虚血性心疾患（慢性・急性冠症候群）の薬物療法

🧠 全体像：虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬は2つの目的で分けると整理できる。①症状を取る薬（抗狭心症薬Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬））は心筋の酸素の「需要を減らすか、供給を増やす」薬で、β遮断薬・カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）・硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） が柱になる。②イベントを防ぐ薬は血栓（抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬）と動脈硬化（スタチンなど）を抑える薬である。慢性期は「β遮断薬／カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） ＋アスピリン＋スタチン」、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） は「アスピリン＋P2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）阻害薬の2剤を12か月、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）」、心房細動を合併したら「抗凝固薬を生涯、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は短く、残すならクロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）」が幹である。

疫学

虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） は心血管死の最も多い原因である。年齢調整死亡率はここ数十年で下がったが、人口の増加と高齢化のため死亡の絶対数は増えている。同じように、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） による入院と、その結果として起こる疾患（心不全など）も増えている。

分類

慢性冠症候群

慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）は、冠動脈の構造的な狭窄だけでなく機能的な異常も含む概念である。

急性冠症候群

厳密には、ST非上昇型のうちトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） が上がるものが非ST上昇型心筋梗塞 non-ST-elevation myocardial infarction 非ST上昇型心筋梗塞（non-ST-elevation myocardial infarction） non-ST-elevation myocardial infarction（非ST上昇型心筋梗塞） で、上がらないものが不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） である。どちらのST型でも、急性期の薬物療法の骨格（抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） ＋抗凝固薬）は共通している（詳しくは急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群））。

扱う範囲は、慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） での狭心症状と虚血イベントの予防、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） に対する血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 前（早期）と血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 後（長期）の薬物療法である。

心筋の酸素需給と薬の標的

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span><br>酸素の供給が需要に追いつかない"] --> B["需要を決める因子<br>心拍数・収縮力・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall stress'>壁応力</span>（前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>）"]
  A --> C["供給を決める因子<br>拡張期の長さ・冠動脈の径・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen content'>酸素含量</span>"]
  B --> D["心拍数↓・収縮力↓<br>β遮断薬・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydropyridines'>ジヒドロピリジン系</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ivabradine'>イバブラジン</span>"]
  B --> E["前負荷↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydropyridines'>ジヒドロピリジン系</span>"]
  C --> F["拡張期を延ばす<br>β遮断薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ivabradine'>イバブラジン</span>"]
  C --> G["冠動脈を広げる・攣縮を解く<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>・ニコランジル"]
  A --> H["心筋の代謝・イオン<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trimetazidine'>トリメタジジン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ranolazine'>ラノラジン</span>"]

💡 冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） は主に拡張期に流れる。心拍数を落とす薬は、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） を減らすと同時に拡張期を長くして供給も増やす「一石二鳥」の薬になる。

慢性冠症候群の薬物療法：症状の制御

基本の考え方

• 目的は症状の制御である。
• 抗狭心症薬Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬） とその組み合わせは個別化する。多くの患者は原因が重なっており（例：心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） の限局性狭窄＋微小血管障害 microangiopathy微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害））、併用療法でしか満足な症状制御が得られないことも多い。「万人に合う」戦略は無い。
• 現時点で根拠が不十分な問いが残る：古い第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） （β遮断薬・カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬））は新しい第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） （イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）、トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）、ラノラジンranolazineラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン）、ニコランジル）より優れているのか。これらの薬は心血管アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を改善するのか。
• 一般に、まずβ遮断薬とカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） の一方または両方を使い、必要に応じて他の抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） を追加する。

β遮断薬

💡 冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） にβ遮断薬が効かないのは、β2受容体beta-2 receptor β2受容体（beta-2 receptor）beta-2 receptor（β2受容体） を介した血管拡張まで止めてしまい、α受容体alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor）alpha-adrenergic receptor（α受容体） による収縮が相対的に優位になりうるからである。攣縮にはカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） と硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を使う。急な中止は、増えていたβ受容体が一気に刺激されて狭心症や頻拍の反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） を起こすので、漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） する。

ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬

非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬

💡 ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） が大動脈弁狭窄症 aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） や閉塞性肥大型心筋症 hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)） hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） で危ないのは、心拍出を増やせない（出口が狭い）心臓で末梢血管だけが急に開くと、血圧が落ち、反射性頻脈reflex tachycardia 反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈） で冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） がさらに悪くなるからである。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の禁忌と同じ理屈である。

硝酸薬

⚠️ シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）などのPDE5阻害薬との併用は、どちらも環状GMPを増やすので重い低血圧を起こす。 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） では、低血圧、著しい徐脈または頻脈、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、既知の重症大動脈弁狭窄症 aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）、24〜48時間以内のPDE5阻害薬使用で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を投与しない¹。右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） で危ないのは、右室が前負荷に頼って拍出しているため、静脈拡張venodilation 静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張） で前負荷が落ちると心拍出量が崩れるからである。

💡 長時間作用型の硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） には、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） を使わない（または少ない）時間帯を設けて耐性を減らすことが勧められる²。なお経皮の貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） として一般的なのはニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で、イソソルビドモノニトラートisosorbid-mononitrate イソソルビドモノニトラート（isosorbid-mononitrate）isosorbid-mononitrate（イソソルビドモノニトラート） は主に経口で使う。

その他の抗狭心症薬

現行のESCESC（European Society of Cardiology） 2024年版は、イバブラジンivabradine イバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン） をLVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） 40%未満で症状が残る患者の追加薬として考慮し（クラスIIa）、LVEF 40%超で臨床的な心不全の無い患者への追加は推奨しない（クラスIII）。また非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB) 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)） non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬） など強いCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）阻害薬との併用も推奨しない（クラスIII）²。「収縮能が保たれた左室では使わない」という原則は、この推奨と同じ方向である。

抗狭心症薬の組み合わせ（ESC 2024年版の図）

ESC 2024年版は、7つの薬（群）を多角形の頂点に置き、どの2剤を組み合わせるとよいか、また各薬がどの状態で適応・禁忌になるかを1枚の図にしている²。

各薬の適応と禁忌

2剤の組み合わせ

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic coronary syndrome (stable angina)'>慢性冠症候群</span>の狭心症"] --> B["全員：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting (regular)'>速効型</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ictal'>発作時</span>に<br>（クラスI）"]
  B --> C["初期治療：β遮断薬 または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>（両方も可）<br>（クラスI）"]
  C --> D{"単剤で症状が残る?"}
  D -->|"はい"| E["β遮断薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydropyridines'>ジヒドロピリジン系</span><br>（禁忌が無ければ、IIa）"]
  E --> F{"なお症状が残る・使えない?"}
  F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-acting nitrate'>長時間作用型硝酸薬</span> または <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ranolazine'>ラノラジン</span>（クラスIIa）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular ejection fraction'>LVEF</span> 40%未満なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ivabradine'>イバブラジン</span>（クラスIIa）<br>ニコランジル・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trimetazidine'>トリメタジジン</span>（クラスIIb）"]
  D -->|"いいえ"| H["継続し、イベント予防の薬を併用"]
  G --> I["心拍数・血圧・併存症に合わせて<br>組み合わせを個別化"]

出典：推奨度は²

慢性冠症候群の薬物療法：イベントの予防

基本の考え方

• 目的は急性冠イベント（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞））の発生を防ぐことである。
• 主な薬の群は、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、脂質低下薬lipid-lowering drug脂質低下薬（lipid-lowering drug）lipid-lowering drug（脂質低下薬）、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone system レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系） 阻害薬である。

抗血栓薬の単剤療法（急性心筋梗塞や最近のPCIの既往が無い場合）

アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（アスピリン）を経口または静注で用いる。

💡 血小板には核が無く新しいCOXを作れないので、アスピリンの効果は血小板の寿命（約7〜10日）のあいだ続く。一方、血管内皮はCOXを作り直せるので、低用量ならトロンボキサンA2 thromboxane A2 トロンボキサンA2（thromboxane A2） thromboxane A2（トロンボキサンA2） だけが選択的に抑えられる。

