非ST上昇型急性冠症候群II：治療

🧠 全体像：NSTE-ACSでは初期薬物治療とGRACEスコア GRACE score GRACEスコア（GRACE score） GRACE score（GRACEスコア） によるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を並行し、危険度に応じて冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） の時期を決める。

初期対応

胸痛、ECG、心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、心エコーなどを統合して診断する。初期にはABC、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、連続モニター、静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） の準備を整え、発症時刻、痛みの性状、既往、出血リスク、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、腎機能を確認する。

MONA/BASCは古典的な記憶法だが、全薬剤を一律には投与しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を基本とし、酸素は低酸素血症（目安としてSpO₂ <90%）、呼吸不全、ショックがある場合に限る。ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は疼痛・高血圧・肺うっ血に有用だが、血圧と禁忌を確認し、低血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の使用中は避ける。モルヒネは難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛） に限定し、機械的に全例へ投与しない。P2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）、抗凝固薬、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンは出血リスク、血行動態、腎機能、侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） 計画に応じて選択する。

GRACEスコアと侵襲的戦略

GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）はACS診断患者の院内死亡リスク in-hospital mortality risk 院内死亡リスク（in-hospital mortality risk） in-hospital mortality risk（院内死亡リスク） を推定する。年齢、心拍数、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、クレアチニン、心不全（Killip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類））、入院時の心停止、ST変化、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers 心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー） 変化の8変数 variables 変数（variables） variables（変数） を用いる。退院後6か月死亡は別の9変数 variables 変数（variables） variables（変数） モデルで推定し、点数の尺度が異なる¹。

リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） は、①臨床状態（持続する胸痛、血行動態〔心不全・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）・蘇生〕、不整脈・機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） などの合併症）、②併存症・背景（糖尿病、左室機能低下left ventricular dysfunction左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下）、心筋梗塞の既往、PCI・CABGによる血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の既往など、冠動脈疾患の可能性を高めるもの）、③GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）の3つで行い、急性期と長期の両方の予後を見積もる。

GRACEスコアGRACE score GRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア） の点数は、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） と6か月死亡のリスク区分に対応づけて読む（授業の表）。

院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） の高リスク区分は、おおむねGRACEが140点を超える領域に当たる（授業は「140点超」と「140点以上」の2通りの表記が混在する。本ノートは上の高リスク基準の「140超」に従う）。点数から死亡率を直接読むときは、院内と6か月のモデルを取り違えない。

TIMIスコアは次の7項目を1点ずつ数える簡便な予後指標で、点数が高いほど虚血性イベント ischemic event 虚血性イベント（ischemic event） ischemic event（虚血性イベント） のリスクが高い。ただし現行診療ではTIMI単独で冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） の時期を決めず、循環不安定性hemodynamic instability循環不安定性（hemodynamic instability）hemodynamic instability（循環不安定性）、反復性虚血recurrent ischemia反復性虚血（recurrent ischemia）recurrent ischemia（反復性虚血）、不整脈、GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）、出血リスクを統合する。

⚠️ 授業資料との差：授業の図（ESC 2015年版の整理）は、NSTE-ACSのリスクを4段階に分け、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） ＝即時（2時間未満）、高リスク＝24時間以内、中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） ＝72時間以内、低リスクは非侵襲的検査としている。ところが授業の「高リスク（24時間以内）」の一覧は、GRACE 140以上・トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇・動的ST–T変化に加えて、糖尿病、腎不全、LVEF 40%未満、梗塞後早期の狭心症、6か月以内のPCI、CABG既往、リスクスコアで中等度以上、までを高リスクに入れている。現行（ESC 2023年版）の高リスク基準は、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） アルゴリズムで確定したNSTEMI・動的ST–T変化・一過性ST上昇transient ST-segment elevation一過性ST上昇（transient ST-segment elevation）transient ST-segment elevation（一過性ST上昇）・GRACE >140の4つで、上の表のとおり、1つでも満たせば24時間以内、それ以外は臨床的疑いに応じて入院中の侵襲的戦略か選択的戦略とし、72時間という数値の区分は置かない。授業の一覧のうち、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） で確定したNSTEMI・動的ST–T変化・GRACE >140は現行の高リスク基準に当たり、糖尿病・腎不全・LVEF低下・梗塞後早期の狭心症・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の既往などは高リスク基準に含まれず、侵襲的戦略の判断材料として臨床的に総合される。

