 intradural 硬膜内（intradural） intradural（硬膜内） 伸展の有無で、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を伴う頭蓋内解離では抗凝固が禁忌になる。
• 頭蓋外解離では抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬のどちらでもよく、CADISSが頸動脈・椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） の両方を組み入れて差を示さなかったことがその根拠である。期間は6〜12か月が目安。
• 線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）・遺伝性結合組織疾患heritable connective tissue disorder 遺伝性結合組織疾患（heritable connective tissue disorder）heritable connective tissue disorder（遺伝性結合組織疾患） は素因となり、片側の解離を見つけたら残り3本の頸部動脈も確認する。