現行のESC 2024年版では、閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） でアスピリン75〜100 mg/日を生涯続け、心筋梗塞かPCIの既往がある患者ではクロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 75 mg/日がアスピリン単剤の安全で有効な代わりになる（いずれもクラスI）²。

PCIを受けた場合の抗血栓療法

• アスピリン＋クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）を最初の6か月、その後アスピリン単剤を生涯続ける。
• 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用療法であるDAPTDAPT（dual antiplatelet therapy）の間は、胃の出血を防ぐためにPPIPPI（proton pump inhibitor）も必要で、パントプラゾールpantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール）が最も適する。
• クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） （経口のみ）はP2Y12受容体阻害薬で、ADPが血小板に結合するのを妨げる（ADPは血小板を強く活性化し凝集させる）。2段階の代謝を要するため、「クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 抵抗性」がまれではない。

ESC 2024年版の既定の戦略は、PCI後にアスピリン＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） のDAPTを6か月（クラスI）、その後はアスピリンまたはクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） の単剤を長期に（クラスI）である²。時間軸で見ると、開始から6か月までがDAPT、6か月以降が単剤で、1か月と3か月の区切りは出血高リスク例でDAPTを早く終える時点にあたる。

💡 パントプラゾールpantoprazole パントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール） が選ばれる理由。 クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） は肝臓のCYP2C19などで2段階に活性化されるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） である。オメプラゾールomeprazole オメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール） とエソメプラゾール (es)omeprazoleエソメプラゾール（(es)omeprazole） (es)omeprazole（エソメプラゾール）はCYP2C19を阻害して活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） を減らすので、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） との併用は勧められない²。同じ理由で、CYP2C19の機能喪失アレルを持つ人は血小板抑制が弱く、PCI後の虚血イベントが多い²。これが「クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 抵抗性」の実体の一つである。

脂質低下療法

詳しくは脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の薬物療法を参照。

• 最初に心血管リスクを評価する（脂質低下が必要か、LDLLDL（low-density lipoprotein）コレステロールの目標値はいくつか）。
• 高リスクなら、動脈硬化が確認されていなくてもスタチンを始める。
• 動脈硬化が既知なら、スタチンを始め、LDLコレステロール1.4 mmol/L（55 mg/dL）未満を目標にする。
• 高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） （アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン））を使う。
• 最大耐量のスタチン単剤で目標に届かなければ、エゼチミブezetimibeエゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ）を併用し、次にPCSK9PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）阻害薬（エボロクマブevolocumabエボロクマブ（evolocumab）evolocumab（エボロクマブ）など）を加える。

現行のESC 2024年版も、LDLコレステロール1.4 mmol/L未満かつ基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） から50%以上の低下を目標とし、高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） →エゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） →PCSK9阻害薬の順に強める（スタチンとPCSK9阻害薬はクラスI・レベルA）。スタチンが使えずエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） でも届かない場合はベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）を併用する²。この推奨の根拠になったCLEAR Outcomes試験では、スタチン不耐の13,970例で主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） が11.7%対13.3%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.87）に減り、痛風と胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） が増えた³。

その他の予防薬

目的は、高血圧や2型糖尿病など他の心代謝リスクを減らすことである。

急性冠症候群の薬物療法

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>の診断"] --> B["アスピリン負荷量<br>（第一選択）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral anticoagulant'>非経口抗凝固薬</span><br>第一選択は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>"]
  A --> D["症状への対処<br>モルヒネ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span><br>酸素は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span> 90%未満のときだけ"]
  A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pantoprazole'>パントプラゾール</span>"]
  B --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>で治療法を決定"}
  C --> F
  F -->|"PCI"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual antiplatelet therapy'>DAPT</span> 12か月<br>アスピリン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prasugrel'>プラスグレル</span> または <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ticagrelor'>チカグレロル</span><br>（次善は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>）"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary artery bypass grafting'>CABG</span>を選ぶ可能性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>を前投与していれば<br>効果が薄れるまで約5日待つ"]
  G --> I["その後アスピリンを生涯"]
  I --> J["再発予防：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid-lowering drug'>脂質低下薬</span>・レニン系阻害薬<br>β遮断薬（主に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejection fraction'>駆出率</span>低下例）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span><br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antianginal drugs'>抗狭心症薬</span>"]

