リスデキサンフェタミン

🧠 全体像：リスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） はアンフェタミン誘導体amfetamine derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体）の一つだが、「不活性なプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） として投与し、体内で初めて活性化する」という設計が最大の特徴である。d-アンフェタミンd-amphetamine (dextroamphetamine) d-アンフェタミン（d-amphetamine (dextroamphetamine)）d-amphetamine (dextroamphetamine)（d-アンフェタミン） にL-リジン L-lysine L-リジン（L-lysine） L-lysine（L-リジン） が結合した構造をとり、経口摂取後に赤血球内のペプチダーゼ peptidase ペプチダーゼ（peptidase） peptidase（ペプチダーゼ） による加水分解という速度の決まった過程を経て初めてd-アンフェタミン d-amphetamine (dextroamphetamine) d-アンフェタミン（d-amphetamine (dextroamphetamine)） d-amphetamine (dextroamphetamine)（d-アンフェタミン） が遊離するため、鼻腔内intranasal 鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内） 摂取や静注などの乱用経路では急速な血中濃度上昇が得られにくい——乱用抑止設計という発想がこの薬の存在意義である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「第一選択かどうか」は年齢と国で変わる。 欧州の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は、小児（6歳以上）の適応を「先行するメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） 治療への反応が臨床的に不十分と判断された場合」に明示的に限定する一方、成人の適応にはそのような前置き条件を置いていない¹。米国の添付文書は投与対象に制限を置かず、成人・6歳以上の小児のADHDにそのまま適応がある²。同じ「放出促進release enhancement 放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進） ＋再取り込み阻害 reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害）」という機序を持つアンフェタミン誘導体 amfetamine derivatives アンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives） amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体） の中でも、プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） 構造によって乱用抑止性を高めた点が処方上の優位性になっている。

💡 メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）との併用はしない。 中枢刺激薬central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬） どうしは併用せず切り替えて使うのが国際的な共通了解で、日本の電子添文も「メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） 塩酸 hydrochloric acid (HCl) 塩酸（hydrochloric acid (HCl)） hydrochloric acid (HCl)（塩酸） 塩を投与中の患者には本剤の投与を避けることが望ましい」（相加作用additive 相加作用（additive）additive（相加作用） のおそれ）と併用注意に置いている³⁴。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lisdexamfetamine'>リスデキサンフェタミン</span>（不活性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を経口摂取"] --> B["消化管から吸収され血流へ"]
    B --> C["赤血球細胞質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peptidase'>ペプチダーゼ</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='L-lysine'>L-リジン</span>-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='d-amphetamine (dextroamphetamine)'>d-アンフェタミン</span>結合を加水分解"]
    C --> D["活性体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='d-amphetamine (dextroamphetamine)'>d-アンフェタミン</span>が遊離"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>前シナプス</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine transporter'>モノアミントランスポーター</span>を逆走させ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic vesicle'>シナプス小胞</span>からドパミン・ノルアドレナリンを放出"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>・NETによる再取り込みも阻害"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のドパミン・ノルアドレナリン濃度が大きく上昇"]
    F --> G
    G --> H["注意・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>実行機能</span>の制御が向上（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attention-deficit/hyperactivity disorder'>ADHD</span>症状の改善）"]

💡 活性化の律速段階 rate-limiting step 律速段階（rate-limiting step） rate-limiting step（律速段階） が「赤血球でのペプチダーゼ peptidase ペプチダーゼ（peptidase） peptidase（ペプチダーゼ） 加水分解」という一定速度の生物学的過程にあるため、投与量を増やしても血中への放出速度は頭打ちになる。⁵ これは肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） 酵素（CYP450CYP450, cytochrome P450）に依存しないため、遺伝的な代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） 多型の影響を受けにくいという利点にもなる。この「速度が生物学的に決まっている」という性質こそが、鼻腔内intranasal 鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内） 摂取や静注といった乱用経路で急激な血中濃度上昇を得にくくする根拠であり、単なる徐放性製剤 extended-release formulation 徐放性製剤（extended-release formulation） extended-release formulation（徐放性製剤） （物理的にゆっくり溶ける）とは仕組みが異なる。

