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Horner症候群

Horner syndrome

別名: ホルネル症候群Bernard-Horner症候群
臓器系: 神経眼科
科目: NeurologyAnatomyPulmonology
トピック: 神経内科 G1-01：瞳孔支配の障害解剖学 8.3：頸部：血管と神経神経内科 G2-04：延髄障害の症候群神経内科 G3-17：腕神経叢損傷症候群呼吸器学 30：肺癌の診断と病期分類
関連疾患: 延髄外側症候群神経芽腫・ウィルムス腫瘍神経節芽腫頭蓋底腫瘍肺癌腕神経叢損傷

🧠 全体像：Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）は縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）という一所見の並びではなく、眼交感神経路のどこで途切れたかを追う3段階の局在診断である。視床下部から脊髄・上頸神経節superior cervical ganglion上頸神経節（superior cervical ganglion）superior cervical ganglion（上頸神経節）を経て内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）に沿って眼窩へ向かう経路を中枢性（1次）・節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）（2次）・節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）（3次）ニューロンに分け、無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の分布と点眼試験の反応から病変の高さを絞り込む。縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）は動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺やAdie瞳孔Adie's tonic pupilAdie瞳孔（Adie's tonic pupil）Adie's tonic pupil（Adie瞳孔）など副交感神経系parasympathetic nervous system副交感神経系（parasympathetic nervous system）parasympathetic nervous system（副交感神経系）の異常とも紛れるため、「暗所で悪化する瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）」という交感神経障害に特徴的なパターンをまず確認することが出発点になる。

定義と用語の整理

Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（Horner syndrome、ホルネル症候群Horner syndromeホルネル症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（ホルネル症候群）、Bernard-Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））は、片側の眼交感神経路が障害されたときに生じる縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の三徴である。眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）は上眼瞼を挙上するMüller筋Müller's muscleMüller筋（Müller's muscle）Müller's muscle（Müller筋）（平滑筋、交感神経支配）の脱神経denervation脱神経（denervation）denervation（脱神経）によるもので、主要な挙筋である眼瞼挙筋levator palpebrae (superioris) muscle眼瞼挙筋（levator palpebrae (superioris) muscle）levator palpebrae (superioris) muscle（眼瞼挙筋）（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）支配）は保たれるため、動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺の眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）よりも軽度にとどまる。同じ機序で下眼瞼にもわずかな挙上障害が起こり、眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂）が狭くなることで眼球が奥に引っ込んで見える「見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹）」を伴うことがあるが、眼窩そのものの容積が変わる真の陥凹ではない。

所見	Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）	紛らわしい隣接病態
瞳孔	縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、暗所で瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）が増大	動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、明所で瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）が増大）
眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）	軽度（Müller筋Müller's muscleMüller筋（Müller's muscle）Müller's muscle（Müller筋）のみの脱神経denervation脱神経（denervation）denervation（脱神経））	動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺（高度、眼瞼挙筋levator palpebrae (superioris) muscle眼瞼挙筋（levator palpebrae (superioris) muscle）levator palpebrae (superioris) muscle（眼瞼挙筋）も障害）
随伴所見	無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の分布で局在を推定できる	Adie瞳孔Adie's tonic pupilAdie瞳孔（Adie's tonic pupil）Adie's tonic pupil（Adie瞳孔）（対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）消失、近見反応near reflex (near response)近見反応（near reflex (near response)）near reflex (near response)（近見反応）は相対的に保たれる）

💡 生理的な瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）は明暗どちらでも差がほぼ一定に保たれる。差が暗所でだけ開大するかを確認するだけで、交感神経障害を疑うべきかがほぼ判断できる。

病態生理

眼交感神経路は3つのニューロンを乗り継いで眼窩へ到達する。

flowchart TD
    A["視床下部後外側野"] --> B["脳幹・脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral funiculus'>側索</span>を下行"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliospinal center'>毛様脊髄中枢</span><br>C8-T2"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apex of the lung'>肺尖部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>周囲を通過し上行"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior cervical ganglion'>上頸神経節</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal carotid artery, ICA'>内頸動脈</span>周囲交感神経叢<br>頭蓋内へ上行"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilator pupillae'>瞳孔散大筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Müller&#39;s muscle'>Müller筋</span>・顔面汗腺"]

