非ST上昇型急性冠症候群II：治療

🧠 全体像：NSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）では初期薬物治療とGRACEスコア GRACE score GRACEスコア（GRACE score） GRACE score（GRACEスコア） によるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を並行し、危険度に応じて冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） の時期を決める。

初期対応

胸痛、ECG、心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、心エコーなどを統合して診断する。MONA/BASCは古典的な記憶法だが、全薬剤を一律には投与しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を基本とし、酸素は低酸素血症、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は血圧・禁忌を確認した虚血症状、モルヒネは難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛） に限定する。P2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）阻害薬、抗凝固薬、β遮断薬、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、スタチンは出血リスク、血行動態、腎機能、侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） 計画に応じて選択する。

GRACEスコアと侵襲的戦略

GRACEスコアGRACE score GRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア） はACS診断患者の6か月死亡リスクを推定する。年齢、心拍数、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、クレアチニン、心不全、入院前後の心停止、ST変化、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers 心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー） 変化を用いる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span>を診断"] --> B["初期薬物治療"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GRACE score'>GRACEスコア</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>：即時侵襲的戦略"]
  C --> E["高リスク：24時間以内"]
  C --> F["その他の確定<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span>：入院中の侵襲的戦略"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary anatomy'>冠動脈解剖</span>・病変<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>"}
  H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>に適する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit lesion'>責任病変</span>"| I["PCI"]
  H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex multivessel disease'>複雑多枝病変</span>など"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary artery bypass grafting'>CABG</span>を検討"]
  H -->|"有意な治療標的なし"| K["薬物治療・他の診断を再評価"]

リスク分類は造影の時期だけでなく、造影後postcontrast 造影後（postcontrast）postcontrast（造影後） の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 法までつながる。PCIPCI（percutaneous coronary intervention）かCABGCABG（coronary artery bypass grafting）かは単純な枝数だけでは決めず、責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）、左主幹部病変left main disease左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変）、多枝病変、解剖学的複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）、糖尿病、左室機能、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） と患者希望を統合する。複雑多枝病変complex multivessel disease 複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変） や左主幹部病変 left main disease 左主幹部病変（left main disease） left main disease（左主幹部病変） ではCABGが長期の主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）・再血行再建revascularization 再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建） で有利な傾向を示す報告がある一方、長期死亡率・心筋梗塞率はPCIと有意差がないとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） もある³。

薬物治療とその後

• 抗凝固：ヘパリン（UFH）を第一選択としつつ、エノキサパリンenoxaparin エノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン） やフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） も選択肢である⁴。
• 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用療法（dual antiplatelet therapy、DAPTDAPT（dual antiplatelet therapy））：アセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋P2Y12阻害薬。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） が判明する前のP2Y12阻害薬ルーチン前投与は、虚血イベントを減らさず出血を増やすため推奨されない⁵。薬剤と期間は侵襲的戦略、出血リスク、年齢などで個別化し、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）は選択肢の一つである。
• β遮断薬、ACE阻害薬、スタチン。
• 症状緩和：ニトログリセリン glyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、必要時モルヒネ。
• 血行動態と穿刺部が安定すれば早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）・心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation 心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション） を進め、ECG・バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） は症状と臨床経過に応じて反復する。
• 血栓塞栓予防、修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） なリスク因子・仕事・性生活への助言。退院後の負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は一律に行うのではなく、症状、リスク、治療内容に応じて個別化する。

⚠️ 出血リスクを評価しつつ、抗凝固薬と抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を適切に管理する。

まとめ

• NSTE-ACS治療は初期薬物治療、リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）、適切な時期の侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） からなる。
• 超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 例は直ちに、高リスク例は24時間以内の造影を検討する。
• 二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） には抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンとリスク因子是正が重要である。