適応

⚠️ 承認された適応は3極でそれぞれ違う。「6歳以上の小児・成人」は米国の書き方であって、日本の効能・効果ではない。

日本での承認は2019年3月26日、販売開始は2019年12月である。覚醒剤取締法Stimulants Control Act (Japan) 覚醒剤取締法（Stimulants Control Act (Japan)）Stimulants Control Act (Japan)（覚醒剤取締法） 上の覚醒剤原料stimulant raw material (Japanese regulatory class)覚醒剤原料（stimulant raw material (Japanese regulatory class)）stimulant raw material (Japanese regulatory class)（覚醒剤原料）にあたり、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） として、AD/HDの診断・治療に精通し薬物依存 drug addiction 薬物依存（drug addiction） drug addiction（薬物依存） を含むリスクを管理できる、管理システムに登録された医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） のいる医療機関および薬剤師のいる薬局において、登録患者に対してのみ投与すること、薬局は調剤前に当該医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・医療機関・患者の登録を確認したうえで調剤することが求められる³。

⚠️ 「他剤が効果不十分な場合にのみ」という日本の制限は、効能・効果ではなく承認条件 approval conditions 承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件） に置かれていた。 2019年の承認時の承認条件 approval conditions 承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件） は3項目で、その第3項が「使用実態下における乱用・依存性に関する評価が行われるまでの間は、他のAD/HD治療薬が効果不十分な場合にのみ使用されるよう必要な措置を講じること」だった⁴。ここでいう他剤は中枢刺激薬 central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant） central nervous system stimulant（中枢刺激薬） に限られず、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）のような非中枢刺激薬 central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant） central nervous system stimulant（中枢刺激薬） も含む書き方である。現行の電子添文（2026年6月改訂・第5版）が掲げる承認条件 approval conditions 承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件） は、医薬品リスク管理計画risk management plan (RMP) 医薬品リスク管理計画（risk management plan (RMP)）risk management plan (RMP)（医薬品リスク管理計画） と流通管理の2項目である³。

用法・用量

経口、1日1回朝に投与する。赤血球での加水分解を経て活性体が生じるため、速放性immediate-release 速放性（immediate-release）immediate-release（速放性） アンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） 製剤と比べて作用発現が穏やかで持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） が長い。

⭐ 「少量から漸増」ではなく、日米とも30mgから始める。 開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） が上限70mgの4割強にあたるので、「まず最小規格 available strengths 規格（available strengths） available strengths（規格） から」と読み違えないこと。

• 過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） （米国のみの適応）は開始30mg、約1週間ごとに20mgずつ増量し、目標用量target dose 目標用量（target dose）target dose（目標用量） 50〜70mg（上限70mg）とADHDより高い²
• ⚠️ 不眠を避けるため午後の服用は避ける³
• ⚠️ 本剤も活性体のd-アンフェタミン d-amphetamine (dextroamphetamine) d-アンフェタミン（d-amphetamine (dextroamphetamine)） d-amphetamine (dextroamphetamine)（d-アンフェタミン） も透析で除去されない³¹
• 長期投与では個々の患者に対して定期的な休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）を設定し、有用性を再評価する³

