臥位高血圧

🧠 全体像：臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） は、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）と表裏一体の病態である。どちらも同じ圧受容器反射Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射） の破綻から生じ、立位では血管収縮ができずに血圧が下がり、臥位では姿勢による血圧の調整（バッファー）が働かず、残存する交感神経緊張 sympathetic tone 交感神経緊張（sympathetic tone） sympathetic tone（交感神経緊張） や治療薬の血管収縮作用がそのまま血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） として表れる。⚠️ この症候の核心は治療のジレンマにある。 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を治すために使う昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） は、臥位でも作用し続けるため、同じ患者の臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を悪化させる¹。

定義と用語の整理

神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） 臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） は、心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） を有する患者において、少なくとも5分の臥位安静後に収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 140 mmHg以上または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 90 mmHg以上と定義される²。この閾値は合意に基づくもので、文献によっては異なる基準（より高い値）が使われることもある点に注意する²。

病態生理：同じ反射破綻が姿勢によって逆の症状を生む

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Baroreceptor reflex'>圧受容器反射</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent pathway'>求心路</span>・中枢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent pathway'>遠心路</span>のいずれかが障害される"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>"]
    B --> C["立位：代償性の血管収縮が起こらない"]
    B --> D["臥位：姿勢による血圧調整（バッファー）が働かない"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>"]
    D --> F["残存する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic tone'>交感神経緊張</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>の血管収縮作用が減弱せず持続"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supine hypertension'>臥位高血圧</span>"]

代表的な原因は、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・パーキンソン病などの中枢性自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） と、糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）などの末梢性自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） である。いずれも起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） と臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を同じ患者が同時に持つことが多い²。

⚠️ 治療のジレンマ：起立性低血圧の治療が臥位高血圧を悪化させる

⭐ ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）・フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）など起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） に使う昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） は、姿勢を区別せず作用する。日中の起立時には有用でも、就寝中に臥位が続く時間帯では同じ薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） が臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） として表れる¹。両病態は血行動態的に相反するため、一方に最適化した治療がもう一方を犠牲にするという前提で個別に調整する必要がある。

⚠️ 見逃してはいけない悪循環：夜間の臓器障害と夜間多尿

臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） は無症状のまま持続することが多いが、夜間の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） は左室肥大 left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大）・腎障害などの標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） と関連する。さらに、夜間の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） は腎の圧利尿 pressure diuresis圧利尿（pressure diuresis） pressure diuresis（圧利尿）・圧ナトリウム利尿 natriuresis ナトリウム利尿（natriuresis） natriuresis（ナトリウム利尿） を介して夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）を招き、循環血漿量circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量） が夜間のうちに失われることで朝の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を悪化させるという悪循環を形成する¹。

対応の考え方

⭐ 就寝時の頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） が第一の非薬物的対策である。 重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） を利用して夜間の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） と夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） の両方を軽減できる¹。具体的な挙上角度は文献により幅があり（10度前後から30〜45度までの報告がある）、一致した数値はないため、施設のプロトコルに従う。

• 昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） は就寝前4時間以内に投与しない。 ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）など起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） 治療薬の効果が就寝中まで持続すると、臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） を助長する¹。
• 夕食時の炭水化物摂取は食後低血圧 postprandial hypotension 食後低血圧（postprandial hypotension） postprandial hypotension（食後低血圧） を利用して夜間の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） を軽減する目的で提案される¹。
• それでも管理できない場合は、就寝時に短時間作用型の降圧薬 antihypertensives降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬）（硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・クロニジンclonidine クロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン） など）を追加することがある¹。

まとめ

• 臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） は起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） と同じ圧受容器反射 Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex） Baroreceptor reflex（圧受容器反射） の破綻から生じる、表裏一体の病態である。
• 神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） 臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） は少なくとも5分の臥位安静後に収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 140 mmHg以上または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 90 mmHg以上と定義されるが、閾値は文献により異なる。
• ⚠️ 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の治療薬（ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）・フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン））自体が臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を悪化させるというジレンマを理解して個別に調整する。
• 夜間の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） は標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） と夜間多尿 nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria） nocturnal polyuria（夜間多尿） を招き、朝の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を悪化させる悪循環を形成する。
• 対応の柱は就寝時の頭側挙上 head-of-bed elevation頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上）、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を就寝前4時間以内に使わないこと、夕食時の炭水化物摂取、必要なら短時間作用型降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） の就寝時投与である。