純粋自律神経不全症

🧠 全体像：純粋自律神経不全症 pure autonomic failure 純粋自律神経不全症（pure autonomic failure） pure autonomic failure（純粋自律神経不全症） は、神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） があり、二次性の原因が無く、神経変性neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性） 性の運動障害も認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） も無いという「引き算」で定義される¹。⭐ 「純粋」は永続的な性質ではなく、その時点での状態を指す。 本症はαシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） の蓄積が末梢自律神経系 autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)） autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） にとどまっている段階と考えられており、⚠️ 経過中にパーキンソン病・レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）へ移行しうる——前向きコホートで年間12%が移行した²。ここが同じ汎自律神経不全 pandysautonomia 汎自律神経不全（pandysautonomia） pandysautonomia（汎自律神経不全） でも自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy）autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害）と正面から分かれる点で、⭐ あちらは自己免疫で治療により戻りうるが、本症は変性で「どこへ進むか」を見張る病気である。

定義——3つの条件をすべて満たすこと

⚠️ 3番目は「今は無い」という意味でしかない。 本症の診断は除外に依存する暫定的な診断であり、経過を追ってはじめて確定に近づく。この性質が、次に述べる他の神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） への移行を診療の主題に押し上げている。

病態——末梢にとどまっているシヌクレイノパチー

αシヌクレインalpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン） の蓄積が末梢の自律神経節後線維 postganglionic autonomic fiber自律神経節後線維（postganglionic autonomic fiber） postganglionic autonomic fiber（自律神経節後線維）に主座を置き、中枢の運動系・認知系にはまだ及んでいない段階、というのが現在の理解である。この位置づけは検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） と噛み合う。

flowchart TD
    A["末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic nervous system (ANS)'>自律神経系</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-synuclein'>αシヌクレイン</span>蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postganglionic sympathetic'>節後交感神経</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span>"]
    B --> C["臥位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma norepinephrine'>血漿ノルエピネフリン</span>値が非常に低い"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sympathetic'>心臓交感神経</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denervation'>脱神経</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial scintigraphy'>心筋シンチグラフィ</span>・18F-ドパミン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced uptake'>集積低下</span>"]
    B --> E["起立時に血管収縮が起こらない<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic orthostatic hypotension'>神経原性起立性低血圧</span>"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postganglionic'>節後性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sweating disorder'>発汗障害</span><br>全身性・びまん性の無汗・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypohidrosis'>乏汗</span>"]
    A --> G["消化管・膀胱・性機能の障害"]
    A --> H["中枢へ進展すれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor features'>運動症候</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>が加わる"]

💡 「節前か節後か」が多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） との対比の軸になる。 本症の障害は節後性 postganglionic 節後性（postganglionic） postganglionic（節後性） で、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）は節前性 preganglionic 節前性（preganglionic） preganglionic（節前性） （中枢の自律神経核）とされる。この対比は温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験）とQSARTの組み合わせで検証されるが、⚠️ 例外があることは検査ノート側に書かれているとおりで、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） だけで機械的に切り分けない。

臨床像

⭐ 本症では起立時の代償性頻脈 compensatory tachycardia 代償性頻脈（compensatory tachycardia） compensatory tachycardia（代償性頻脈） が乏しい。 起立で心拍数が上がらないことが神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） であることの手がかりで、逆に体位性起立頻脈症候群postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS)体位性起立頻脈症候群（postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS)）postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS)（体位性起立頻脈症候群）は頻脈が起こる病態であり、名前が似ていても方向が逆である。

⭐ 他の神経変性疾患への移行が現在の主題

⚠️ 本症と診断された患者は、顕在性の中枢神経系シヌクレイノパチー synucleinopathyシヌクレイノパチー（synucleinopathy） synucleinopathy（シヌクレイノパチー）へ移行する高いリスクを抱えている。

⭐ 後者のコホートでは、登録後の年間移行率が12%（95%信頼区間9〜15%）と推定された²。

どこへ移行するかを予測する

⭐ 予測因子は「多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） へ行く群」と「レビー小体病Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease）Lewy body disease（レビー小体病） へ行く群」で正反対の向きを取る。

⚠️ 嗅覚と心拍応答は、直感と逆になりやすい2項目である。 「変性が重いほど嗅覚が落ちる」と考えると多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） で嗅覚が保たれることを取り違える。⭐ 嗅覚が保たれ、傾斜試験tilt table test 傾斜試験（tilt table test）tilt table test（傾斜試験） で心拍が上がる若年発症例ほど多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） を疑うという向きで覚える。

