🧠 全体像：狭心症＝心筋の酸素「需要と供給」の不均衡。薬はそのどちらかを動かす。 需要↓＝心拍数・収縮力・壁張力wall tension 壁張力（wall tension）wall tension（壁張力） （前負荷／後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷））を下げる、供給↑＝冠動脈を拡張する。

①硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donorNO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体）・②β遮断薬・③カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）・④If電流funny current (If) If電流（funny current (If)）funny current (If)（If電流） 阻害薬（イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン））・⑤代謝・イオン電流ionic current イオン電流（ionic current）ionic current（イオン電流） に働く薬（トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）、ラノラジンranolazineラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン））、そして別枠で⑥微小循環改善microcirculation improvement微小循環改善（microcirculation improvement）microcirculation improvement（微小循環改善）・末梢／脳血管拡張薬cerebral vasodilator脳血管拡張薬（cerebral vasodilator）cerebral vasodilator（脳血管拡張薬）。

⭐ ④⑤が置かれている位置に注意する。 イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） は心拍数だけを下げ、トリメタジジンtrimetazidine トリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） とラノラジン ranolazine ラノラジン（ranolazine） ranolazine（ラノラジン） は血行動態をほとんど動かさない。だから「β遮断薬で心拍は下がったがまだ症状が残る」「血圧が低くてこれ以上下げられない」という場面の受け皿になる。

🫀 I. 抗狭心症薬（心筋酸素の需給バランス）

💡 安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） では、薬物治療に対する血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） （PCIPCI, percutaneous coronary intervention）の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果を「症状」と「予後」で分けて考える。 中等度〜高度の心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を有する安定冠動脈疾患 stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease） stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） 5,179例を対象としたISCHEMIA試験では、初期侵襲的戦略（血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建））は初期保存的戦略（至適薬物治療optimal medical therapy至適薬物治療（optimal medical therapy）optimal medical therapy（至適薬物治療））と比べ、死亡・心筋梗塞などの主要複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） を5年間で有意に減らさなかった（16.4%対18.2%）¹。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は症状改善に優れるが、死亡・心筋梗塞の抑制という点では薬物治療の位置づけを揺るがすものではない。詳細は慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）を参照。

硝酸薬・NO供与体（静脈拡張→前負荷↓・冠拡張）

NO→可溶性グアニル酸シクラーゼ soluble guanylyl cyclase 可溶性グアニル酸シクラーゼ（soluble guanylyl cyclase） soluble guanylyl cyclase（可溶性グアニル酸シクラーゼ） →cGMP↑→平滑筋弛緩。容量血管capacitance vessel 容量血管（capacitance vessel）capacitance vessel（容量血管） （静脈）への効きが優位なので、主たる作用は前負荷の減少による酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） の低下である。冠動脈の拡張と、攣縮の解除も効く。

• ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） — 急性発作の第一選択（舌下）。初回通過効果first-pass effect 初回通過効果（first-pass effect）first-pass effect（初回通過効果） が大きいため舌下・スプレー・静注・貼付で使う｜適応：急性狭心症発作・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）／肺水腫・高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）
• 硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） — 体内で一硝酸イソソルビド isosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate） isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） へ代謝される（活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） をもつ）｜適応：狭心症の発作寛解と予防
• イソソルビドモノニトラートisosorbid-mononitrateイソソルビドモノニトラート（isosorbid-mononitrate）isosorbid-mononitrate（イソソルビドモノニトラート） — 硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） の活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） そのもので、初回通過効果first-pass effect 初回通過効果（first-pass effect）first-pass effect（初回通過効果） を受けず生物学的利用率 bioavailability 生物学的利用率（bioavailability） bioavailability（生物学的利用率） がほぼ100%｜適応：狭心症の予防（発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の頓用には向かない）
• モルシドミンmolsidomineモルシドミン（molsidomine）molsidomine（モルシドミン） — NO供与体nitric oxide donorNO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体）。代謝物SIN-1からチオールthiol チオール（thiol）thiol（チオール） （-SH）基を必要とせずにNOを放出する｜💡 このため硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） より耐性が生じにくいとされる｜適応：狭心症の予防

