温熱発汗試験

🧠 全体像：TSTが答える問いはただ一つ——視床下部から汗腺までの発汗経路のどこが壊れているかである。QSARTQSART（quantitative sudomotor axon reflex test）が節後線維 postganglionic fiber 節後線維（postganglionic fiber） postganglionic fiber（節後線維） だけを選択的に見るのに対し、TSTは中枢・節前・節後を含む経路全体を通した発汗分布を見る。この違いこそがTSTとQSARTを組み合わせる理由であり、単独のTST所見よりも「TSTとQSARTの組み合わせ」が局在診断の価値を持つ（QSARTも参照）。

何を測っているか

加温室で外部から熱を加え、中核体温core body temperature 中核体温（core body temperature）core body temperature（中核体温） を約1℃（またはそれ以上）上げて全身性の発汗を誘発する¹。この経路は視床下部から脊髄・交感神経節前線維preganglionic sympathetic fiber交感神経節前線維（preganglionic sympathetic fiber）preganglionic sympathetic fiber（交感神経節前線維）・節後線維postganglionic fiber 節後線維（postganglionic fiber）postganglionic fiber（節後線維） を経て汗腺に至る全体である（発汗の神経支配全般は生理学 8.10：温度受容器 thermoreceptor温度受容器（thermoreceptor） thermoreceptor（温度受容器）・体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）・皮膚循環の調節を参照）。体表にアリザリンレッド Alizarin redアリザリンレッド（Alizarin red） Alizarin red（アリザリンレッド）・ヨウ素デンプンiodine-starchヨウ素デンプン（iodine-starch）iodine-starch（ヨウ素デンプン）・α-ナフトールalpha-naphthol α-ナフトール（alpha-naphthol）alpha-naphthol（α-ナフトール） などのインジケーター粉末を散布しておくと、発汗した部位だけ色調が変化する（アリザリンレッドAlizarin red アリザリンレッド（Alizarin red）Alizarin red（アリザリンレッド） なら黄色から紫〜赤へ）。発汗中の全身を撮影し、色調変化のない範囲＝無汗の範囲を求める。

flowchart TD
    A["加温室で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>中核体温</span>を人為的に上昇"] --> B["視床下部から汗腺までの経路全体が駆動"]
    B --> C["体表のインジケーター粉末が発汗部位だけ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discoloration'>変色</span>"]
    C --> D["全身を撮影し無汗部位の分布を記録"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anhidrotic area'>無汗面積</span>の割合をTSTパーセントとして算出"]

QSARTが刺激部位に隣接する狭い範囲の発汗量を定量するのに対し、TSTは全身の分布を面として捉える点が対照的である。定量の単位は個々の部位の発汗量ではなく、無汗面積anhidrotic area 無汗面積（anhidrotic area）anhidrotic area（無汗面積） の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） に対する割合（TSTパーセント）であり、値が大きいほど広い範囲で発汗が障害されていることを示す²。

基準値と正常反応

正常な発汗反応では体表のほぼ全域が変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） し、無汗面積anhidrotic area 無汗面積（anhidrotic area）anhidrotic area（無汗面積） はごくわずかにとどまる。検査は温度・湿度・気流を制御した専用の部屋で行われ³、施行できる施設は自律神経専門の検査室に限られる¹。カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） は施設・プロトコルで異なるため一律の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を覚えるより依頼先の判定基準に従う。目安として、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） とパーキンソン病を比較した検討ではTSTパーセントが多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） 群で67.4±12.42%、パーキンソン病群で1.7±2.96%とほとんど重複せず、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） 群の78%がTST%>30%、パーキンソン病群全例がTST%<10%であった²——TSTパーセントは高いほど広範な発汗障害 sweating disorder 発汗障害（sweating disorder） sweating disorder（発汗障害） を示すという向きだけは施設をまたいで共通する。

所見の読み方

TSTは「異常があるかどうか」だけでなく分布パターンが病変部位を絞り込む。

⭐ TSTとQSARTを組み合わせると、節前病変preganglionic lesion 節前病変（preganglionic lesion）preganglionic lesion（節前病変） と節後病変 postganglionic lesion 節後病変（postganglionic lesion） postganglionic lesion（節後病変） を鑑別できる。 TSTは中枢から汗腺までの経路全体を、QSARTは節後線維 postganglionic fiber 節後線維（postganglionic fiber） postganglionic fiber（節後線維） だけを見るという違いを使う¹。