どのニューロンが障害されたかで、代表的な原因と無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の分布が変わる。

障害部位	経路	代表的な病変	無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の分布
中枢性（1次ニューロン）	視床下部→脳幹→毛様脊髄中枢ciliospinal center毛様脊髄中枢（ciliospinal center）ciliospinal center（毛様脊髄中枢）	外側延髄症候群lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome外側延髄症候群（lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome）lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome（外側延髄症候群）（脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞））、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）病変	同側顔面〜体幹まで広範
節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）（2次ニューロン）	毛様脊髄中枢ciliospinal center毛様脊髄中枢（ciliospinal center）ciliospinal center（毛様脊髄中枢）→肺尖部apex of the lung肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部）・鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）周囲→上頸神経節superior cervical ganglion上頸神経節（superior cervical ganglion）superior cervical ganglion（上頸神経節）	肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）、腕神経叢下位型lower brachial plexus type腕神経叢下位型（lower brachial plexus type）lower brachial plexus type（腕神経叢下位型）損傷、甲状腺・頸部手術、小児では神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）	同側顔面に広範
節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）（3次ニューロン）	上頸神経節superior cervical ganglion上頸神経節（superior cervical ganglion）superior cervical ganglion（上頸神経節）→内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）周囲→眼窩	内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）、海綿静脈洞病変cavernous sinus lesion海綿静脈洞病変（cavernous sinus lesion）cavernous sinus lesion（海綿静脈洞病変）、群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）	限局（前額のみ）〜なし

⭐ 顔面の発汗を支配する線維は外頸動脈external carotid artery外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈）に沿って分布し、瞳孔・眼瞼へ向かう内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）沿いの線維とは上頸神経節superior cervical ganglion上頸神経節（superior cervical ganglion）superior cervical ganglion（上頸神経節）ですでに分岐している。節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）病変の多くは内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）周囲だけで生じるため、顔面の発汗は保たれたまま瞳孔・眼瞼の症状だけが出る。この無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の分布の違いが局在診断の実用的な手がかりになる。

💡 交感神経は虹彩実質iris stroma虹彩実質（iris stroma）iris stroma（虹彩実質）のメラニン産生にも関与するため、出生時〜乳児期に発症した先天性Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）では患側の虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）の色が薄くなる先天性虹彩異色症congenital heterochromia iridis先天性虹彩異色症（congenital heterochromia iridis）congenital heterochromia iridis（先天性虹彩異色症）を伴うことがある。成人発症では色調の変化は起こらないため、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）の左右差の有無は発症時期（先天性か後天性か）を推定する手がかりになる。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）：急性発症の頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）頭痛に、顔面の無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）を伴わない節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）が合併したら、内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）を最優先で疑う。解離は脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）に先行しうる神経救急であり、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の所見だけを見て良性と判断せず、頸部〜頭部の血管画像を急ぐ。

⚠️ 小児の新規発症Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）：既往のない乳幼児・小児に新たにHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）が出現したら、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）による節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）圧迫を必ず除外する。虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）異色を伴う場合は周産期の分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）などによる先天性の可能性もあるが、新規発症例ではまず悪性腫瘍の除外を優先する。

⚠️ 肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）（Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍））：肩〜上肢痛、手内在筋intrinsic hand muscles手内在筋（intrinsic hand muscles）intrinsic hand muscles（手内在筋）の筋力低下・感覚障害など腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）下位lower下位（lower）lower（下位）型の症状にHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）を伴えば、肺癌の肺尖部浸潤pulmonary apical invasion肺尖部浸潤（pulmonary apical invasion）pulmonary apical invasion（肺尖部浸潤）を疑う。単なる肩関節glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節）疾患や頸椎症cervical spondylosis頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症）として整形外科的に対応しない。