⚠️ 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の最大の弱点は耐性であり、対策は「休ませること」である。 一硝酸イソソルビド isosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate） isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） 錠の米国添付文書は逐語で「有機硝酸薬organic nitrates 有機硝酸薬（organic nitrates）organic nitrates（有機硝酸薬） の複数の研究が、24時間の血中濃度を持続させると難治性の耐性が生じることを示している」と述べ、さらに逐語で「急性期に用いる量をはるかに超える増量によって耐性を克服しようとする試みは一貫して失敗してきた」とする²。

• ⭐ だから用法そのものが無硝酸間隔 nitrate-free interval 無硝酸間隔（nitrate-free interval） nitrate-free interval（無硝酸間隔） を作るように設計されている。 同添付文書は逐語で「非対称な（1日2回、7時間あけた）用法は、耐性の発現を最小化するために毎日の無硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 間隔をもたらす」と述べ、「耐性の発現を避けることが示されている唯一の1日2回法では2回の投与を7時間あけるので、その日の2回目と翌日の1回目のあいだに17時間の間隔ができる」とする²。貼付剤transdermal patch 貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤） なら1日10〜12時間貼らない時間を作る、という同じ発想である。
• ⚠️ 「無硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 間隔を作れば耐性は起きない」とは書かれていない。 同じ文書が逐語で「よく管理された研究は、7時間あけた1日2回法でも一硝酸イソソルビド isosorbide dinitrate 硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate） isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド） 錠への耐性がある程度は生じることを示している」と述べ、さらに「耐性を避けるのに十分な無投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） は完全には定義されていない」とも書いている²。同一文書の中でこの2つが並んでいることごと覚える。耐性の一般的な枠組みはCore10：耐性・タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー）・依存を参照。
• ⚠️ 無硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 間隔には代償がある。 薬が切れている時間帯は無防備になるので、その時間帯を患者の発作が起きにくい時間（多くは夜間）に合わせる。

⚠️ PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬との併用は禁忌。 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） はNOを供給してcGMPを増やし、PDE5阻害薬はcGMPの分解を止める。両者を重ねると降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） が相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） になり致死的な低血圧を起こしうる。⚠️ 「何時間空ければ硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を再開できるか」は薬剤ごとに書き方が違うので、記憶ではなく現行の添付文書に当たる。

薬剤	添付文書が書いている再開の目安
タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）	生命を脅かす状況で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） が医学的に必要な場合、逐語で「最終投与から少なくとも48時間が経過してから硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） の投与を検討すべき」3
シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）	⚠️ 逐語で「服用後、必要なときに硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） をいつから安全に投与できるかは分かっていない。24時間後の血中濃度はピーク時よりはるかに低いが、この時点で安全に併用できるかは不明」4。「24時間空ければよい」は添付文書の記載ではない

⚠️ 同じ理由で、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） （リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） など）とPDE5阻害薬の併用も両剤の添付文書で禁忌とされている⁴³。血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） の分類そのものはB7：カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） およびその他の血管拡張薬 vasodilator血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬）で扱う。

β遮断薬（心拍↓・収縮力↓→需要↓）

心拍数と収縮力を下げて酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） を減らすと同時に、拡張期を延ばすことで冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） （冠灌流coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流） は拡張期に起こる）の時間を稼ぐ。労作性狭心症exertional angina 労作性狭心症（exertional angina）exertional angina（労作性狭心症） の中核薬である。

• メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール） — β1選択的beta1-selectiveβ1選択的（beta1-selective）beta1-selective（β1選択的）｜適応：狭心症・高血圧・心不全・心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）
• プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） — 非選択的（β1＋β2）｜適応：狭心症・高血圧・不整脈・片頭痛予防migraine prophylaxis片頭痛予防（migraine prophylaxis）migraine prophylaxis（片頭痛予防）
• カルベジロールcarvedilolカルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール） — 非選択的β＋α1遮断（血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性））｜適応：慢性心不全 chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全）・高血圧・狭心症

⚠️ 冠攣縮性狭心症vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） では慎重に。 非選択的β遮断薬non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers）non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） はβ2による冠拡張を失わせ、α受容体alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor）alpha-adrenergic receptor（α受容体） を介した収縮が相対的に優位になるため攣縮を増悪させうる。攣縮が主体の症例ではCa拮抗薬が主役になる。β遮断薬そのものの分類・副作用はA8：β受容体拮抗薬 beta receptor antagonistsβ受容体拮抗薬（beta receptor antagonists） beta receptor antagonists（β受容体拮抗薬）が正本である。

