病態生理学 · P-1-24

体性神経障害の診断のための診察法

Examination for somatic nerve neuropathy

前提：病態: 糖尿病の細小血管合併症
疾患: 小径線維ニューロパチー舌痛症糖尿病性ニューロパチー
検査値: 角膜共焦点顕微鏡

🧠 全体像： 遠位対称性多発神経障害distal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発神経障害）（DSPN）のスクリーニングは、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）と足の診察を組み合わせ、温度覚・痛覚・触覚・振動覚・反射を系統的に評価する。必要に応じて電気生理学的検査 electrophysiological study 電気生理学的検査（electrophysiological study） electrophysiological study（電気生理学的検査）や組織学的検査を追加する。

スクリーニングの開始時期

診断の進め方は1型糖尿病と2型糖尿病で多少異なる。

糖尿病の型	DSPNスクリーニング
1型糖尿病	診断5年後から開始し、その後は少なくとも年1回行う
2型糖尿病	診断時から開始し、その後は少なくとも年1回行う

いずれの型でも、開始時期が異なるだけで以後の頻度（少なくとも年1回）は共通する¹。この開始時期と頻度は、米国糖尿病学会の診療基準2026年版（推奨12.17）でも変わっていない²。

スクリーニングの構成

体性神経somatic nerve 体性神経（somatic nerve）somatic nerve（体性神経）を障害するDSPNのスクリーニングは、次の2要素からなる。

質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）・問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）：病歴と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚）症状を確認する。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：足の外観、感覚、反射を評価する。

身体診察

評価項目	方法	評価する内容
視診inspection視診（inspection）inspection（視診）	足の変形、創傷、その他の異常を確認する	潰瘍や圧迫点につながる構造的異常 structural aberration構造的異常（structural aberration） structural aberration（構造的異常）
温度覚	閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）させ、冷たく感じる金属製プローブと、冷たさの弱いプラスチック plastic プラスチック（plastic） plastic（プラスチック）製プローブで足に触れ、違いを答えてもらう	温度識別能
痛覚	鈍端と鋭端をもつ針で刺激し、違いを答えてもらう	鋭鈍覚
触覚（防御知覚protective sensation防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚））	10gモノフィラメント10-g monofilament 10gモノフィラメント（10-g monofilament）10-g monofilament（10gモノフィラメント）（Semmes-Weinstein）を、たわむ強さで垂直に押し当てて感じるかを答えてもらう。年1回実施する¹	防御知覚protective sensation 防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）（潰瘍・切断のリスクを持つ足の識別）
振動覚	128Hz音叉 tuning fork音叉（tuning fork） tuning fork（音叉）を母趾 hallux 母趾（hallux） hallux（母趾）の骨隆起部 pars tuberalis 隆起部（pars tuberalis） pars tuberalis（隆起部）に当て、振動が消失した時点を答えてもらう¹	振動覚の低下
反射	腱反射を診察する	末梢神経機能

⚠️ モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）は「どこを触るか」が目的によって違う。米国糖尿病学会は、年1回のDSPNスクリーニングと、その晩期合併症 late complication 晩期合併症（late complication） late complication（晩期合併症）である「ハイリスク足」の判定を明確に別物として扱っている¹。

目的	触れる部位
年1回のDSPNスクリーニング（軽い触覚の評価）	両側の母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾）背側（Perkinsらが検証した簡便法）
ハイリスク足（潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）リスク）の判定	各足4か所——第1・3・5中足骨頭 metatarsal head 中足骨頭（metatarsal head） metatarsal head（中足骨頭）と母趾 hallux 母趾（hallux） hallux（母趾）遠位の足底面

💡 足の総合評価では、モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）に別の検査を1つ重ねる。米国糖尿病学会の診療基準2026年版は、年1回の足の総合評価の神経学的評価 neurological assessment 神経学的評価（neurological assessment） neurological assessment（神経学的評価）を「10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）検査またはIpswich触覚テスト（検者が指で触れて防御知覚 protective sensation 防御知覚（protective sensation） protective sensation（防御知覚）を評価する簡便法。英国などではモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）より好まれる）に、痛覚・温度覚・振動覚のうち少なくとも1つを加える」としている。モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）の脱失 loss (of neurological function) 脱失（loss (of neurological function)） loss (of neurological function)（脱失）に加えてもう1つの検査が異常なら、防御知覚protective sensation 防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）の脱失 loss (of neurological function) 脱失（loss (of neurological function)） loss (of neurological function)（脱失）が確定する。⚠️ モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）単独では進行したDSPNは拾えても、進行予防の恩恵が最も大きい早期例を確実には拾えないため、DSPN診断の唯一の方法にしない²。