⚠️ 中枢性病変（脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞）・頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）損傷）：外側延髄症候群lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome外側延髄症候群（lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome）lateral medullary syndrome / Wallenberg syndrome（外側延髄症候群）など後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）や、外傷による頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）損傷は、同側の失調・嚥下障害・交代性alternating/crossed交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性）感覚障害などを伴う中枢性Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）を来す。単独所見に見えても随伴する神経徴候を必ず探す。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>＋軽度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>を確認"] --> B["暗所で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>が増大するか"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apraclonidine'>アプラクロニジン</span>点眼で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>の逆転を確認"]
    C --> D{"陽性か"}
    D -->|"陽性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>を確認"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anhidrosis'>無汗症</span>の分布を評価"]
    D -->|"陰性だが発症早期"| F["偽陰性を考慮し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>を優先・時間を置いて再検"]
    E -->|"顔面広範"| G["中枢性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preganglionic'>節前性</span>を疑う<br>胸部CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spinal cord'>頸髄</span>MRIを検討"]
    E -->|"限局〜なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postganglionic'>節後性</span>を疑う<br>頭頸部血管画像を優先"]
    G --> I["急性・有痛性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ICA dissection'>内頸動脈解離</span>を最優先で除外"]
    H --> I

点眼試験の現在の位置づけは次のとおりである。

点眼試験	目的	現在の位置づけ
アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）	診断の確定（瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）の逆転）	入手しやすく第一選択になりつつあるが、発症直後は除神経過感受性denervation supersensitivity除神経過感受性（denervation supersensitivity）denervation supersensitivity（除神経過感受性）が未成熟で偽陰性になりうる
コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）	診断の確定（正常側でより散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳））	歴史的な基準だが、管理薬物としての入手・保管の制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）から実施できる施設が減っている
ヒドロキシアンフェタミンhydroxyamphetamineヒドロキシアンフェタミン（hydroxyamphetamine）hydroxyamphetamine（ヒドロキシアンフェタミン）	節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）／節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）の鑑別（節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）なら散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）が乏しい）	節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）病変の局在に有用だが、実施できる施設は限られ、発症早期は判定が難しい

対応の考え方

Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）そのものに対する特異的治療はなく、局在診断で絞り込んだ原因病態への介入がすべてである。内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）が疑われる急性期は、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の所見だけで経過観察とせず、直ちに血管画像評価と脳卒中に準じた対応へつなげる。肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）など腫瘍性病変が原因なら、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）自体は腫瘍への治療（手術・化学療法・放射線療法）に伴って改善しうるが、圧迫が長期化した節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）病変では眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）などの外見上の変化が残ることもある。美容目的の眼瞼手術eyelid surgery眼瞼手術（eyelid surgery）eyelid surgery（眼瞼手術）などの対症的介入は、原因検索と原疾患の治療を終えたうえで検討する。

まとめ

Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）は縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・軽度眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の三徴で、暗所で悪化する瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）が交感神経障害を示す手がかりになる。
眼交感神経路を中枢性（1次）・節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）（2次）・節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）（3次）ニューロンの3段階に分け、無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）の分布（広範か限局か）で局在を絞る。
急性発症＋同側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）痛・頭痛の節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）は、内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）として最優先で除外する。
小児の新規発症Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）は神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）を、成人の節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）は肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）（Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍））を必ず検索する。
先天性Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）では虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）異色を伴いうるが、成人発症では虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）の色調は変化しない。
診断の確定にはアプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）点眼（現在の第一選択）またはコカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）点眼を、節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）/節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）の鑑別にはヒドロキシアンフェタミンhydroxyamphetamineヒドロキシアンフェタミン（hydroxyamphetamine）hydroxyamphetamine（ヒドロキシアンフェタミン）点眼を用いるが、発症早期はいずれも偽陰性になりうる。
治療の中心はHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）そのものではなく、局在から絞り込んだ原因病態への介入である。