カルシウム拮抗薬（後負荷↓・冠拡張）

• ジヒドロピリジンdihydropyridine ジヒドロピリジン（dihydropyridine）dihydropyridine（ジヒドロピリジン） （DHP）系：アムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）、フェロジピンfelodipineフェロジピン（felodipine）felodipine（フェロジピン）、ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） — 血管選択的vascular-selective血管選択的（vascular-selective）vascular-selective（血管選択的）。後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を下げ冠動脈を拡げる。冠攣縮性狭心症vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） の第一選択でもある
• 非DHP系：ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） — 心拍数と収縮力も下げるので需要をさらに落とせる

⚠️ 非DHP系とβ遮断薬を重ねない。 徐脈・房室ブロック・収縮力低下が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に働く。心不全での使い分け（ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） は重度左室機能障害 left ventricular dysfunction 左室機能障害（left ventricular dysfunction） left ventricular dysfunction（左室機能障害） が禁忌、ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） は「経験が非常に限られる」、DHP系は上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 可）を含め、詳細はB7：カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） およびその他の血管拡張薬 vasodilator血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬）で扱う。

If電流阻害薬（心拍数だけを下げる）

• イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） — 洞結節sinoatrial (SA) node 洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節） の過分極活性化環状ヌクレオチド依存性（HCN）チャネルを遮断してペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） 電流Ifを抑え、心拍数を下げる⁵⁶

⭐ イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） が他の徐拍薬と決定的に違うのは「収縮力を落とさない」点である。 米国添付文書は逐語で「心室の再分極への作用は無く、心筋収縮力myocardial contractility 心筋収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心筋収縮力） への作用も無い」と述べる⁵。血圧も下げないので、β遮断薬を増やせない（低血圧・収縮力低下）症例で心拍数だけを下げたいときに使える。

• ⚠️ 「房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） にはまったく作用しない」は言い過ぎである。 同じ添付文書は逐語で「臨床電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 試験では心臓への作用は洞房結節 sinoatrial (SA) node 洞房結節（sinoatrial (SA) node） sinoatrial (SA) node（洞房結節） で最も顕著だったが、AH間隔の延長もPR間隔 PR interval PR間隔（PR interval） PR interval（PR間隔） の延長も起きている」と書いている⁵。「洞結節sinoatrial (SA) node 洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節） が主だが房室伝導 AV conduction 房室伝導（AV conduction） AV conduction（房室伝導） にも及ぶ」が正確な言い方である。
• ⚠️ 洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） が前提である。 米国の適応は逐語で「洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） で安静時心拍数 resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate） resting heart rate（安静時心拍数） が70拍/分以上、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） 35%以下の、安定した症候性慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） の成人」で、β遮断薬を最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） まで使っているか、β遮断薬が禁忌である患者に限られる⁵。心房細動では洞結節 sinoatrial (SA) node 洞結節（sinoatrial (SA) node） sinoatrial (SA) node（洞結節） を抑えても心拍数は下がらないので、そもそも成り立たない。
• ⚠️ 本剤自身が心房細動を増やす。 添付文書は逐語で「イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） は心房細動のリスクを高める」とし、SHIFT試験での心房細動発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） をイバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） 群5.0%／患者年patient-years患者年（patient-years）patient-years（患者年）・プラセボ群3.9%／患者年patient-years患者年（patient-years）patient-years（患者年）と記載して、定期的な心調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） の監視と、心房細動が生じたら中止することを求める⁵。
• ⚠️ ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） とは併用しない。 添付文書は逐語で「ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） またはジルチアゼム diltiazem ジルチアゼム（diltiazem） diltiazem（ジルチアゼム） の併用はイバブラジン ivabradine イバブラジン（ivabradine） ivabradine（イバブラジン） の曝露を増やし、それら自身も心拍数低下に寄与しうるので避けるべきである」と述べる⁵。
• 💡 光視症phosphene 光視症（phosphene）phosphene（光視症） は網膜のIh電流の阻害で説明される。 添付文書は逐語で「イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） は網膜電流Ihも阻害しうる」「Ihの部分的な阻害が患者の経験する光現象の基盤である可能性がある」とし、頻度は2.8%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 0.5%、多くは治療開始2か月以内に始まり、中止に至るのは1%未満である⁵。「視野の一部が一過性に明るくなる」「光がハレーションを起こす」と訴える。
• ⚠️ 徐脈は実数として多い。 表2の徐脈はイバブラジン ivabradine イバブラジン（ivabradine） ivabradine（イバブラジン） 群10%対プラセボ群2.2%⁵。StatPearlsはSHIFTから症候性徐脈 symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia） symptomatic bradycardia（症候性徐脈） 5%対1%、無症候性徐脈6%対1%を引いている⁶。

