糖尿病性自律神経障害の検査；Ewingテスト

🧠 全体像： 糖尿病性自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） のうち、心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） は心拍数・血圧の反射応答を用いて客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に評価できる。EwingテストEwing test Ewingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト） は、副交感神経系parasympathetic nervous system 副交感神経系（parasympathetic nervous system）parasympathetic nervous system（副交感神経系） 3項目と交感神経系 sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system） sympathetic nervous system（交感神経系） 2項目を組み合わせた古典的な5検査である。

自律神経障害の評価

• 消化管・泌尿生殖器の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は機器検査を行う機会が比較的少なく、主に質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） と症状から評価する。
• 心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） には、複数の専用検査がある。

⚠️ 心血管自律神経障害の臨床的意義

心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） （CAN）を検査で拾う意味は、単なる神経学的所見 neurological findings 神経学的所見（neurological findings） neurological findings（神経学的所見） の確認にとどまらない。CANは心血管死亡 cardiovascular death心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡）・不整脈・無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）・主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） の独立した危険因子である。2型糖尿病8,000例超を対象としたACCORD試験では、従来の心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） と多数の併存因子・服薬内容で調整してもなお、CANのある群の全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）・心血管死亡cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） は最大2.14に達した¹。心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） のある患者では無痛性心筋虚血 silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia） silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） がおよそ2倍に上がり（1,468例を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） のプール有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） リスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 1.96、95%信頼区間1.53–2.51）、進行例は5年死亡率25〜50%と関連する重い予後因子でもある²（機序・消化管/泌尿生殖器症状を含む全体像は糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）を参照）。

💡 CANと無自覚性低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） の関係は、版によって書き方が変わった。 2017年の見解表明は無自覚性低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） を自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の臨床像の1つに数え、低血糖無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚） のある患者ではCANの症状・徴候の評価を考慮するとしていた（推奨グレードC）¹。一方、現行の診療基準2026年版は「低血糖への拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） 反応の障害は無自覚性低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） をもたらしうるが、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） と直接には結びついていない」と明記している³。2型糖尿病ではACCORD試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） で、CANが重症低血糖の初回・再発の独立した関連因子として報告されているが、その経路は十分に分かっていない²。⚠️ 「CANが交感神経の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状を鈍らせるから無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚） になる」と単純な因果で覚えない。

心血管反射検査

心血管反射検査cardiovascular reflex test 心血管反射検査（cardiovascular reflex test）cardiovascular reflex test（心血管反射検査） は非侵襲的で、比較的容易に実施できる。

心血管反射検査の5項目評価

EwingテストEwing test Ewingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト） は5種類の心血管反射検査 cardiovascular reflex test 心血管反射検査（cardiovascular reflex test） cardiovascular reflex test（心血管反射検査） を標準化して組み合わせる。この採点法では、各検査を正常0点、境界域1点、異常2点として評価する。

採点基準

深呼吸・Valsalva・30:15比・握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） 試験の「正常」列の値と、起立時収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 低下の異常閾値（30 mmHg以上）は、Ewingが提唱した古典的カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） である⁴。起立時血圧の「正常（10 mmHg以下）」と、各検査の境界域・異常の区間は、授業で用いる伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な3区分表による。

判定

⭐ 点数を出したあと、何をもって「異常あり」とするかまで決めておく。 判定の流儀は3つあり、何を数えるかが違う。

💡 Toronto 合意の病期は、交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） の血圧検査ではなく心拍数検査の異常の数で決まり、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は「重症度を上げる所見」として別に扱う。心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） は早期には無症状で、深呼吸時の心拍変動 heart rate variability 心拍変動（heart rate variability） heart rate variability（心拍変動） 低下だけで見つかることがあり、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は進行してから現れる³。心拍数系の検査が早期の検出を、血圧系の検査が進行の判定を担うという役割分担として理解するとよい。

