リスデキサンフェタミン

🧠 全体像：リスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）はアンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）の一つだが、「不活性なプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）として投与し、体内で初めて活性化する」という設計が最大の特徴である。d-アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）にL-リジンが結合した構造をとり、経口摂取後に赤血球内のペプチダーゼpeptidaseペプチダーゼ（peptidase）peptidase（ペプチダーゼ）による加水分解という速度の決まった過程を経て初めてd-アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）が遊離するため、鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）摂取や静注などの乱用経路では急速な血中濃度上昇が得られにくい——乱用抑止設計という発想がこの薬の存在意義である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）のノートで触れたとおり、NICE等のガイドラインでは成人ADHDの第一選択にメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）と並んでリスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）が挙げられ、小児ではメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）で効果不十分な場合の次段階として位置づけられる。 同じ「放出促進release enhancement放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進）＋再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）」という機序を持つアンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）の中でも、プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）構造によって乱用抑止性を高めた点が処方上の優位性になっている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lisdexamfetamine'>リスデキサンフェタミン</span>（不活性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を経口摂取"] --> B["消化管から吸収され血流へ"]
    B --> C["赤血球細胞質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peptidase'>ペプチダーゼ</span>が<br>L-リジン-d-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amphetamine'>アンフェタミン</span>結合を加水分解"]
    C --> D["活性体のd-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amphetamine'>アンフェタミン</span>が遊離"]
    D --> E["前シナプスの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoamine'>モノアミン</span>トランスポーターを逆走させ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic vesicle'>シナプス小胞</span>からドパミン・ノルアドレナリンを放出"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>・NETによる再取り込みも阻害"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のドパミン・ノルアドレナリン濃度が大きく上昇"]
    F --> G
    G --> H["注意・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>実行機能</span>の制御が向上（ADHD症状の改善）"]

💡 活性化の律速段階rate-limiting step律速段階（rate-limiting step）rate-limiting step（律速段階）が「赤血球でのペプチダーゼpeptidaseペプチダーゼ（peptidase）peptidase（ペプチダーゼ）加水分解」という一定速度の生物学的過程にあるため、投与量を増やしても血中への放出速度は頭打ちになる。¹ これは肝代謝酵素CYP450肝代謝酵素（CYP450）CYP450（肝代謝酵素）に依存しないため、遺伝的な代謝酵素metabolic enzyme (metabolizing enzyme)代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)）metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素）多型の影響を受けにくいという利点にもなる。この「速度が生物学的に決まっている」という性質こそが、鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）摂取や静注といった乱用経路で急激な血中濃度上昇を得にくくする根拠であり、単なる徐放性製剤extended-release formulation徐放性製剤（extended-release formulation）extended-release formulation（徐放性製剤）（物理的にゆっくり溶ける）とは仕組みが異なる。

適応

日本では2019年に6〜18歳の小児期ADHDに対して承認され、メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）など他の中枢刺激薬central nervous system stimulant中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬）で効果不十分な場合の選択肢として、登録医療機関・登録薬局を通じてのみ処方できる制度のもとで使われる。

用法・用量

PO、1日1回朝に投与する。少量から開始し、症状・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に応じて漸増する。赤血球での加水分解を経て緩徐に活性体が生じるため、速放性immediate-release速放性（immediate-release）immediate-release（速放性）アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）製剤と比べて作用発現が穏やかで持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）が長い。 実際の用量は年齢・体重・適応で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：MAO阻害薬の使用中および中止後14日以内（高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）のリスク）²、アンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）製剤への過敏症
• ⚠️ 構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）・心筋症・重篤な不整脈・冠動脈疾患のある患者では中枢刺激薬central nervous system stimulant中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬）投与中の突然死が報告されている。 投与前に心疾患の既往・家族歴を確認する²
• 精神症状：既存の精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）を悪化させうるほか、既往のない患者でも幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）・躁症状を新規に誘発しうる（頻度は概ね0.1%程度）²
• 末梢血管障害（Raynaud現象）：指先の色調変化・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）に注意し、出現すれば減量・中止を検討する²
• 成長への影響：長期使用で体重・身長増加が一時的に鈍る可能性があり、定期的なモニタリングが推奨される²
• 尿pHを変える薬剤との相互作用：アスコルビン酸ascorbic acid (vitamin C)アスコルビン酸（ascorbic acid (vitamin C)）ascorbic acid (vitamin C)（アスコルビン酸）などの酸性化薬は血中濃度を低下させ、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）などのアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）薬は血中濃度を上昇させる²
• 規制薬物controlled substance規制薬物（controlled substance）controlled substance（規制薬物）（乱用歴のある患者では特に慎重に管理する）

副作用

まとめ

• メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）と同じくADHDの第一選択級だが、アンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）の一つで放出促進release enhancement放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進）＋再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）という機序を持つ。
• 不活性なプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）として投与し、赤血球のペプチダーゼpeptidaseペプチダーゼ（peptidase）peptidase（ペプチダーゼ）による加水分解で初めて活性化するという設計が最大の特徴——律速段階rate-limiting step律速段階（rate-limiting step）rate-limiting step（律速段階）が生物学的に決まっているため乱用抑止性が高い¹。
• 日本では小児期ADHD（6〜18歳）に限り承認され、登録制度下で処方される。
• MAO阻害薬とは禁忌。構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）・精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）の既往、末梢血管障害には特に注意する²。
• 長期使用では成長（身長・体重）への影響を定期的にモニタリングする。