移行そのものの速さと関連したのは、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 5.9）・性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） （3.6）・軽微な運動症候 motor features 運動症候（motor features） motor features（運動症候） （2.7）・嚥下困難dysphagia 嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難） （2.5）・発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） の変化（2.4）だった²。⭐ 日常動作routine physical activity 日常動作（routine physical activity）routine physical activity（日常動作） の訴えも行き先を分ける——書字writing (written language) 書字（writing (written language)）writing (written language)（書字） の悪化はパーキンソン病（2.6）、食器の扱いにくさはレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）（6.8）へ傾いた²。

💡 REM睡眠行動異常は移行そのものの強い指標で、その存在は顕在化のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 7.1と関連した³。逆に、純粋な表現型にとどまった少数群は、血漿ノルエピネフリンplasma norepinephrine 血漿ノルエピネフリン（plasma norepinephrine）plasma norepinephrine（血漿ノルエピネフリン） が非常に低く、安静時心拍が遅く、REM睡眠行動異常がなく、嗅覚が保たれていた³。

心臓交感神経画像は行き先を分ける

⭐ 心臓の交感神経支配 sympathetic innervation 交感神経支配（sympathetic innervation） sympathetic innervation（交感神経支配） を見る画像は、「レビー小体病Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease）Lewy body disease（レビー小体病） へ行くか、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） へ行くか」を分ける方向に働く。 心臓18F-ドパミン由来放射能 activity 放射能（activity） activity（放射能） は通常レビー小体病 Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease） Lewy body disease（レビー小体病） で低く、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） では正常である¹。追跡データのある19例の検討では、集積が低く移行した6例は全例が中枢性レビー小体病 Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease） Lewy body disease（レビー小体病） を発症し、一貫して正常だった4例からは中枢性レビー小体病 Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease） Lewy body disease（レビー小体病） への移行が1例も出ず（うち3例がprobable多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） へ進んだ）¹。

⚠️ 19例という規模であることを外さない。 著者らもこの能力を「疾患修飾試験disease-modifying trial 疾患修飾試験（disease-modifying trial）disease-modifying trial（疾患修飾試験） の組み入れ基準 inclusion criteria 組み入れ基準（inclusion criteria） inclusion criteria（組み入れ基準） を洗練しうる」と位置づけており、日常診療の判別法として提示していない¹。臨床で用いられるMIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）シンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）も同じ心臓交感神経 cardiac sympathetic 心臓交感神経（cardiac sympathetic） cardiac sympathetic（心臓交感神経） 支配を見る検査で、読みの向きは共通する。

自律神経機能検査の使い方

検査そのものの原理・前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）・判定はQSART・温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験）・複合自律神経重症度スコアComposite Autonomic Severity Score複合自律神経重症度スコア（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（複合自律神経重症度スコア）の各項に譲る。本症で押さえるのは何のために組むかである。

1. 神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） であることを示す——起立試験 standing (orthostatic) test起立試験（standing (orthostatic) test） standing (orthostatic) test（起立試験）・傾斜試験tilt table test 傾斜試験（tilt table test）tilt table test（傾斜試験） で、血圧低下に見合う心拍応答が無いことを確認する。臥位血漿ノルエピネフリン plasma norepinephrine 血漿ノルエピネフリン（plasma norepinephrine） plasma norepinephrine（血漿ノルエピネフリン） 値の低さも節後性 postganglionic 節後性（postganglionic） postganglionic（節後性） 脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） を支持する。
2. 障害の分布を見る——発汗障害 sweating disorder 発汗障害（sweating disorder） sweating disorder（発汗障害） は全身性・びまん性の分布を取り、温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験）とQSARTの組み合わせで節前性 preganglionic 節前性（preganglionic） preganglionic（節前性） か節後性 postganglionic 節後性（postganglionic） postganglionic（節後性） かを検討する。
3. 重症度を数値にして経過を追う——複合自律神経重症度スコアComposite Autonomic Severity Score複合自律神経重症度スコア（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（複合自律神経重症度スコア）で3領域を合算する。⭐ 本症で反復測定が意味を持つのは、治療効果を見るためというより「移行の兆しを拾うため」である——ここが免疫療法の前後で比べる自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy）autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害）と違う。
4. 移行の兆しを別軸で探す——嗅覚、REM睡眠行動異常の問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）、微細な運動症候 motor features運動症候（motor features） motor features（運動症候）、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） を、自律神経検査とは別に定期的に取る。

