薬剤性有害反応：起立性低血圧

🧠 全体像：起立性低血圧 orthostatic hypotension 起立性低血圧（orthostatic hypotension） orthostatic hypotension（起立性低血圧） は立ち上がった後に血圧が下がる現象で、数値の線引きは起立から3分以内に収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が20 mmHg以上、または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） が10 mmHg以上低下すること。仕組みは単純で、起立で下半身へ移動した血液を取り戻す圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）が間に合わないと、静脈還流↓→心拍出量↓→血圧↓となり、めまい・失神が起こる。⭐ 薬剤はこの反射経路のどこにでも割り込めるので、循環器薬（α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・利尿薬・降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬））だけでなく、鎮静・抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） をもつ薬（第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・抗精神病薬）でも起こる。⚠️ ただし「降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） だから起こる」と一括りにするのは誤りで、薬効群ごとにリスクの強さは1桁違う。

定義と測定法

• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） （体位性低血圧orthostatic/postural hypotension体位性低血圧（orthostatic/postural hypotension）orthostatic/postural hypotension（体位性低血圧））＝座位または臥位から立ち上がったときに起こる低血圧。
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ：起立後 3分以内 に、
  • 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が 20 mmHg以上 低下、または
  • 拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） が 10 mmHg以上 低下¹²。
• ⚠️ 「かつ」ではなく「または」である。 どちらか一方を満たせば該当する。

測り方で結果が変わる

💡 外来で「起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は無かった」と記録されていても、座位から1回だけ測っただけのことがある。 症状が強いのに診察室の測定が陰性なら、ヘッドアップティルト試験head-up tilt ヘッドアップティルト試験（head-up tilt）head-up tilt（ヘッドアップティルト試験） を検討する²。

機序

起立すると 500〜1000 mL の血液が下肢と内臓循環 splanchnic circulation 内臓循環（splanchnic circulation） splanchnic circulation（内臓循環） へ移動し、静脈還流と心拍出量が減る。これを頸動脈・右心房の圧受容器 baroreceptor 圧受容器（baroreceptor） baroreceptor（圧受容器） が感知し、交感神経緊張sympathetic tone交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張）・心拍数・血管収縮を高めて血圧を保つ。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone system レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系） もナトリウム貯留 sodium retention ナトリウム貯留（sodium retention） sodium retention（ナトリウム貯留） で補助する²。

flowchart TD
    A["起立"] --> B["500〜1000 mLの血液が下肢・内臓へ移動"]
    B --> C["静脈還流の低下"]
    C --> D["心拍出量の低下"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Baroreceptor reflex'>圧受容器反射</span>：交感神経↑・心拍数↑・血管収縮↑"]
    E --> F["血圧が保たれる"]
    D --> G["反射が遅れる・欠如する<br>（加齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>・薬剤）"]
    G --> H["血圧が低下する"]
    H --> I["脳・網膜・筋の低灌流<br>めまい・失神・転倒"]

神経原性と非神経原性を分ける

⭐ 代償性の頻脈が出るかどうかが最大の分かれ目である。 収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の低下 1 mmHg あたり心拍数の増加が0.5拍/分以下なら神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） を示唆する²。薬剤性は原則として非神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） だが、⚠️ β遮断薬を併用していると代償性頻脈 compensatory tachycardia 代償性頻脈（compensatory tachycardia） compensatory tachycardia（代償性頻脈） そのものが薬で抑えられるため、この指標は使えなくなる。

💡 高齢者で頻度が高いのは圧受容器反射 Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex） Baroreceptor reflex（圧受容器反射） が加齢で鈍るため。 65歳以上では圧受容器 baroreceptor 圧受容器（baroreceptor） baroreceptor（圧受容器） 感度が低下し代償性の血管収縮・頻脈が起こりにくくなるため、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は60歳以上の地域在住高齢者の約20%、85歳以上では25%を超えて認められる¹。転倒との関連も強い——高齢者50件・49,164人を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は転倒と正の関連を示した（未調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） 1.73、95%CI 1.50〜1.99）³。⚠️ ただし組み入れた63件のうち39件は横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） で、統合されたのは未調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） である。「起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） が転倒を1.7倍起こす」という因果の言い方はこのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） からは出てこない——関連の強さまでが読み取れる範囲である。

症状

臓器ごとの低灌流として整理すると覚えやすい²。

⚠️ 高齢者は症状を自分から言わない。 症状が軽い・発症が緩徐・認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） が低下しているほか、家族に安全対策を求められて自立を失うことを恐れて訴えないことがある。転倒や原因不明の失神 unexplained syncope 原因不明の失神（unexplained syncope） unexplained syncope（原因不明の失神） があれば、訴えが無くてもスクリーニングする²。