⚠️ これらは古典的な参照値であり、年齢、測定条件、施設の標準法によって判定基準が異なりうる。とくに心拍数を指標とする検査（深呼吸・Valsalva・30:15比）の正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） は加齢とともに低下するため、年齢調整した基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を用いたときに診断精度が最も高くなる。実際の診断では使用するプロトコルの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） に従い、可能なら各施設が自施設の正常値を持つことが望ましい⁴。

⚠️ 判定前に、結果を偽陽性・偽陰性にしうる要因を確認する。 米国糖尿病学会は「CANの症状・徴候があるときは、CANに似た所見を来す他疾患や薬剤の影響・相互作用を除外する検査を行うべき」と推奨している（推奨グレードE）¹。

• 安静時頻脈resting tachycardia安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈）の鑑別：貧血、甲状腺機能低下症、発熱、心房細動・粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） などの心疾患、脱水、副腎不全、交感神経刺激薬sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬） （喘息治療薬、エフェドリンephedrineエフェドリン（ephedrine）ephedrine（エフェドリン）/プソイドエフェドリン ephedrine エフェドリン（ephedrine） ephedrine（エフェドリン） 含有の市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 感冒薬）、喫煙・アルコール・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、覚醒剤stimulant (Japanese Stimulants Control Act class) 覚醒剤（stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)）stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)（覚醒剤） などの乱用薬物¹。
• 起立時血圧低下の鑑別：副腎不全、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、出血・急性貧血、脱水、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、不整脈、心不全、心筋炎、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、弁膜症、アルコール、および薬剤——抗アドレナリン薬・抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬）・抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・利尿薬・ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬/ARBARB（angiotensin II receptor blocker）・麻薬・抗精神病薬・鎮静薬¹。

💡 EwingテストEwing test Ewingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト） の血圧低下の閾値と、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の定義は別物である。 EwingテストEwing test Ewingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト） の異常閾値は収縮期30 mmHg以上の低下で、特異度を重視した値である。一方、米国自律神経学会・米国神経学会が支持する起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の合意定義は起立後3分以内に収縮期20 mmHg以上または拡張期10 mmHg以上の低下で、CANの研究にもこの閾値を用いるものがある⁴。米国糖尿病学会も、進行したCANの起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を「心拍数の適切な増加を伴わない収縮期20 mmHg超または拡張期10 mmHg超の低下」と記述している³。

💡 心拍数を指標とする副交感神経系 parasympathetic nervous system 副交感神経系（parasympathetic nervous system） parasympathetic nervous system（副交感神経系） の3検査（深呼吸・Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）・起立）も、心拍数に影響する薬剤の使用下では判定が難しくなる。これらを除外してから神経障害由来と判定する。

実施方法

1. 調節呼吸時のHR変動（副交感神経）：最低HRと最高HRの差を求める。
2. Valsalva手技Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技） （副交感神経）：40 mmHgを15秒間維持し、手技後の最長RR間隔 RR interval RR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔） を手技中の最短RR間隔 RR interval RR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔） で除してValsalva比を求める。
3. 起立試験standing (orthostatic) test 起立試験（standing (orthostatic) test）standing (orthostatic) test（起立試験） （副交感神経）：素早く起立して1分間記録する。最大頻脈はおよそ第15心拍、最大徐脈はおよそ第30心拍に現れ、その比を評価する。
4. 起立時血圧（交感神経）：仰臥位でBPを測定した後に起立し、1分後と5分後に再測定する。仰臥位からの収縮期BPの最大低下を求める。
5. 握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） 試験（交感神経）：記載された手順では、利き腕の最大握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） を5分間維持し、反対側の腕でBPを測定して拡張期BPの上昇を求める。

⚠️ 持続握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） 試験は、握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） 計で最大随意収縮 voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction） voluntary contraction（随意収縮） を測ってからその30%の力を最大5分間維持し、毎分血圧を測るのが標準的な手順である⁴。最大握力 grip strength 握力（grip strength） grip strength（握力） そのものを5分間維持する記載はそのまま臨床手順として用いない。

まとめ