禁忌・注意

⚠️ 禁忌の数が国で大きく違う。米国の2項目だけを覚えると、日本・欧州では禁忌にあたる患者に投与してしまう。

• ⚠️ 米国で禁忌でないものが警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に置かれているだけという点を取り違えない。米国の添付文書は、構造的心異常その他の重篤な心疾患のある患者で中枢刺激薬 central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant） central nervous system stimulant（中枢刺激薬） 投与中の突然死が報告されているとしたうえで、「既知の構造的心異常、心筋症、重篤な不整脈、冠動脈疾患、その他の重篤な心疾患のある患者では本剤の使用を避ける」と警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の項（5.2）で明示している。あわせて投与前に心疾患の既往・家族歴を確認すること、チックticチック（tic）tic（チック）・Tourette症候群の家族歴と臨床評価を行うことを指示している²。日本・欧州はその一部を禁忌の側に置いている
• ⚠️ 肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）のような心筋症は、禁忌欄に病名が無くても「避ける」側にある。 欧州の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は禁忌欄（4.3）では「症候性の心血管疾患」としか書かないが、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の項（4.4）に心筋症を病名で挙げ、小児・青年についても成人についても「重篤な構造的心異常・心筋症・重篤な調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） 異常などがある患者には刺激薬を一般に使用すべきでない」と述べている。同じ4.4項には独立した見出しで、アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） の慢性使用とリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） のいずれでも心筋症の発現が報告されていることも記されている¹。日本の電子添文は禁忌を「重篤な心血管障害」という重症度による書き方にしており、心血管障害のある患者に投与する際は循環器を専門とする医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に相談するなど慎重に可否を検討するよう求める³。⭐ 3極いずれの禁忌欄も「心筋症」という語を使っていない。心筋症を病名で挙げているのは米国・欧州とも警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の側であり、禁忌欄だけを読むと肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy, HCM 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM） hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） の扱いを見落とす。
• ⚠️ MAO阻害薬の禁忌はクラスで読む。 日本の電子添文の併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） 欄が名前を挙げるのはMAO-BMAO-B（monoamine oxidase B）阻害薬3剤（セレギリンselegilineセレギリン（selegiline）selegiline（セレギリン）・ラサギリンrasagilineラサギリン（rasagiline）rasagiline（ラサギリン）・サフィナミド）だけだが³、欧州の禁忌欄は薬剤名を挙げず「MAO阻害薬の併用または最終投与後14日以内」とクラスで規定し、機序をノルアドレナリンほかモノアミン monoamine モノアミン（monoamine） monoamine（モノアミン） の遊離増加による高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） としている¹。可逆的MAO-A阻害reversible inhibition of monoamine oxidase A 可逆的MAO-A阻害（reversible inhibition of monoamine oxidase A）reversible inhibition of monoamine oxidase A（可逆的MAO-A阻害） 薬（RIMA）であるモクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）もこのクラスに属し、モクロベミドmoclobemide モクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド） 側の製品情報も全身投与された交感神経刺激薬 sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic） sympathomimetic（交感神経刺激薬） の薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） が併用により増強・遷延しうると記載している⁶
• 日本で禁忌ではないが慎重投与にあたるもの：高血圧・不整脈、精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）・双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）、痙攣発作seizure痙攣発作（seizure）seizure（痙攣発作）・脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） 異常またはその既往、脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） （脳動脈瘤cerebral aneurysm脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤）・血管炎・脳卒中等）またはその既往³
• 精神症状：既存の精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） を悪化させうるほか、既往のない患者でも幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）・妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）・躁症状manic symptoms 躁症状（manic symptoms）manic symptoms（躁症状） を新規に誘発しうる（複数の短期プラセボ対照試験を統合した解析で、中枢神経刺激薬CNS stimulants 中枢神経刺激薬（CNS stimulants）CNS stimulants（中枢神経刺激薬） 全体として約0.1%、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） では0%）。日本の電子添文もこれらの症状が出たら投与を中止するよう求める²³
• 末梢血管障害peripheral vascular disorder 末梢血管障害（peripheral vascular disorder）peripheral vascular disorder（末梢血管障害） （Raynaud現象）：指先の色調変化・冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感） に注意し、出現すれば減量・中止を検討する²
• 成長への影響：長期使用で体重・身長増加が一時的に鈍る可能性があり、定期的なモニタリングが推奨される²
• ⚠️ セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）：SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）・SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） などのセロトニン作用薬との併用でまれに生じる。本剤のセロトニン再取り込み阻害 serotonin reuptake inhibition セロトニン再取り込み阻害（serotonin reuptake inhibition） serotonin reuptake inhibition（セロトニン再取り込み阻害） 作用と神経終末からのセロトニン放出促進 release enhancement 放出促進（release enhancement） release enhancement（放出促進） が機序と考えられている³
• 尿pHを変える薬剤との相互作用：アスコルビン酸 ascorbic acid (vitamin C) アスコルビン酸（ascorbic acid (vitamin C)） ascorbic acid (vitamin C)（アスコルビン酸） などの酸性化薬は活性体の腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） を促進して半減期を短縮させ作用を減弱、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） などのアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） 薬は腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） を抑制して半減期を延長させ作用を増強する²³
• イオフルパン（¹²³I）検査への干渉：活性体のd-アンフェタミン d-amphetamine (dextroamphetamine) d-アンフェタミン（d-amphetamine (dextroamphetamine)） d-amphetamine (dextroamphetamine)（d-アンフェタミン） がイオフルパンのドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） への結合を低下させ、線条体集積の低下として現れうる。画像を評価する際に本剤の服用を考慮する³
• 心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） のモニタリング：国内外の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で20mmHg以上の血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） が0〜16.7%、20bpm以上の脈拍数増加が7.4〜26.5%に認められた。投与開始前と投与期間中は定期的に心拍数・血圧を測定する³
• 規制薬物controlled substance 規制薬物（controlled substance）controlled substance（規制薬物） （乱用歴のある患者では特に慎重に管理する）

