ハーレクイン症候群

🧠 全体像：ハーレクイン症候群 harlequin syndrome ハーレクイン症候群（harlequin syndrome） harlequin syndrome（ハーレクイン症候群） は、片側顔面の交感神経遠心路 sympathetic efferent pathway 交感神経遠心路（sympathetic efferent pathway） sympathetic efferent pathway（交感神経遠心路） （血管運動vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）・発汗線維sudomotor fibers発汗線維（sudomotor fibers）sudomotor fibers（発汗線維））が障害され、患側は蒼白・無汗、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） は代償性に紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・発汗過多hyperhidrosis発汗過多（hyperhidrosis）hyperhidrosis（発汗過多）という、正中で境界明瞭な左右差が突然出現する病態である。責任病巣responsible lesion 責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣） は主にT2〜T3の節前線維 preganglionic fiber 節前線維（preganglionic fiber） preganglionic fiber（節前線維） 〜頸部交感神経幹 cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk） cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） 〜上頸神経節 superior cervical ganglion 上頸神経節（superior cervical ganglion） superior cervical ganglion（上頸神経節） の経路で、特発性が半数以上を占める一方、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・頸胸部手術 thoracic surgery 胸部手術（thoracic surgery） thoracic surgery（胸部手術） などの区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）・頸部/胸部手術thoracic surgery胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術）・Pancoast腫瘍Pancoast tumor Pancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍） や頸部交感神経幹 cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk） cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） 腫瘍でも生じる。⚠️ 核心はHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） との異同——縮瞳 miosis縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） を来すHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） はT1由来の線維が担うため、T2〜T3に限局した典型的なハーレクイン症候群 harlequin syndrome ハーレクイン症候群（harlequin syndrome） harlequin syndrome（ハーレクイン症候群） ではこれらを伴わないが、隣接するレベルを共有するため両者が重なる例も相応の頻度で報告されている。診断は主に臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） によるが、特発性と決めつける前に器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因（腫瘍など）を画像で除外することが実務上の要点になる。

定義と機序

顔面の血管運動 vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)） vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）・発汗性を支配する交感神経は、視床下部に始まる一次ニューロン first-order neuron 一次ニューロン（first-order neuron） first-order neuron（一次ニューロン） がC8〜T2で二次ニューロン second-order neuron 二次ニューロン（second-order neuron） second-order neuron（二次ニューロン） とシナプスし、二次ニューロンsecond-order neuron 二次ニューロン（second-order neuron）second-order neuron（二次ニューロン） がT1〜T3で脊髄を出て頸部交感神経幹 cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk） cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） を上行し、上頸神経節superior cervical ganglion 上頸神経節（superior cervical ganglion）superior cervical ganglion（上頸神経節） でシナプスして顔面へ至る¹。この経路のどこかが片側性に障害されると、患側の血管拡張・発汗が失われ蒼白・無汗となる一方、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） では代償性に紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・発汗過多hyperhidrosis発汗過多（hyperhidrosis）hyperhidrosis（発汗過多）が生じる¹。最も高頻度に侵されるのはT2〜T3のレベルである¹。

flowchart TD
    A["視床下部由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-order neuron'>一次ニューロン</span>"] --> B["C8〜T2でシナプス"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='second-order neuron'>二次ニューロン</span>がT1〜T3で脊髄を出る"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical sympathetic trunk'>頸部交感神経幹</span>を上行"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior cervical ganglion'>上頸神経節</span>でシナプス"]
    E --> F["顔面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor activity (vasomotion)'>血管運動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudomotor fibers'>発汗線維</span>"]
    C -->|"T2〜T3が片側性に障害される"| G["患側：蒼白・無汗<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='unaffected side (contralateral)'>健側</span>：代償性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperhidrosis'>発汗過多</span>"]
    C -->|"T1線維（瞳孔・眼瞼への経路）が同時に障害される"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>が重なる"]

原因

⚠️ Horner症候群との異同

⚠️ 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） を来すHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） の所見は、主にT1由来の節前線維 preganglionic fiber 節前線維（preganglionic fiber） preganglionic fiber（節前線維） （瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）・Müller筋Müller muscle Müller筋（Müller muscle）Müller muscle（Müller筋） へ向かう経路）の障害で生じる。 これに対し、典型的なハーレクイン症候群 harlequin syndrome ハーレクイン症候群（harlequin syndrome） harlequin syndrome（ハーレクイン症候群） はT2〜T3に限局した顔面の血管運動 vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)） vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）・発汗線維sudomotor fibers 発汗線維（sudomotor fibers）sudomotor fibers（発汗線維） の障害であるため、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） を伴わないことが多い。しかし両者は隣接する脊髄レベル（C8〜T3）と同じ頸部交感神経幹 cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk） cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） を共有するため、単一の病変が両方を巻き込むことがある。

⭐ 実際に、瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を伴うハーレクイン症候群 harlequin syndrome ハーレクイン症候群（harlequin syndrome） harlequin syndrome（ハーレクイン症候群） の報告は稀ではない。 39例の検討では、ハーレクイン症候群harlequin syndrome ハーレクイン症候群（harlequin syndrome）harlequin syndrome（ハーレクイン症候群） 患者の64%に同側性 ipsilateral 同側性（ipsilateral） ipsilateral（同側性） の瞳孔異常 pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality） pupillary abnormality（瞳孔異常） がみられ、その多くはHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） によるものであった。13%には無反射 areflexia 無反射（areflexia） areflexia（無反射） 性の緊張性瞳孔 tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil） tonic pupil（緊張性瞳孔） がみられ、緊張性瞳孔tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil）tonic pupil（緊張性瞳孔） とHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） が重複する例も4%報告されている²。