血行再建前の薬

抗血小板薬

• 第一選択はアスピリン単剤の負荷量。
• 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 前のアスピリン＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） のDAPTは、もはや必須ではない。経皮的治療より外科的血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） が選ばれることがあり、その場合クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） の効果が術中の大出血リスクになるため、効果が薄れる（約5日）まで待たなければならない。

💡 クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） は血小板のP2Y12受容体を不可逆的に塞ぐので、薬を止めても、骨髄から新しい血小板が入れ替わるまで効果が残る。これが「約5日待つ」の理由である。冠動脈の解剖が分かる前に投与すると、CABGが必要と分かったときに手術を遅らせてしまう。

非経口抗凝固薬

• 第一選択は未分画ヘパリン。
• 低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） （エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン））と比べた利点は3つある。

💡 低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） は主に腎臓から排泄されるので、腎機能が落ちると蓄積する。ESC 2023年版の用量表でも、エノキサパリンenoxaparin エノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン） 1 mg/kg 1日2回皮下注はクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30 mL/分未満で1日1回に減らす。未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） は70〜100 U/kg静注後、aPTT 60〜80秒を目標に調整する¹。またプロタミン protamine プロタミン（protamine） protamine（プロタミン） は低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） を部分的にしか中和できない。

現行では、診断した時点で全例に非経口抗凝固薬 parenteral anticoagulant 非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant） parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬） を始め（クラスI）、PCI中は未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） 70〜100 IU/kgを静注する（クラスI）。STEMIのPPCIではエノキサパリン enoxaparin エノキサパリン（enoxaparin） enoxaparin（エノキサパリン） が代替になり（クラスIIa）、早期に造影しないNSTE-ACSではフォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）を用いる（クラスI）¹。

その他の薬

⚠️ モルヒネは悪心・嘔吐を増やし、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） の消化管吸収 GI absorption 消化管吸収（GI absorption） GI absorption（消化管吸収） を遅らせる¹。経口のP2Y12阻害薬の効き始めも遅れうるので、必要な分だけ使う。酸素を低酸素血症の無い患者に一律に使わないのは、利益が示されず、高酸素が冠血管を収縮させうるからである。

血行再建後の薬

PCI後のDAPT

ESC 2023年版の既定の戦略は、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） 後の最初の12か月はアスピリン＋P2Y12阻害薬（クラスI）、12か月以降はアスピリン（クラスI）である¹。

出典：¹

💡 チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） は代謝活性化 metabolic activation 代謝活性化（metabolic activation） metabolic activation（代謝活性化） を要さない可逆的な阻害薬、プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） は1段階の活性化で済むプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） である。どちらもCYP2C19の遺伝子多型 genetic polymorphism 遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型） の影響を受けにくく、効きが安定している。その代わり出血が多いので、出血高リスクでは期間の短縮や切り替えを考える。ESC 2023年版は、出血を減らす代替として、3〜6か月で問題が無く虚血高リスクでない例の単剤化（クラスIIa）、強力な薬からクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） への段階的な切り替え（クラスIIb）、出血高リスク例の1か月後の単剤化（クラスIIb）を挙げ、最初の30日以内の切り替えは推奨しない（クラスIII）¹。

新たなイベントの予防

• 脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone system レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系） 阻害薬、β遮断薬（主に駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） が低下した患者）、PPI。
• 必要に応じて抗狭心症薬 Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬）。

抗血小板薬と抗凝固薬の併用

慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） や急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の患者が心房細動を合併していると、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） と抗凝固薬の併用が必要になることが最も多い（詳しくは心房細動の薬物療法）。この場合、出血と血栓のリスクを見積もり、それに基づいて併用の期間を決める。