⚠️ 多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） は節前病変 preganglionic lesion節前病変（preganglionic lesion） preganglionic lesion（節前病変）、パーキンソン病の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は節後病変 postganglionic lesion 節後病変（postganglionic lesion） postganglionic lesion（節後病変） という古典的な対比があるが、例外がある。 多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） でもQSARTが正常にとどまるとは限らず、最大30%程度は異常値を示しうる¹。QSARTが正常だからといって多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） を除外できない。 TST単独・QSART単独の結果だけで両者を機械的に切り分けない。

⚠️ 測定上の注意

• 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） などの休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） が必須。 三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・抗ヒスタミン薬・トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） など発汗を抑制する薬剤を服用したまま検査すると、発汗経路自体は正常でも偽陽性の無汗と判定されうる。
• 加温そのものが患者の負担になる。 心疾患・高齢・熱中症heat stroke 熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症） リスクのある患者では、中核体温core body temperature 中核体温（core body temperature）core body temperature（中核体温） を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に上げる負荷そのものが危険になりうるため、適応を慎重に判断する。
• 判定に主観が入る。色調変化の境界を人が目視で判定するため、施設・評価者間でばらつきが生じうる。
• 皮膚疾患・熱傷瘢痕burn scar熱傷瘢痕（burn scar）burn scar（熱傷瘢痕）・強皮症などで皮膚そのものに器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 変化があると、その部位は発汗の有無に関わらず偽陽性の無汗として現れる。
• 施行できる施設が自律神経専門の検査室に限られ、どこでも受けられる検査ではない¹。

経時変化とモニタリング

単回の分布パターンより、進行性の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） でどこまで無汗の範囲が広がったかという経過が治療反応の評価に使える。小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy 小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー） の診断では、TSTは中核的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に組み込まれておらず、皮膚生検やQSARTを補う付加的な検査という位置づけにとどまる⁴。次に進む検査は、QSARTによる節後線維 postganglionic fiber 節後線維（postganglionic fiber） postganglionic fiber（節後線維） の定量、皮膚生検による表皮内神経線維密度 intraepidermal nerve fiber density 表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density） intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度） の評価、心拍変動heart rate variability心拍変動（heart rate variability）heart rate variability（心拍変動）・バルサルバ手技Valsalva maneuverバルサルバ手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（バルサルバ手技）・ヘッドアップ傾斜試験head-up tilt test ヘッドアップ傾斜試験（head-up tilt test）head-up tilt test（ヘッドアップ傾斜試験） などの心血管自律神経反射検査 cardiovascular autonomic reflex test 心血管自律神経反射検査（cardiovascular autonomic reflex test） cardiovascular autonomic reflex test（心血管自律神経反射検査） （病態生理 P-1-25：糖尿病性自律神経障害 diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy） diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） の検査；Ewingテスト Ewing testEwingテスト（Ewing test） Ewing test（Ewingテスト）で扱うEwingテスト Ewing test Ewingテスト（Ewing test） Ewing test（Ewingテスト） など）である。

まとめ

• TSTは加温室で中核体温 core body temperature 中核体温（core body temperature） core body temperature（中核体温） を人為的に上げ、体表のインジケーター粉末の変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） で発汗分布を可視化し、無汗面積anhidrotic area 無汗面積（anhidrotic area）anhidrotic area（無汗面積） の割合（TSTパーセント）で重症度を表す。
• QSARTが節後線維 postganglionic fiber 節後線維（postganglionic fiber） postganglionic fiber（節後線維） だけを見るのに対し、TSTは中枢から汗腺までの経路全体を見る。組み合わせるとTST異常＋QSART正常で節前病変 preganglionic lesion節前病変（preganglionic lesion） preganglionic lesion（節前病変）、両方異常で節後病変 postganglionic lesion節後病変（postganglionic lesion） postganglionic lesion（節後病変）、TST正常＋QSART異常で限局した節後障害・偽陽性を疑うという局在診断ができる。
• 分布パターン（遠位優位・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）・片側性・全身性・斑状・限局性代償性）が病変部位の手掛かりになる。
• 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） などの休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）、加温の負担、判定の主観性、皮膚の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 変化による偽陽性、施行施設の限られていることに注意する。
• 進行性の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では経過を追い、QSART・皮膚生検・心血管自律神経反射検査cardiovascular autonomic reflex test 心血管自律神経反射検査（cardiovascular autonomic reflex test）cardiovascular autonomic reflex test（心血管自律神経反射検査） と組み合わせて評価する。