⚠️ 適応は国で違う。 上の数値と限定は米国の添付文書のもので、米国の適応は心不全（と小児の拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） による心不全）だけである。EUEU（European Union）のProcoralanには「慢性安定狭心症chronic stable angina 慢性安定狭心症（chronic stable angina）chronic stable angina（慢性安定狭心症） の対症療法」という適応が別に立っており、冠動脈疾患をもつ正常洞調律 normal sinus rhythm 正常洞調律（normal sinus rhythm） normal sinus rhythm（正常洞調律） の成人で、β遮断薬に忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が無いか禁忌の場合、またはβ遮断薬の至適用量 optimal dose 至適用量（optimal dose） optimal dose（至適用量） で十分にコントロールできない場合の併用として承認されている⁷。⚠️ 「イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） は狭心症の薬」と一言でまとめると米国の適応を外し、「心不全の薬」とだけ覚えるとEUの適応を落とす。

代謝・イオン電流に働く薬（血行動態を動かさずに効く）

心拍数も血圧も下げずに抗狭心作用を示す群。だから血圧・心拍がすでに低い症例でも上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） できるのが臨床上の意味である。

• トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） — 脂肪酸β酸化fatty acid beta-oxidation 脂肪酸β酸化（fatty acid beta-oxidation）fatty acid beta-oxidation（脂肪酸β酸化） の最終段階の酵素（長鎖3-ケトアシルCoAチオラーゼlong-chain 3-ketoacyl-CoA thiolase長鎖3-ケトアシルCoAチオラーゼ（long-chain 3-ketoacyl-CoA thiolase）long-chain 3-ketoacyl-CoA thiolase（長鎖3-ケトアシルCoAチオラーゼ））を阻害し、心筋のエネルギー基質を脂肪酸からグルコースへ移す（同じATPを得るのに必要な酸素が少ない）｜適応：慢性安定狭心症 chronic stable angina 慢性安定狭心症（chronic stable angina） chronic stable angina（慢性安定狭心症） の追加治療
• ラノラジンranolazineラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン） — 慢性狭心症の治療薬。⚠️ 本コーパスに薬剤ノートが無いためリンクを張っていない

⚠️ トリメタジジンtrimetazidine トリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） はEUで適応が絞り込まれた薬である。 欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） は2012年、振戦・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）・歩行障害gait disturbance 歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害） などのパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） 様症状やむずむず脚症候群 restless legs syndrome (RLS) むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)） restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群） といった運動障害の報告を受けて、適応を「他の治療で効果不十分な場合の狭心症の追加治療」に限定し、めまい・耳鳴りtinnitus耳鳴り（tinnitus）tinnitus（耳鳴り）・視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） の適応を削除し、パーキンソン病・パーキンソン症候群parkinsonian syndromeパーキンソン症候群（parkinsonian syndrome）parkinsonian syndrome（パーキンソン症候群）・重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） を禁忌とするよう勧告した（欧州委員会の決定は2012年9月3日付）。運動障害は中止後通常4か月以内に完全回復するとされる⁸。

⚠️ ラノラジンranolazine ラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン） の機序は「後期ナトリウム電流の阻害」と教わるが、添付文書はそこまで言い切っていない。 米国添付文書は逐語で「ラノラジンranolazine ラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン） の抗狭心作用の機序は決定されていない」と書き出し、心拍数・血圧の低下に依存しないこと、最大運動時の rate-pressure product（心仕事量cardiac workload 心仕事量（cardiac workload）cardiac workload（心仕事量） の指標）を変えないことを述べたうえで、「治療濃度では心臓の後期ナトリウム電流（I_Na）を阻害しうる。しかしこの阻害と狭心症症状との関係は不確実である」とする⁹。