副作用

日本の電子添文の頻度区分で示す³。

⚠️ 重大な副作用の4項目のうち、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndrome Stevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群） と心筋症は「よくある副作用」の表には出てこない。 頻度は不明でも、皮疹が出たときに単なる過敏症と片付けない根拠になる³。

まとめ

• メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）と同じ間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） 中枢神経刺激薬 CNS stimulants 中枢神経刺激薬（CNS stimulants） CNS stimulants（中枢神経刺激薬） だが、アンフェタミン誘導体amfetamine derivatives アンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体） の一つで放出促進release enhancement 放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進） ＋再取り込み阻害 reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害）という機序を持つ。両者は併用せず切り替えて使う。
• 不活性なプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） として投与し、赤血球のペプチダーゼ peptidase ペプチダーゼ（peptidase） peptidase（ペプチダーゼ） による加水分解で初めて活性化するという設計が最大の特徴——律速段階 rate-limiting step 律速段階（rate-limiting step） rate-limiting step（律速段階） が生物学的に決まっているため乱用抑止性が高い⁵。
• ⚠️ 適応は3極で違う。 日本は小児期のAD/HDのみ（6歳未満・18歳以上は有効性安全性未確立。18歳未満で開始した患者は継続しうる）³、欧州の小児はメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） への反応が不十分な場合に限られ成人には別枠の適応がある¹、米国は成人・6歳以上の小児のADHDに加えて成人の中等度〜重度の過食性障害 binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED） binge-eating disorder, BED（過食性障害）にも適応がある²。
• 日本では覚醒剤原料 stimulant raw material (Japanese regulatory class) 覚醒剤原料（stimulant raw material (Japanese regulatory class)） stimulant raw material (Japanese regulatory class)（覚醒剤原料） に指定され、管理システムに登録された医療機関・薬局で登録患者に対してのみ処方・調剤できる³。
• 用量は日米とも30mgで開始し上限70mg。1週間以上の間隔で増量する³²。
• ⚠️ 禁忌は米国の2項目（過敏症・MAO阻害薬）だけではない。 日本・欧州はいずれも9項目を挙げ、甲状腺機能亢進、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、緑内障、興奮状態（日本はさらにチックticチック（tic）tic（チック）・Tourette症候群と薬物乱用drug abuse薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用）の既往、欧州はさらに中等度以上の高血圧と進行した動脈硬化）が加わる。
• ⚠️ 禁忌欄に病名が無くても「避ける」対象はある。 心筋症（肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）を含む）・重篤な不整脈・冠動脈疾患は、米国・欧州とも警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の項で名指しして使用を避けるよう求めている²¹。同じく、欧州の禁忌はMAO阻害薬をクラスで規定しており、日本の併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） 欄が挙げる3剤（MAO-B阻害薬）に限られない——モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）のようなRIMAも含む。
• 長期使用では成長（身長・体重）への影響と血圧・心拍数を定期的にモニタリングし、定期的な休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）を設けて有用性を再評価する³。