💡 「ハーレクイン徴候harlequin sign ハーレクイン徴候（harlequin sign）harlequin sign（ハーレクイン徴候） があるのにHorner徴候がない」ことを、Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） を除外する根拠にしない。 責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） がT1まで及んでいなければ瞳孔・眼瞼所見は出ないというだけで、より頭側・尾側に病変が広がれば重なりうる。両者を別個の疾患として覚えるより、同じ頸部交感神経路のどのレベルが侵されたかという1本の軸で理解する。

診断

⭐ 診断は主に臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （境界明瞭な片側性の紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・発汗パターンsweating pattern発汗パターン（sweating pattern）sweating pattern（発汗パターン））による。 温熱発汗試験thermoregulatory sweat test 温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験） （TST）や定量的軸索反射性発汗試験 quantitative sudomotor axon reflex test 定量的軸索反射性発汗試験（quantitative sudomotor axon reflex test） quantitative sudomotor axon reflex test（定量的軸索反射性発汗試験） （QSARTQSART, quantitative sudomotor axon reflex test）は、発汗障害sweating disorder 発汗障害（sweating disorder）sweating disorder（発汗障害） の分布を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に裏づける補助になる¹。

⚠️ 特発性と分類する前に、画像で器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因を除外する。 胸部X線・頭部〜頸胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） MRI（胸部交感神経幹 sympathetic trunk 交感神経幹（sympathetic trunk） sympathetic trunk（交感神経幹） を含む範囲）・甲状腺超音波thyroid ultrasonography 甲状腺超音波（thyroid ultrasonography）thyroid ultrasonography（甲状腺超音波） などで、Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）・頸部交感神経幹cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk）cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） の腫瘍・頸動脈解離carotid artery dissection 頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離） といった構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） を検索する¹²。突然の発症、疼痛の合併、進行性の経過、瞳孔・眼瞼所見の併存があれば、特発性より器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を積極的に疑う。

flowchart TD
    A["正中で境界明瞭な片側性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperhidrosis'>発汗過多</span><br>（対側は蒼白・無汗）"] --> B["病歴：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>・頸部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracic surgery'>胸部手術</span>の既往"]
    B --> C{"既往あり"}
    C -->|"はい"| D["医原性として説明可能か評価"]
    C -->|"いいえ"| E["胸部X線・頭頸部〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracic vertebrae'>胸椎</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid ultrasonography'>甲状腺超音波</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic lesion'>器質的病変</span>があるか"}
    F -->|"あり"| G["原疾患（腫瘍・血管解離等）に応じて対応"]
    F -->|"なし"| H["特発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harlequin syndrome'>ハーレクイン症候群</span>と診断"]
    A --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>の有無を確認"]
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>の重なりを評価"]

治療と経過

⭐ 全体として良性の経過をたどり、特発性例の多くは自然に軽快する。 治療の中心は安心づけと患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） であり、外見上の左右差に驚く患者へ良性疾患であることを説明する¹。症状が持続し患者の苦痛が強い場合には、交感神経ブロックsympathetic block交感神経ブロック（sympathetic block）sympathetic block（交感神経ブロック）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射（健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） の代償性発汗 compensatory sweating代償性発汗（compensatory sweating） compensatory sweating（代償性発汗）・紅潮flushing 紅潮（flushing）flushing（紅潮） を抑える目的で用いられる）・交感神経切除術sympathectomy 交感神経切除術（sympathectomy）sympathectomy（交感神経切除術） が報告されているが、いずれも根拠は限られる¹。器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） の原因が判明した場合は原疾患への対応が優先される。

まとめ

• ハーレクイン症候群harlequin syndrome ハーレクイン症候群（harlequin syndrome）harlequin syndrome（ハーレクイン症候群） は片側顔面の交感神経遠心路 sympathetic efferent pathway 交感神経遠心路（sympathetic efferent pathway） sympathetic efferent pathway（交感神経遠心路） （主にT2〜T3の節前線維 preganglionic fiber 節前線維（preganglionic fiber） preganglionic fiber（節前線維） 〜頸部交感神経幹 cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk） cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） 〜上頸神経節 superior cervical ganglion上頸神経節（superior cervical ganglion） superior cervical ganglion（上頸神経節））の障害で、患側の蒼白・無汗と健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） の代償性紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・発汗過多hyperhidrosis 発汗過多（hyperhidrosis）hyperhidrosis（発汗過多） を来す。
• 原因は特発性が過半数を占め、残りは傍脊椎ブロック・硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） などの区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） や頸部/胸部手術thoracic surgery 胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術） による医原性と、Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）・頸部交感神経幹cervical sympathetic trunk 頸部交感神経幹（cervical sympathetic trunk）cervical sympathetic trunk（頸部交感神経幹） 腫瘍などの器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） に分かれる。
• ⚠️ Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） （T1由来の縮瞳 miosis縮瞳（miosis） miosis（縮瞳）・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂））とは責任レベルが異なるため典型例では合併しないが、隣接レベルを共有するため重なる例も相応の頻度で報告されている（瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） 64%、うち緊張性瞳孔 tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil） tonic pupil（緊張性瞳孔） との重複4%）。
• 診断は主に臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） で、TST・QSARTが補助になる。特発性と分類する前に画像で器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因を除外する。
• 全体として良性で自然軽快することが多く、治療は安心づけが中心。持続例には交感神経ブロック sympathetic block交感神経ブロック（sympathetic block） sympathetic block（交感神経ブロック）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）・交感神経切除術sympathectomy 交感神経切除術（sympathectomy）sympathectomy（交感神経切除術） が報告されている。