肥大型心筋症

🧠 全体像：肥大型心筋症HCM肥大型心筋症（HCM）HCM（肥大型心筋症）は、サルコメア蛋白遺伝子変異sarcomere protein gene mutationサルコメア蛋白遺伝子変異（sarcomere protein gene mutation）sarcomere protein gene mutation（サルコメア蛋白遺伝子変異）により心筋が異常に肥厚し、「硬くて拡張できない」ため充満障害を来し、しばしば「出口が狭い」ために左室流出路閉塞left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)左室流出路閉塞（left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)）left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)（左室流出路閉塞）も加わる疾患である。診断は他の負荷条件（高血圧、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）、運動選手心athlete's heart運動選手心（athlete's heart）athlete's heart（運動選手心））で説明できない左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）を確認することから始まり、管理は①症状（流出路閉塞・拡張障害）のコントロール、②突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）リスク評価とICD、③家族の遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）・スクリーニングの3本柱で組み立てる。

定義と病態

HCMは、高血圧・大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）・運動選手心athlete's heart運動選手心（athlete's heart）athlete's heart（運動選手心）など他の負荷条件では説明できない左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）と拡張障害を主体とする心筋症である。心室中隔優位の非対称性肥厚が多いが、すべてのHCMに左室流出路閉塞left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)左室流出路閉塞（left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)）left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)（左室流出路閉塞）があるわけではなく、閉塞の有無で管理方針が分かれる。

代表的な原因はサルコメア蛋白遺伝子変異sarcomere protein gene mutationサルコメア蛋白遺伝子変異（sarcomere protein gene mutation）sarcomere protein gene mutation（サルコメア蛋白遺伝子変異）で、なかでもβ-ミオシン重鎖myosin heavy chainミオシン重鎖（myosin heavy chain）myosin heavy chain（ミオシン重鎖）変異が最も知られる。乳児・小児例ではサルコメアsarcomereサルコメア（sarcomere）sarcomere（サルコメア）異常以外に、Pompe病Pompe diseasePompe病（Pompe disease）Pompe disease（Pompe病）などの糖原病glycogen storage diseases糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病）、Noonan症候群Noonan syndromeNoonan症候群（Noonan syndrome）Noonan syndrome（Noonan症候群）スペクトラム、ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）といった代謝性・症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）の原因も鑑別に挙がる。

形態的には、非対称性中隔肥厚asymmetric septal hypertrophy非対称性中隔肥厚（asymmetric septal hypertrophy）asymmetric septal hypertrophy（非対称性中隔肥厚）により左室腔LV cavity左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔）、とくに大動脈弁下の流出路が狭くなる。閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM）ではさらに、収縮期に僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）尖が肥厚した中隔側へ引き寄せられる収縮期前方運動systolic anterior motion収縮期前方運動（systolic anterior motion）systolic anterior motion（収縮期前方運動）（SAM）が加わり、左室流出路閉塞LVOTO左室流出路閉塞（LVOTO）LVOTO（左室流出路閉塞）と僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）（MR）を強め合う。組織学的には高度の心筋肥大myocardial hypertrophy心筋肥大（myocardial hypertrophy）myocardial hypertrophy（心筋肥大）に加え、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）が無秩序に配列する心筋錯綜配列myocyte disarray心筋錯綜配列（myocyte disarray）myocyte disarray（心筋錯綜配列）と間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）がみられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcomere protein gene mutation'>サルコメア蛋白遺伝子変異</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-myosin heavy chain'>β-ミオシン重鎖</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial hypertrophy'>心筋肥大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocyte disarray'>心筋錯綜配列</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymmetric septal hypertrophy'>非対称性中隔肥厚</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular outflow tract obstruction'>左室流出路狭窄</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SAM'>収縮期前方運動</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)'>左室流出路閉塞</span>の増悪"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral regurgitation'>僧帽弁逆流</span>"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>・拡張障害"]
    H --> I["左室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>上昇・呼吸困難"]
    F --> J["心拍出量低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exertional syncope'>労作時失神</span>"]
    B --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>・線維化"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death (SCD)'>突然心臓死</span>"]
    J --> L

💡 HCMの症状は「収縮できない」ことよりも、肥厚した心室が拡張期に十分な血液を受け入れられないこと、そして流出路が動的に狭くなることの2点から理解するとよい。左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）（EF）はむしろ保たれる（50〜80%）ことが多い点がDCMと対照的である。

表現型の比較（心筋症の鑑別）

臨床像

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、狭心症様胸痛、労作時失神
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、心房細動・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）
• 突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）（特に若年アスリートの労作時に注意）
• 強く持続する心尖拍動apex beat (point of maximal impulse)心尖拍動（apex beat (point of maximal impulse)）apex beat (point of maximal impulse)（心尖拍動）、S4
• 収縮期駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音（LVOTOに由来）、閉塞例では収縮期逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）雑音（MR）を伴うことがある