💡 自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状が乏しくても防御感覚が低下していることがあるため、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）だけでなく足を直接診察することが重要である。

⚠️ 感覚が失われているからこそ危険である。 防御知覚protective sensation 防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）の脱失 loss (of neurological function) 脱失（loss (of neurological function)） loss (of neurological function)（脱失）は、傷や圧迫による組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）を知らせる痛みという警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）が働かなくなっていることを意味し、それ自体が糖尿病足潰瘍 diabetic foot ulcer 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer） diabetic foot ulcer（糖尿病足潰瘍）の危険因子である。神経障害のある患者は痛みを感じないまま潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）した病変の上を歩き続けてしまうため、病変が慢性化し感染を合併しやすい¹。10gモノフィラメント10-g monofilament 10gモノフィラメント（10-g monofilament）10-g monofilament（10gモノフィラメント）や128Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉）で感覚脱失 sensory loss 感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失）が確認された患者は、足潰瘍foot ulcer足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍）・下肢切断lower limb amputation 下肢切断（lower limb amputation）lower limb amputation（下肢切断）のハイリスク群として、毎日の自己足検査と異常時の速やかな受診、足に合った履物の使用を教育し、胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）・陥入爪ingrown nail陥入爪（ingrown nail）ingrown nail（陥入爪）・足部真菌感染など前潰瘍性病変 ulcerative lesion 潰瘍性病変（ulcerative lesion） ulcerative lesion（潰瘍性病変）への専門的治療の対象にする¹³。⭐ 再スクリーニングの間隔もリスク層で変え、IWGDFリスク1で6〜12か月ごと、リスク2で3〜6か月ごと、リスク3で1〜3か月ごととする³。

機器・組織学的検査

神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）（ENG）：末梢神経の伝導速度 conduction velocity 伝導速度（conduction velocity） conduction velocity（伝導速度）を測定する。
組織学的検査：針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検）などで採取した検体を評価する。侵襲的検査であり、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的）なDSPNスクリーニングではなく、必要性を吟味して用いる。

⚠️ 典型例の診断に電気生理検査 electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study） electrophysiologic study（電気生理検査）は要らない。 米国糖尿病学会の診療基準2026年版は、電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）・脊椎MRIMRI（magnetic resonance imaging）・神経内科紹介は、「急性・亜急性の発症、長さ依存性length-dependent 長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性）でない分布、非対称、運動優位といった非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な特徴があるときや、診断が不確かなとき」を除けばほとんど必要ないとし、神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）・神経生検nerve biopsy神経生検（nerve biopsy）nerve biopsy（神経生検）・表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density 表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度）の生検も末梢感覚神経障害 sensory neuropathy 感覚神経障害（sensory neuropathy） sensory neuropathy（感覚神経障害）の診断にルーチンには適応されないとしている²。非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な特徴は、前節の除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）（ほかの原因の神経障害）を疑う合図でもある。

💡 確かさの段階を定義したのが Toronto 合意（2010年）である。 神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）は、DSPNの「確定」を定義する要素として位置づけられている⁴。

段階	定義
可能性あり	症状（感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）・足・下腿優位の陽性感覚症状 positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom） positive sensory symptom（感覚症状））または徴候（遠位感覚の左右対称な低下、アキレス腱反射Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex）Achilles reflex（アキレス腱反射）の明らかな低下・消失）がある
ほぼ確実	神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）の症状、遠位の感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、アキレス腱反射Achilles reflex アキレス腱反射（Achilles reflex）Achilles reflex（アキレス腱反射）の明らかな低下・消失のうち2つ以上
確定	神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）の異常に、症状または徴候を伴う（神経伝導nerve conduction 神経伝導（nerve conduction）nerve conduction（神経伝導）が正常なら、検証された小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維）神経障害の指標を用いてよい）
潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）	症状・徴候は無いが、神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）または小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維）の指標が異常

臨床では「可能性あり」〜「確定」、研究では「確定」または「潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）」の定義を用いるよう勧められている⁴。

まとめ

項目	押さえる点
開始時期と頻度	2型は診断時から、1型は診断5年後から、以後は少なくとも年1回
構成	問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）＋足の診察（視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・温度覚・痛覚・触覚・振動覚・反射）
小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維）／大径線維large fiber大径線維（large fiber）large fiber（大径線維）	温度覚または痛覚で小径線維 small fiber小径線維（small fiber） small fiber（小径線維）、128Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉）の振動覚で大径線維 large fiber 大径線維（large fiber） large fiber（大径線維）を評価する
モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）	年1回。年1回のDSPNスクリーニングは両側母趾 hallux 母趾（hallux） hallux（母趾）背側、ハイリスク足の判定は各足4か所。単独で診断を下さず、ほかの検査を少なくとも1つ重ねる
防御知覚protective sensation 防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）の脱失 loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)） loss (of neurological function)（脱失）	痛みという警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）が失われ潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）の危険が高い。自己足検査・履物の教育と、リスクに応じた再スクリーニング間隔
電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）・組織検査	典型例では不要。非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な特徴や診断が不確かなときに用いる。Toronto 合意では神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）の異常が「確定」の要素