原因薬

⚠️ 抗精神病薬とドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） は、同じ「起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を起こす薬」でも向きが逆の薬効群である。 前者はドパミン受容体を遮断し、後者は刺激する。共通しているのはα1遮断あるいは血管拡張という別の作用であって、ドパミン作用そのものではない。

💡 降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） は一括りにできない。 プラセボ対照placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled）placebo-controlled（プラセボ対照） RCT 69件・27,079人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、β遮断薬（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 7.76、95%CI 2.51〜24.03）と三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） （6.30、2.86〜13.91）が起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を最も強く上げ、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）・抗精神病薬・SGLT2阻害薬は最大2倍程度の上昇にとどまる一方、Ca拮抗薬・ACE阻害薬/ARB・SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と有意差が無かった⁴。同じ論文は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） の後半で「起立時血圧反射経路の複数箇所に作用する薬（交感神経抑制・血管拡張・心抑制）はリスクが累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） しうるので、多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） 者では体位別の血圧測定が有益でありうる」と述べている。⚠️ 多くの組入れ試験が高齢者を除外しているため、実臨床の高齢者ではこれより大きく出る可能性があると著者自身が限界に挙げている。

⭐ だから「降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） をやめる」ではなく「入れ替える」。 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） のリスクが高いα遮断薬 Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬）・中枢性交感神経抑制薬を、Ca拮抗薬やACE阻害薬/ARBへ置き換えるという整理のしかたが実際的である²。⚠️ 降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） を一律に中止すると臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） が悪化して、かえって起立時の症状が増えうる²。

治療

治療は非薬物的対策が第一線で、薬物治療は症状が残る例に限る²。

⚠️ ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） は臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を起こすので、就寝前3〜5時間は投与しない²。朝7時・午後2時という組み方が典型で、夜間には短時間作用型の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を足すこともある。その他の副作用は頭皮のかゆみ・尿閉。次の選択肢がフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）（鉱質コルチコイドmineralocorticoid 鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド） として Na・水を保持し循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） を増やす）だが、高血圧・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・心不全の監視を要する²。

💡 透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） の血圧低下も、代償性の血管収縮・頻脈が働かないという同じ最終共通路 final common pathway 最終共通路（final common pathway） final common pathway（最終共通路） を共有する。 透析中低血圧（IDHIDH, isocitrate dehydrogenase）は透析による循環血漿量減少 plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion） plasma volume depletion（循環血漿量減少） そのものが引き金で、起立という契機を必要としない点で本項の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） とは出発点が異なる。ただし透析終了後に起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を来す患者にはミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）・ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）が同様に試みられ、国内ではドロキシドパ droxidopa ドロキシドパ（droxidopa） droxidopa（ドロキシドパ） がこの適応で承認されている。

まとめ

• 立つ → 血圧低下 → めまい/失神。線引きは起立3分以内にSBP 20 mmHg以上またはDBP 10 mmHg以上の低下¹²。
• α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）、利尿薬、抗精神病薬は重要原因。⭐ プラゾシンprazosin プラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン） の初回投与効果 first-dose effect 初回投与効果（first-dose effect） first-dose effect（初回投与効果） は古典例で、テラゾシンterazosin テラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン） も開始時が高リスク、タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） は最もリスクが小さい²。
• 測定は仰臥位5分以上の安静の後、起立1分後と3分後の2点で行う。座位からの測定は代替にすぎない²。
• 機序は圧受容器反射 Baroreceptor reflex 圧受容器反射（Baroreceptor reflex） Baroreceptor reflex（圧受容器反射） の代償の失敗。代償性頻脈compensatory tachycardia 代償性頻脈（compensatory tachycardia）compensatory tachycardia（代償性頻脈） が出れば非神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） （薬剤性を含む）、出なければ神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） を疑う（SBP低下1 mmHgあたり心拍数増加0.5拍/分以下）²。
• ⚠️ 降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） を一括りにしない。RCTのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではβ遮断薬・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） が突出して高く、Ca拮抗薬・ACE阻害薬/ARB・SSRIはプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と有意差が無かった⁴。
• 高齢者では頻度が高く（60歳以上で約20%）、転倒と関連する（未調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） 1.73）¹³。
• 治療は非薬物的対策が第一線で、残る症状にミドドリン midodrineミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン）。臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） を避けるため就寝前3〜5時間は投与しない²。

薬が有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） を起こす枠組み全体はCore8：薬物有害反応 adverse effect / ADR薬物有害反応（adverse effect / ADR） adverse effect / ADR（薬物有害反応）で扱う。ここで挙げた薬の多くはCore65：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：徐脈・房室ブロックとも重なる。