💡 皮膚生検によるリン酸化αシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） の検出は本症でも高率に陽性となるが、パーキンソン病・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） でも同程度に陽性となるため、病型を分ける所見にはならない（神経内科 G1-28：パーキンソン病の診断）。

鑑別

治療

⚠️ 疾患の進行を止める治療は無い。 目的は起立耐性 orthostatic tolerance 起立耐性（orthostatic tolerance） orthostatic tolerance（起立耐性） を上げて転倒と失神を減らすことに絞られる。

• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を先に置く——段階的な起立、下肢・腹部の圧迫、塩分と水分の確保、少量頻回の食事（食後低血圧postprandial hypotension 食後低血圧（postprandial hypotension）postprandial hypotension（食後低血圧） の回避）、頭側挙上head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭側挙上） での就寝。
• 昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）——ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）（末梢α1受容体を直接刺激する）・フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）（循環血漿量circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量） を増やす）・ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）（ノルアドレナリンそのものを補う）を、症状のある時間帯に合わせて用いる。
• ⚠️ 臥位高血圧supine hypertension臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧）との綱引きが本症の治療を難しくする。 日中の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を治療するほど夜間の臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） が悪化しうるため、就寝前の昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を避け、頭側挙上head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭側挙上） での就寝を組み合わせる。
• 経過観察そのものが治療計画の一部——年単位で移行を見張り、運動症候motor features運動症候（motor features）motor features（運動症候）・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）・REM睡眠行動異常が出たら診断名を更新する。

ドロキシドパ——本症を名指しする承認は米国だけ

ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）は、芳香族アミノ酸脱炭酸酵素aromatic L-amino acid decarboxylase 芳香族アミノ酸脱炭酸酵素（aromatic L-amino acid decarboxylase）aromatic L-amino acid decarboxylase（芳香族アミノ酸脱炭酸酵素） （AADC）によってノルアドレナリンそのものへ変換されるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） である。💡 本症の病態が「節後交感神経postganglionic sympathetic 節後交感神経（postganglionic sympathetic）postganglionic sympathetic（節後交感神経） の脱神経 denervation 脱神経（denervation） denervation（脱神経） によって内因性ノルアドレナリンが枯渇していること」であるため、受容体を刺激するのではなく伝達物質そのものを補うという発想が、この病態と正面から噛み合う。 上の病態の項で述べた「臥位血漿ノルエピネフリン plasma norepinephrine 血漿ノルエピネフリン（plasma norepinephrine） plasma norepinephrine（血漿ノルエピネフリン） 値が非常に低い」という所見が、そのままこの薬の使いどころを説明している。

⭐ 米国添付文書は、適応疾患Indications 適応疾患（Indications）Indications（適応疾患） として純粋自律神経不全症 pure autonomic failure 純粋自律神経不全症（pure autonomic failure） pure autonomic failure（純粋自律神経不全症） を逐語で名指ししている。 適応は「原発性自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） （パーキンソン病・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・純粋自律神経不全症pure autonomic failure純粋自律神経不全症（pure autonomic failure）pure autonomic failure（純粋自律神経不全症））、ドパミンβ水酸化酵素dopamine beta-hydroxylase ドパミンβ水酸化酵素（dopamine beta-hydroxylase）dopamine beta-hydroxylase（ドパミンβ水酸化酵素） 欠損症、非糖尿病性自律神経障害 diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy） diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） による症候性の神経原性起立性低血圧 neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension） neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） をもつ成人における、起立時のめまい・ふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき）・失神感の治療」と書かれている⁴。💡 パーキンソン病・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・本症の3つが「原発性自律神経不全 autonomic failure自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全）」という一つの括弧でまとめられているのが要点で、米国の適応は疾患名ではなく「神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） の原因が原発性自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） であること」を軸に立てられている。

⚠️ 日本の電子添文には本症が挙がっていない。 国内の効能・効果は①パーキンソン病（Yahr重症度ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） III）のすくみ足 freezing of gaitすくみ足（freezing of gait） freezing of gait（すくみ足）・たちくらみ、②シャイドレーガー症候群・家族性アミロイドポリニューロパチーfamilial amyloid polyneuropathy (FAP) 家族性アミロイドポリニューロパチー（familial amyloid polyneuropathy (FAP)）familial amyloid polyneuropathy (FAP)（家族性アミロイドポリニューロパチー） の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・失神・たちくらみ、③起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を伴う血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） 患者の症状、の3区分で、純粋自律神経不全症pure autonomic failure 純粋自律神経不全症（pure autonomic failure）pure autonomic failure（純粋自律神経不全症） という病名は現れない⁵。⭐ ②のシャイドレーガー症候群は多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）の旧称であるから、国内で名指しされているのは移行先の一つであって本症ではない。国内で本症に用いれば適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） にあたる。なお欧州で承認された製剤は確認できていない（詳細は薬剤ノートに譲る）。