⚠️ 授業資料との差：授業は超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） の例に「V1〜V4の深いST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） （2 mm超）」を含めるが、現行の超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 基準（血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、難治性・反復性の胸痛、生命を脅かす不整脈life-threatening arrhythmia生命を脅かす不整脈（life-threatening arrhythmia）life-threatening arrhythmia（生命を脅かす不整脈）、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）、ACSによる急性心不全 acute HF急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全）、反復する動的ST–T変化）にはない。V1〜V3の深いST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） は、後壁の貫壁性梗塞 transmural infarction貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞）を示唆する所見である。後壁誘導（V7〜V9）を記録し、ST上昇があればSTEMI相当として緊急再灌流を進める⁵（ST上昇型ACS I）。

flowchart TD
  A["NSTE-ACSを診断"] --> B["初期薬物治療"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GRACE score'>GRACEスコア</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>：即時侵襲的戦略"]
  C --> E["高リスク：24時間以内"]
  C --> F["その他の確定NSTE-ACS：入院中の侵襲的戦略"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary anatomy'>冠動脈解剖</span>・病変<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>"}
  H -->|"PCIに適する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit lesion'>責任病変</span>"| I["PCI"]
  H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex multivessel disease'>複雑多枝病変</span>など"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>でCABGを検討"]
  H -->|"有意な治療標的なし"| K["薬物治療・他の診断を再評価"]

リスク分類は造影の時期だけでなく、造影後postcontrast 造影後（postcontrast）postcontrast（造影後） の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 法までつながる。PCIかCABGかは単純な枝数だけでは決めず、責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）、左主幹部病変left main disease左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変）、多枝病変、解剖学的複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）、糖尿病、左室機能、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） と患者希望を統合する。複雑多枝病変complex multivessel disease 複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変） や左主幹部病変 left main disease 左主幹部病変（left main disease） left main disease（左主幹部病変） ではCABGが長期の主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）・再血行再建revascularization 再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建） で有利な傾向を示す報告がある一方、長期死亡率long-term mortality長期死亡率（long-term mortality）long-term mortality（長期死亡率）・心筋梗塞率はPCIと有意差がないとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） もある⁶。

薬物治療とその後

• 抗凝固：ヘパリン（UFH）を第一選択としつつ、海外ではエノキサパリン enoxaparin エノキサパリン（enoxaparin） enoxaparin（エノキサパリン） やフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） も選択肢とされる。スウェーデンの登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） （観察研究）ではフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） がLMWHより院内の出血と死亡が少なかった⁷。⚠️ 国内の電子添文では、エノキサパリンenoxaparin エノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン） （クレキサン皮下注キット2000IU）もフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） （アリクストラ皮下注1.5mg・2.5mg）も、効能は下肢整形外科手術 orthopedic surgery整形外科手術（orthopedic surgery） orthopedic surgery（整形外科手術）・腹部手術施行患者の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の発症抑制 prophylaxis (attack prevention) 発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制） で、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） の効能はない⁸⁹。
• 抗血小板薬2剤併用dual antiplatelet therapy 抗血小板薬2剤併用（dual antiplatelet therapy）dual antiplatelet therapy（抗血小板薬2剤併用） 療法（dual antiplatelet therapy、DAPT）：アセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋P2Y12阻害薬 P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor） P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） が判明する前のP2Y12阻害薬 P2Y12 inhibitor P2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor） P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬） ルーチン前投与は、虚血イベントを減らさず出血を増やすため推奨されない¹⁰。ACSでは12か月が既定戦略で、そこから侵襲的戦略、出血リスク、年齢などに応じて短縮、de-escalation、延長を個別化する³。クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）は薬剤の選択肢の一つである。
• β遮断薬、ACE阻害薬、スタチン。
• 症状緩和：ニトログリセリン glyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、必要時モルヒネ。
• 血行動態と穿刺部が安定すれば早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）・心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation 心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション） を進め、ECG・バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） は症状と臨床経過に応じて反復する。
• 血栓塞栓予防、修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） なリスク因子・仕事・性生活への助言。退院後の負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は一律に行うのではなく、症状、リスク、治療内容に応じて個別化する。

⚠️ 出血リスクを評価しつつ、抗凝固薬と抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を適切に管理する。

まとめ

• NSTE-ACS治療は初期薬物治療、リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）、適切な時期の侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） からなる。
• 超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 例は直ちに、高リスク例は24時間以内の造影を検討する。
• 二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） には抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンとリスク因子是正が重要である。