動的LVOTOの見分け方

LVOTOは固定狭窄ではなく、左室腔LV cavity左室腔（LV cavity）LV cavity（左室腔）が小さくなる、または駆出ejection駆出（ejection）ejection（駆出）速度が上がる条件で増悪する動的閉塞dynamic obstruction動的閉塞（dynamic obstruction）dynamic obstruction（動的閉塞）である。ベッドサイドの手技で雑音の変化を確認することが診断の助けになる。

⚠️ 閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM）では、前負荷・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を急激に下げる利尿薬・血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）、収縮力を高めるジゴキシンなどは症状を悪化させうるため避ける。

小児のHCM

小児では成人と異なり、遺伝性サルコメアsarcomereサルコメア（sarcomere）sarcomere（サルコメア）異常に加えてPompe病Pompe diseasePompe病（Pompe disease）Pompe disease（Pompe病）、Noonan症候群Noonan syndromeNoonan症候群（Noonan syndrome）Noonan syndrome（Noonan症候群）スペクトラム、ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）を鑑別に含める必要がある。乳児期発症例は代謝性・症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）の頻度が相対的に高い。心エコーで肥厚パターン、左室流出路較差、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）運動、拡張機能を、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）で線維化を評価する点は成人と共通する。症候性では成人と同様にβ遮断薬を基本とし、選択例でベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を用いるが、マバカムテンmavacamtenマバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン）などの心筋ミオシン阻害薬cardiac myosin inhibitor心筋ミオシン阻害薬（cardiac myosin inhibitor）cardiac myosin inhibitor（心筋ミオシン阻害薬）は小児での安全性・有効性が確立しておらず、現時点の適応は成人に限られる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・失神・雑音・偶発的な家族歴で疑う"] --> B["3世代家族歴・突然死歴の聴取"]
    B --> C["心電図：LV肥大、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic Q wave'>病的Q波</span>、ST-T異常"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
    D --> E["安静時流出路較差<50 mmHgなら誘発試験<br>（Valsalva・立位）を追加"]
    E --> F["他の負荷条件で説明できない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='maximum wall thickness'>最大壁厚</span>≥15 mm（家族歴・遺伝子変異陽性なら≥13 mm）"]
    F --> G["心エコーが不十分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac apex (apex of the heart)'>心尖部</span>評価困難なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac apex (apex of the heart)'>心尖部</span>病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>による線維化を評価"]
    F --> I["SCDリスク評価・遺伝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counseling'>カウンセリング</span>へ"]
    H --> I

突然心臓死リスク評価とICD

SCD予防はHCM管理の柱の一つである。現行のリスク評価は固定の壁厚閾値だけで機械的に判定せず、複数の危険因子を統合して個別化する。

• 2023年ESCガイドラインは、これらの危険因子を組み込んだHCM Risk-SCD（5年SCDリスクを算出するスコア、小児にはHCM Risk-Kids）をリスク評価の出発点として用いる。
• 2024年AHA/ACC/マルチソサエティガイドラインは、単一の点数化ツールに頼らず、上記の危険因子を1〜2年ごとに再評価したうえで患者との共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）でICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）を判断する方針を採る¹。
• 心停止・持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍）の既往があるHCM患者にはICDが適応となる（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））。
• 遺伝子変異陽性・表現型陰性（発症前）の家系員には、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）としてのICDは推奨されない。
• ⚠️ マバカムテンmavacamtenマバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン）による治療はLVOT較差・左房径left atrial diameter左房径（left atrial diameter）left atrial diameter（左房径）・中隔厚septal thickness中隔厚（septal thickness）septal thickness（中隔厚）といった可変パラメータParameterパラメータ（Parameter）Parameter（パラメータ）の改善を通じてHCM Risk-SCDなどのスコア上の予測値を下げるが、これはスコアが元々「治療による変化」を検証する目的で作られたものではなく、実際のSCDイベント減少を証明したものではない。 ICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）は心筋ミオシン阻害薬cardiac myosin inhibitor心筋ミオシン阻害薬（cardiac myosin inhibitor）cardiac myosin inhibitor（心筋ミオシン阻害薬）によるスコア改善だけを根拠に見直さず、従来の危険因子評価に基づいて独立に判断する²。

⭐ 「壁厚〇mm以上なら自動的にICD」という単純な固定閾値運用は現行ガイドラインの考え方ではない。危険因子の組み合わせと患者の価値観を踏まえた共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）が中心である。

治療

薬物治療（閉塞性HCMの症状コントロール）

⭐ マバカムテンmavacamtenマバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン）（商品名Camzyos）は2022年に、次世代薬アフィカムテンaficamtenアフィカムテン（aficamten）aficamten（アフィカムテン）（商品名Myqorzo）は2025年12月19日に、いずれも症候性閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM）を適応としてFDAで承認された心筋ミオシン阻害薬cardiac myosin inhibitor心筋ミオシン阻害薬（cardiac myosin inhibitor）cardiac myosin inhibitor（心筋ミオシン阻害薬）である³。2023年ESCガイドライン・2024年AHA/ACC/マルチソサエティガイドラインは、β遮断薬・Ca拮抗薬などの至適薬物治療optimal medical therapy至適薬物治療（optimal medical therapy）optimal medical therapy（至適薬物治療）でも症状が残る閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM）への追加治療としてこのクラスを位置づけている。過度の陰性変力作用negative inotropic effect陰性変力作用（negative inotropic effect）negative inotropic effect（陰性変力作用）によるEF低下・心不全のリスクがあり、心エコーによる定期的なモニタリングを要する。