⚠️ 承認されていることと、本症で効果が示されていることは別である。 米国添付文書自身が「2週間を超える治療の有効性は確立されていない」と適応の文中に書き込み、継続の要否を定期的に評価するよう求めている⁴。さらに1週時点で統計学的に有意な改善（起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） 症状評価の項目1が0.9単位低下、P=0.028）を示した Study 306B は、パーキンソン病の患者だけを組み入れた試験であって本症の患者を含まない⁴。本症の患者36例を含んだ Study 301（ほかにパーキンソン病60例・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） 26例）は、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） である起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） 質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） で有意差を示さなかった（治療効果0.4単位、P=0.19）——同項目1では1週時点に0.7単位の低下を認めたが有意には至らなかった（P=0.06）⁴。⭐ 本症に対する効果の直接の根拠は、承認の文面が示すほど強くない。 効果が乏しければ漫然と継続しない。

⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は臥位高血圧supine hypertension臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧）である。 投与前と投与中（増量時はより頻回に）に臥位血圧をモニタリングし、最終用量は就寝の3時間以上前に投与する⁴。本症は臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を伴いやすいので、⭐ 上に書いた「綱引き」が最も強く出るのがこの薬である。

まとめ

• 純粋自律神経不全症pure autonomic failure 純粋自律神経不全症（pure autonomic failure）pure autonomic failure（純粋自律神経不全症） は、神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） があり、二次性原因が無く、神経変性neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性） 性の運動障害・認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） を欠くことで定義される。
• ⭐ 「純粋」はその時点の状態を指すにすぎない。 前向きコホートでは4年以内に34%、年間では12%が顕在性の中枢神経系シヌクレイノパチー synucleinopathy シヌクレイノパチー（synucleinopathy） synucleinopathy（シヌクレイノパチー） へ移行した。
• 移行先はパーキンソン病・レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） で、⭐ 予測因子は両群で正反対の向きを取る——多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） は若年発症・嗅覚保持・傾斜試験tilt table test 傾斜試験（tilt table test）tilt table test（傾斜試験） での心拍上昇、レビー小体病Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease）Lewy body disease（レビー小体病） は嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）・心拍上昇の鈍化。
• REM睡眠行動異常の存在は移行の強い予測因子（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 7.1）で、純粋な表現型にとどまった群にはこれが無く嗅覚も保たれ血漿ノルエピネフリン plasma norepinephrine 血漿ノルエピネフリン（plasma norepinephrine） plasma norepinephrine（血漿ノルエピネフリン） が非常に低かった。
• 心臓交感神経画像cardiac sympathetic imaging 心臓交感神経画像（cardiac sympathetic imaging）cardiac sympathetic imaging（心臓交感神経画像） は行き先を分ける方向に働く（集積低下reduced uptake 集積低下（reduced uptake）reduced uptake（集積低下） ＝レビー小体病 Lewy body diseaseレビー小体病（Lewy body disease） Lewy body disease（レビー小体病）、正常＝多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症））が、⚠️ 根拠は19例規模で、疾患修飾試験disease-modifying trial 疾患修飾試験（disease-modifying trial）disease-modifying trial（疾患修飾試験） の選別を想定した位置づけである。
• ⭐ 自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy）autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害）との分かれ目は「変性か自己免疫か」。 あちらは免疫療法で戻りうるので、汎自律神経不全pandysautonomia 汎自律神経不全（pandysautonomia）pandysautonomia（汎自律神経不全） を見たら治療可能な側を先に除外する。
• 自律神経機能検査autonomic function test 自律神経機能検査（autonomic function test）autonomic function test（自律神経機能検査） は診断名を決めるためではなく、神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） であることの確認・分布の把握 grasp把握（grasp） grasp（把握）・移行の兆しを拾う基準線として組む。
• 治療は対症的で、非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を土台に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） （ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）・フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）・ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ））を重ねる。⚠️ 臥位高血圧supine hypertension臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧）との綱引きを前提に組み立てる。
• ⭐ ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）は本症を適応疾患 Indications 適応疾患（Indications） Indications（適応疾患） として名指しする唯一の昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） だが、それは米国添付文書での話である⁴。国内の電子添文の3区分に本症は無く⁵、⚠️ 有意差を示した Study 306B はパーキンソン病患者のみの試験で、本症を含む Study 301 は主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） で有意差を示さなかった⁴。