カルベジロール

🧠 全体像：カルベジロール carvedilol カルベジロール（carvedilol） carvedilol（カルベジロール） は非選択的β遮断にα1遮断（血管拡張）を足した「β＋α遮断薬 Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬）」で、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）と同じ設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） を持つ。β1選択薬（ビソプロロールbisoprololビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）・メトプロロールmetoprolol メトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール） など）が「心拍数・収縮力を下げる」ことに専念するのに対し、カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） は後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） そのものを下げながら心臓を守るという二正面作戦を取るのが最大の違いで、これが慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） での位置づけと肝硬変での意外な使いどころ（門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症） の予防投与）の両方につながる。

薬効群の中での位置づけ

β遮断薬の軸とα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） の軸、両方に属する薬として整理すると分かりやすい。

⭐ カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） とラベタロール labetalol ラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール） の使い分けは「場面」で決まる。 ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） は静注製剤があり妊娠高血圧症候群 hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy） hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）・高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） の急性期に使うのに対し、カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） は経口の慢性管理薬として慢性心不全 chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全）・高血圧・狭心症に用いる。同じ「β＋α遮断」でも急性期用と慢性期用に住み分けている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carvedilol'>カルベジロール</span>が受容体に結合"] --> B["β1・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 receptor'>β2受容体</span>を非選択的に遮断"]
    A --> C["α1受容体を遮断"]
    B --> D["Gs→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>活性化を遮断<br>cAMP↓→PKA↓"]
    D --> E["心拍数↓・収縮力↓（心臓の負担軽減）"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>のGq経路を遮断<br>血管拡張"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vascular resistance'>末梢血管抵抗</span>↓"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen demand'>心筋酸素需要</span>↓・慢性リモデリング抑制"]
    G --> H

💡 なぜ「α遮断込み」が心不全に有利なのか。 純粋な非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） （プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） など）は末梢血管のβ2遮断でむしろ血管を収縮させ、後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を上げてしまう方向に働きうる。カルベジロールcarvedilol カルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） はα1遮断で血管拡張を同時に起こすため、この不利益を打ち消しながら交感神経毒性から心臓を保護できる。抗酸化antioxidant 抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化） 作用（フリーラジカル消去free radical scavengingフリーラジカル消去（free radical scavenging）free radical scavenging（フリーラジカル消去））も動物実験 animal testing 動物実験（animal testing） animal testing（動物実験） レベルで報告されているが、臨床効果の主体はβ・α遮断そのものと考えるのが実務的。

薬物動態

⭐ 腎機能低下があっても代謝物の蓄積を心配しにくい。 排泄経路がほぼ胆汁・糞便に偏るため、腎機能に応じた減量が基本的に不要という点は、腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） に依存するソタロール sotalol ソタロール（sotalol） sotalol（ソタロール） などと対照的。