• ⚠️ QT延長に注意する。 同添付文書は逐語で「ラノラジンranolazine ラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン） はIKrIKr（rapid delayed rectifier potassium current）を遮断し、用量依存的dose-dependent 用量依存的（dose-dependent）dose-dependent（用量依存的） にQTcQTc（corrected QT interval）間隔を延長する」と述べる。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の集団での臨床経験では催不整脈や突然死の増加は示されなかったが、高用量・長期曝露・QT延長薬との併用・先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） の家族歴などについてはデータが乏しいと明記している⁹。
• 中等度〜高度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 60 mL/分未満）では開始後と定期的に腎機能を監視し、急性腎不全acute kidney injury 急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全） が生じたら中止する⁹。

🌀 II. 微小循環改善・末梢/脳血管拡張薬

⚠️ この群は「有効性の裏づけの強さ」と「規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の位置づけ」が薬ごとに大きく違い、一覧に並んでいることを有効性の保証と読んではいけない。 ペントキシフィリンpentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン） は間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） に対し無作為化二重盲検比較試験 randomized double-blind controlled trial 無作為化二重盲検比較試験（randomized double-blind controlled trial） randomized double-blind controlled trial（無作為化二重盲検比較試験） 6件を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で無痛歩行距離を平均21.0m・総歩行距離を平均43.8m延長させたが、効果は相対的に小さいと評価されている¹⁰。ビンポセチンvinpocetine ビンポセチン（vinpocetine）vinpocetine（ビンポセチン） （Cavinton、1978年にハンガリーのゲデオン・リヒター社が製品化）は認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） への有益性を示す質の高い根拠が乏しく、コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） （583例・RCT 3件）は臨床使用を支持しないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹¹。規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の扱いも国で大きく異なり、欧州・ロシアの一部では処方薬として使われる一方、米国では医薬品として承認されずサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） （ヌートロピックnootropicヌートロピック（nootropic）nootropic（ヌートロピック））として流通する。

PDE阻害系（血流改善）

• ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン） — PDE阻害。赤血球の変形能 deformability 変形能（deformability） deformability（変形能） ↑・血液粘度blood viscosity 血液粘度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘度） ↓で微小循環の通りを良くする｜適応：間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）
• シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール） — PDE-3阻害→cAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）↑（抗血小板作用antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect）antiplatelet effect（抗血小板作用） ＋血管拡張）｜適応：間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）｜⚠️ PDE-3阻害薬は駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） の低下した心不全で死亡率を上げた経緯があり、心不全は禁忌である（詳細はノート側）
• ベンシクランbencyclaneベンシクラン（bencyclane）bencyclane（ベンシクラン） — Ca拮抗作用 antagonism 拮抗作用（antagonism） antagonism（拮抗作用） ＋PDE阻害→平滑筋弛緩｜適応：末梢／脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）・鎮痙spasmolysis (antispasmodic action)鎮痙（spasmolysis (antispasmodic action)）spasmolysis (antispasmodic action)（鎮痙）

脳血流改善（認知機能）

• ナイサーゴラインnicergolineナイサーゴライン（nicergoline）nicergoline（ナイサーゴライン） — 麦角ergot 麦角（ergot）ergot（麦角） （エルゴットergotエルゴット（ergot）ergot（エルゴット））誘導体のα1遮断薬 alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬）→脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） ↑｜適応：脳血管障害 Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害）・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）
• ビンポセチンvinpocetineビンポセチン（vinpocetine）vinpocetine（ビンポセチン） — ビンカアルカロイドvinca alkaloids ビンカアルカロイド（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド） （ビンカミン）誘導体。脳血管拡張cerebral vasodilation 脳血管拡張（cerebral vasodilation）cerebral vasodilation（脳血管拡張） ＋PDE阻害｜適応：認知障害 cognitive impairment認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害）・脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） ｜⚠️ 上記のとおり有効性の根拠は弱い

毛細血管保護

• ドベシル酸カルシウムcalcium dobesilateドベシル酸カルシウム（calcium dobesilate）calcium dobesilate（ドベシル酸カルシウム） — 毛細血管透過性capillary permeability 毛細血管透過性（capillary permeability）capillary permeability（毛細血管透過性） ↓・血液粘度blood viscosity 血液粘度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘度） ↓で微小循環を改善する｜適応：糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）・痔