中隔縮小療法

薬物治療抵抗性の症候性閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM）では、経験豊富なHCMセンターで中隔縮小療法septal reduction therapy中隔縮小療法（septal reduction therapy）septal reduction therapy（中隔縮小療法）を検討する。

心不全との関係

HCMでは左室コンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）による拡張障害が中心で、EFが保たれていても左室充満圧filling pressure充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）上昇と心不全症状を生じうる（HFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）類似の病態）。進行例では収縮機能も低下しうる（末期・「burnt-out」HCM）。機能制限の評価にはNYHA分類New York Heart Association functional classificationNYHA分類（New York Heart Association functional classification）New York Heart Association functional classification（NYHA分類）を用い、Killip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）に伴う心不全に限って用いるためHCMには適用しない。

心房細動

• 臨床的な心房細動、または24時間を超える無症候性心房細動を認めた場合、CHA2DS2-VAScスコアCHA2DS2-VASc scoreCHA2DS2-VAScスコア（CHA2DS2-VASc score）CHA2DS2-VASc score（CHA2DS2-VAScスコア）にかかわらず全身抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を行う。HCM自体が心房細動における脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の独立した危険因子であるため、一般集団向けのスコアで低リスクと判定されても抗凝固を省略しない。
• 調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）・心拍数管理は一般的な心房細動治療に準じるが、薬剤選択ではLVOTOへの影響を考慮する。

運動・スポーツ参加

軽度〜中等度のレクリエーション運動は一般に推奨される。競技スポーツへの参加も一律に禁止せず、病型、流出路閉塞の有無、不整脈リスク、本人の価値観を踏まえて専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）する。

家族評価

• 一級近親者first-degree relative一級近親者（first-degree relative）first-degree relative（一級近親者）への心エコー・心電図による定期的な臨床スクリーニングを行う。
• 遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を提供し、家族内で病的変異が同定されていれば標的遺伝学的検査を検討する。
• 遺伝子変異陽性・表現型陰性の家系員は、年齢に応じた間隔で臨床スクリーニングを継続する。

まとめ

• HCMはサルコメア蛋白sarcomeric proteinサルコメア蛋白（sarcomeric protein）sarcomeric protein（サルコメア蛋白）変異に関連する心筋肥厚と拡張障害の疾患で、高血圧や大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）など他の負荷条件を除外して診断する。
• 心エコーで最大壁厚maximum wall thickness最大壁厚（maximum wall thickness）maximum wall thickness（最大壁厚）（≥15 mm、家族歴・遺伝子変異陽性なら≥13 mm）、流出路較差、SAMを評価し、CMRで心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）病変・線維化を補う。
• SCDリスクは固定閾値ではなく、心停止歴、失神、家族歴、壁厚、NSVT、心尖部瘤apical aneurysm心尖部瘤（apical aneurysm）apical aneurysm（心尖部瘤）、CMR線維化などの危険因子を組み合わせて評価し（ESCはHCM Risk-SCD、AHA/ACCは共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）を重視）、心停止・持続性VTsustained ventricular tachycardia持続性VT（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性VT）の既往にはICDが適応となる。
• 閉塞性HCMobstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy）obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM）の薬物治療は非血管拡張性β遮断薬non-vasodilating beta-blocker非血管拡張性β遮断薬（non-vasodilating beta-blocker）non-vasodilating beta-blocker（非血管拡張性β遮断薬）が第一選択、非DHP系Ca拮抗薬が第二選択で、症状が残れば心筋ミオシン阻害薬cardiac myosin inhibitor心筋ミオシン阻害薬（cardiac myosin inhibitor）cardiac myosin inhibitor（心筋ミオシン阻害薬）（マバカムテンmavacamtenマバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン）、アフィカムテンaficamtenアフィカムテン（aficamten）aficamten（アフィカムテン））やジソピラミドdisopyramideジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド）を追加する。
• 薬物治療抵抗性の症候性閉塞にはHCMセンターでの中隔縮小療法septal reduction therapy中隔縮小療法（septal reduction therapy）septal reduction therapy（中隔縮小療法）（外科的中隔心筋切除術septal myectomy外科的中隔心筋切除術（septal myectomy）septal myectomy（外科的中隔心筋切除術）またはアルコール中隔アブレーションalcohol septal ablationアルコール中隔アブレーション（alcohol septal ablation）alcohol septal ablation（アルコール中隔アブレーション））を検討する。
• 心房細動を合併したら、CHA2DS2-VAScスコアCHA2DS2-VASc scoreCHA2DS2-VAScスコア（CHA2DS2-VASc score）CHA2DS2-VASc score（CHA2DS2-VAScスコア）にかかわらず全身抗凝固を行う。
• 運動・スポーツ参加は一律禁止せず共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）で判断し、家族には遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）と定期スクリーニングを提供する。