適応

用法・用量

慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）：開始量と増量間隔は国で違う。日本の電子添文は1回1.25 mg・1日2回食後から始め、1週間以上の間隔で段階的に増やし、維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） は通常1回2.5〜10 mgを1日2回とする²。米国の添付文書は3.125 mg 1日2回を2週間続けてから、少なくとも2週間ずつの間隔で6.25・12.5・25 mg 1日2回へ増やす（体重85 kg超の軽症〜中等症の心不全では50 mg 1日2回まで投与されている）³。肝硬変・門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）：心不全の目標量より少ない量で使い、維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） は1日6.25〜12.5 mg（1日1回または2回に分けて）とされる。英国は6.25 mg 1日1回から始めて12.5 mg 1日1回へ増やすのが、門脈圧を下げつつ低血圧を増やさない最適の量とし、服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） と副作用の点から6.25 mg 1日2回の分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） も挙げる。高血圧や心疾患を合併するなら、その適応のためにさらに増やしてよい⁴。日本の先発品 originator (brand-name) drug 先発品（originator (brand-name) drug） originator (brand-name) drug（先発品） （アーチスト）の電子添文の効能・効果に門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） は含まれない²。心不全では急性非代償期 acute decompensation 急性非代償期（acute decompensation） acute decompensation（急性非代償期） に開始しない。実際の用量は適応・体重・肝腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）（非選択的β遮断による気管支攣縮 bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮））、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）。範囲は国で違う。日本の電子添文は、高度の徐脈（著しい洞性徐脈 sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈））・Ⅱ〜Ⅲ度房室ブロック・洞房ブロックsinoatrial (SA) block洞房ブロック（sinoatrial (SA) block）sinoatrial (SA) block（洞房ブロック）、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）・血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） の静注を要する心不全、非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） の心不全などを挙げ、洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS) 洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群） そのものは禁忌欄にない²。米国は2度・3度房室ブロック、洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）、高度の徐脈（恒久ペースメーカーpermanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） がある場合を除く）、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） または静注の強心療法を要する非代償性心不全 decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全）、重度の肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） を禁忌とする³。英国は洞房ブロック sinoatrial (SA) block 洞房ブロック（sinoatrial (SA) block） sinoatrial (SA) block（洞房ブロック） を含む洞不全症候群 sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)） sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）、2度・3度房室ブロック（恒久ペースメーカーpermanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） がある場合を除く）、50/分未満の高度徐脈、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 85 mmHg未満の高度の低血圧、臨床的に明らかな肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） を禁忌とする⁵
• ⚠️ 肝硬変での使用と添付文書の禁忌が重なる。 米国は重度の肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）、英国は臨床的に明らかな肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） を禁忌欄に置く一方、肝硬変の門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） では国際合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） が推奨する（適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用））。非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期） ほど血圧低下・腎機能悪化で続けにくくなるため、下の条件を確かめながら専門管理下で使う。日本の電子添文に肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） の禁忌はない²
• ⚠️ α1遮断作用による起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）：初回投与時・増量時にめまい・失神のリスクが高まるため、食後投与や緩徐な増量で軽減する
• ⚠️ 突然の中止は禁物。 漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） しないとリバウンド現象 rebound phenomenon リバウンド現象（rebound phenomenon） rebound phenomenon（リバウンド現象） （反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈）・血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）・狭心症増悪）が起こりうる
• ⚠️ 肝硬変では続けてよい条件を確かめる。 非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） で収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満または平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg未満が続くとき、あるいは肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） 型の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を起こしたときは減量または中止し、回復すれば再開・再漸増できる。原因治療で再代償化 recompensation 再代償化（recompensation） recompensation（再代償化） した患者でやめてよいのは、臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） の消失を確認できたときに限られる¹
• 相互作用：ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）との併用は徐脈・房室ブロックを相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に増強する

副作用

まとめ

• 非選択的β遮断にα1遮断（血管拡張）を足した薬。ラベタロールlabetalol ラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール） と同じ設計だが急性期用ではなく慢性期の経口管理薬。
• β遮断で心拍数・収縮力を、α1遮断で後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を下げる二正面作戦。純粋な非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） より血管拡張に有利。
• 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） （HFrEF）の予後改善が確立した3剤の一つ（COPERNICUS試験）。メトプロロールmetoprolol メトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール） のエビデンスはコハク酸塩 succinate salt コハク酸塩（succinate salt） succinate salt（コハク酸塩） 徐放製剤のもの。
• 肝硬変では門脈圧を下げ、臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） のある代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） の非代償化 decompensation 非代償化（decompensation） decompensation（非代償化） 予防と、静脈瘤の初回出血・再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） で従来の非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） より優先される。非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期） に血圧が下がり続けるときや肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） 型の急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） では減量・中止する。
• 排泄はほぼ胆汁・糞便で、腎機能低下があっても減量が基本的に不要。
• α1遮断作用による起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） が初回投与時・増量時のリスク。突然の中止はリバウンド現象 rebound phenomenon リバウンド現象（rebound phenomenon） rebound phenomenon（リバウンド現象） を招く。