⚠️ 引っかけ（この群ではない）

• シナリジンcinnarizineシナリジン（cinnarizine）cinnarizine（シナリジン） — 本来は第1世代H1抗ヒスタミン薬 H1 antihistamine H1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine） H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬） （＋Ca拮抗作用 antagonism拮抗作用（antagonism） antagonism（拮抗作用））｜適応：前庭障害vestibular involvement前庭障害（vestibular involvement）vestibular involvement（前庭障害）・めまい・乗り物酔いmotion sickness乗り物酔い（motion sickness）motion sickness（乗り物酔い）・メニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）→抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） ではない

⭐ 高頻度ポイント：狭心症＝需要（心拍数×収縮力×壁張力 wall tension壁張力（wall tension） wall tension（壁張力））と供給（冠血流coronary blood flow冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流））の不均衡。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） ＝前負荷↓（急性発作は舌下ニトログリセリン sublingual nitrate舌下ニトログリセリン（sublingual nitrate） sublingual nitrate（舌下ニトログリセリン）。⚠️耐性があるので無硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 間隔を作る。モルシドミンmolsidomine モルシドミン（molsidomine）molsidomine（モルシドミン） は耐性が生じにくい。⚠️PDE5阻害薬と併用禁忌 contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌）で、再開間隔はタダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） 48時間・シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） は添付文書が「不明」とする）、β遮断薬＝心拍数／収縮力↓・拡張期延長、Ca拮抗薬＝後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） ↓／冠拡張（攣縮にはDHP系）。特殊機序：イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） ＝Ifで心拍数のみ↓・洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） が前提・心房細動と光視症 photopsia光視症（photopsia） photopsia（光視症）、トリメタジジンtrimetazidine トリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） ＝代謝の移行（EUで適応限定・パーキンソン病が禁忌）、ラノラジンranolazine ラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン） ＝血行動態を動かさない・QT延長。間欠性跛行intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行） にはシロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）／ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）。引っかけ：シナリジンcinnarizine シナリジン（cinnarizine）cinnarizine（シナリジン） は抗ヒスタミン薬（めまい）。

🔁 1枚図でまとめ

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>＝酸素の需要と供給の不均衡"]
  A --> D["需要を下げる"]
  A --> S["供給を増やす"]
  D --> D1["心拍数を下げる"]
  D --> D2["収縮力を下げる"]
  D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall tension'>壁張力</span>を下げる（前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>）"]
  D1 --> BB["β遮断薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='metoprolol'>メトプロロール</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propranolol'>プロプラノロール</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carvedilol'>カルベジロール</span>"]
  D1 --> IVA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ivabradine'>イバブラジン</span><br>Ifのみ→収縮力は落とさない<br>⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus rhythm'>洞調律</span>が前提"]
  D1 --> NDHP["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-dihydropyridine calcium channel blocker'>非DHP系Ca拮抗薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='verapamil'>ベラパミル</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diltiazem'>ジルチアゼム</span>"]
  D2 --> BB
  D2 --> NDHP
  D3 --> NIT["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide donor'>NO供与体</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isosorbide dinitrate'>硝酸イソソルビド</span>／<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='isosorbid-mononitrate'>イソソルビドモノニトラート</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molsidomine'>モルシドミン</span><br>⚠️耐性→無<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric acid'>硝酸</span>間隔"]
  D3 --> DHP["DHP系Ca拮抗薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amlodipine'>アムロジピン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='felodipine'>フェロジピン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nifedipine'>ニフェジピン</span>"]
  S --> S1["冠動脈を拡げる・攣縮を解く"]
  S1 --> NIT
  S1 --> DHP
  S --> S2["拡張期を延ばして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>の時間を稼ぐ"]
  S2 --> BB
  S2 --> IVA
  A --> E["需給を動かさずに効率を変える"]
  E --> TMZ["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trimetazidine'>トリメタジジン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid oxidation'>脂肪酸酸化</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>グルコース代謝</span>へ"]
  E --> RAN["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ranolazine'>ラノラジン</span><br>血行動態を動かさない<br>⚠️QT延長"]
  BB --> X["⚠️β遮断薬と非DHP系は併用しない"]
  NDHP --> X
  NIT --> Y["⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphodiesterase type 5'>PDE5</span>阻害薬・sGC刺激薬と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contraindicated combination'>併用禁忌</span>"]

📋 まとめ表