• 原則：抗凝固薬（DOACDOAC（direct oral anticoagulant）またはビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬））は長期（生涯）続け、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は短期で中止する。
• ADP阻害薬（P2Y12阻害薬）の中ではクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） だけを使う。
• 先にアスピリンを止め、次にクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） を止める。

flowchart TD
  A["心房細動＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triple therapy'>3剤療法</span>：抗凝固薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>＋アスピリン<br>最長1週間"]
  B --> C["アスピリンを中止"]
  C --> D["2剤療法：抗凝固薬＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic coronary syndrome (stable angina)'>慢性冠症候群</span>：6〜12か月<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>：12か月"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>を中止"]
  E --> F["抗凝固薬単剤を生涯"]

💡 DOACにはアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）、リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）、エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）、ダビガトランエテキシラートdabigatran etexilateダビガトランエテキシラート（dabigatran etexilate）dabigatran etexilate（ダビガトランエテキシラート）があり、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） の代表はワルファリンである。3剤療法triple therapy 3剤療法（triple therapy）triple therapy（3剤療法） は出血が多いので、ステント血栓症stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症） が最も起こりやすい最初の期間だけにとどめ、そこから先は「抗凝固薬が心房細動の塞栓も冠動脈の血栓もある程度防ぐ」ことを頼りに抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を減らしていく。

まとめ

• 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬は「症状を取る薬」と「イベントを防ぐ薬」の2本立て。慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） には機能的な病型（冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害））も含まれる。
• 抗狭心症薬Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs）Antianginal drugs（抗狭心症薬） の初期治療はβ遮断薬かカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） （両方も可）、発作には速効型 short-acting (regular) 速効型（short-acting (regular)） short-acting (regular)（速効型） 硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）。β遮断薬は冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） に無効、カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） と硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） は冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） に有効。
• 非ジヒドロピリジン系 dihydropyridines ジヒドロピリジン系（dihydropyridines） dihydropyridines（ジヒドロピリジン系） はβ遮断薬と併用しない（房室ブロック・徐脈）、左室収縮能left ventricular systolic function 左室収縮能（left ventricular systolic function）left ventricular systolic function（左室収縮能） 低下で避ける。ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） と硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） は重症大動脈弁狭窄症 aortic stenosis 大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症） と閉塞性肥大型心筋症 hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)） hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） で避ける。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） は右室梗塞 right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction） right ventricular infarction（右室梗塞） とPDE5阻害薬併用で禁忌、耐性には休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval)休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）。
• 第二選択：イバブラジン ivabradine イバブラジン（ivabradine） ivabradine（イバブラジン） （洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）・LVEF 40%未満で追加、非ジヒドロピリジン系 dihydropyridines ジヒドロピリジン系（dihydropyridines） dihydropyridines（ジヒドロピリジン系） と併用しない）、トリメタジジンtrimetazidine トリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン） （脂肪酸酸化fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） 阻害）、ラノラジンranolazine ラノラジン（ranolazine）ranolazine（ラノラジン） （遅延Na電流阻害、QT延長）、ニコランジル（硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） に似て耐性が少ない）。
• 慢性期の予防：アスピリン低用量を生涯（クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） も代替になる）。PCI後はアスピリン＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） を6か月。DAPT中はPPI、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） と併用するならパントプラゾール pantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole） pantoprazole（パントプラゾール）。高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） でLDLコレステロール1.4 mmol/L未満、届かなければエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） →PCSK9阻害薬。
• 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ：アスピリン負荷、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） （測れる・拮抗できる・腎に左右されにくい）、酸素はSpO2 90%未満のみ、モルヒネと制吐薬 antiemetics制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬）、PPI。P2Y12阻害薬の前投与はルーチンにしない（CABGなら約5日待つ）。
• PCI後はアスピリン＋プラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） またはチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） を12か月（次善はクロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル））、その後アスピリンを生涯。LVEF 40%以下ではβ遮断薬、ACE阻害薬。
• 心房細動の合併：抗凝固薬は生涯、3剤は1週間、次にアスピリンを止め、抗凝固薬＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） を慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） で最長6〜12か月・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） で12か月、最後はクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） も止める。P2Y12阻害薬はクロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）。
• 臨床面の詳細は狭心症、非ST上昇型急性冠症候群 ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome） ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） の治療、ST上昇型急性冠症候群ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome）ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） の治療、抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） と適応を参照。