出典

1.Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association（American Diabetes Association (Diabetes Care)・2017）DSPNスクリーニングは2型糖尿病では診断時から、1型糖尿病では診断5年後から開始し、その後は少なくとも年1回行うこと（推奨グレードB）、身体診察には温度覚または痛覚（小径線維）と128-Hz音叉による振動覚（大径線維）を含め、全患者に年1回の10gモノフィラメント検査を行うこと、モノフィラメントは年1回のDSPNスクリーニングでは両側母趾背側で評価する一方、晩期合併症である「ハイリスク足」の判定はこれとは別であり第1・3・5中足骨頭と母趾遠位足底の各足4か所を検査すること、痛みという警告が失われることで足底の神経障害性潰瘍の上を歩き続け病変が慢性化・感染しやすくなることを、Screening and Diagnosis節で確認した。閲覧 2026-08-14
2.12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMC12690177で全文を閲覧した（diabetesjournals.orgは403）。推奨12.17が末梢神経障害の評価を2型糖尿病では診断時から・1型糖尿病では診断5年後から少なくとも年1回とし（B）、推奨12.18が遠位対称性多発神経障害の評価に丁寧な病歴と温度覚または痛覚（小径線維）・128 Hz音叉による振動覚（大径線維）を含め、全員に年1回の10 gモノフィラメント検査を潰瘍・切断リスクのある足の同定のために行うとしていること（B）。モノフィラメント検査は少なくとも1つの他の神経学的検査と併せて行い、モノフィラメントの脱失ともう1つの異常で防御知覚の脱失が確定すること、モノフィラメント単独では進行した神経障害は検出できても早期例を確実には同定できずDPN診断の唯一の方法にすべきでないこと、英国など数か国では指で触れるIpswich触覚テストがモノフィラメントより好まれること、神経伝導検査・筋電図・神経生検・表皮内神経線維密度の生検は末梢感覚神経障害の診断にルーチンには適応されないこと。推奨12.24が足の総合評価の神経学的評価を「10 gモノフィラメント検査またはIpswich触覚テストに、痛覚・温度覚・振動覚のうち少なくとも1つを加える」としていること（B）。電気生理検査・脊椎MRI・神経内科紹介は、急性・亜急性発症、長さ依存性でない分布、非対称、運動優位といった非典型的な特徴があるときや診断が不確かなときを除いて、ほとんど必要ないとしていることを確認した。閲覧 2026-09-24
3.Guidelines on the Prevention of Foot Ulcers in Persons with Diabetes (IWGDF 2023 Update)（International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)・2023）潰瘍化リスクのある患者（IWGDF risk 1-3）に対し、毎日の自己足検査と（前）潰瘍性病変を疑ったときの速やかな受診を教育すること（推奨5、Strong/Low）、足の形に合い正しくフィットする履物を履くよう教育すること（推奨8a、Strong/Low）、（前）潰瘍性病変・過剰な胼胝・陥入爪・足部真菌感染に適切な治療を行うこと（推奨9、Strong/Very low）を確認した。またIWGDFリスク層別化に基づく再スクリーニング間隔をrisk 1で6〜12か月ごと、risk 2で3〜6か月ごと、risk 3で1〜3か月ごととしている（推奨2、Strong/High）。閲覧 2026-08-14
4.Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments（Diabetes Care・2010）Europe PMCの全文（PMC2945176）で確認した。Toronto糖尿病性神経障害専門家会議の合意として、遠位対称性多発神経障害を「可能性あり（possible：症状または徴候のいずれか）」「ほぼ確実（probable：神経障害性の症状・遠位の感覚低下・アキレス腱反射の明らかな低下/消失のうち2つ以上）」「確定（confirmed：神経伝導検査の異常に症状または徴候を伴う。神経伝導が正常ならクラス1の証拠をもつ小径線維神経障害の検証済み指標を用いてよい）」「潜在性（subclinical：症状・徴候が無く神経伝導検査異常または小径線維指標の異常のみ）」に分け、臨床では1〜3、研究では3または4の定義を用いるよう勧めていること。閲覧 2026-09-24