メチルフェニデート

🧠 全体像：メチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） はA5の「間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） ＝中枢神経刺激薬 CNS stimulants中枢神経刺激薬（CNS stimulants） CNS stimulants（中枢神経刺激薬）」の代表で、注意欠陥多動性障害attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)注意欠陥多動性障害（attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)）attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)（注意欠陥多動性障害）の第一選択薬 First-line drugs第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬）。再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） だけで、シナプス小胞synaptic vesicle シナプス小胞（synaptic vesicle）synaptic vesicle（シナプス小胞） からの放出は促進しないという点がアンフェタミン誘導体amfetamine derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体）との機序の違いであり、この違いが依存性・乱用リスクの相対的な低さにもつながっている。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 英国NICEのガイドライン（NG87）では、5歳以上の小児・青年のADHDの第一選択をメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） （推奨1.7.7）、成人ではメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） またはリスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）（アンフェタミン誘導体amfetamine derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体））を第一選択とする（推奨1.7.11）。 十分な用量のメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） を6週間試みて効果不十分ならリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） への切り替えを考慮し、両者とも不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） または6週間ずつの試行で反応しなければアトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）またはグアンファシンguanfacineグアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン）を提供する¹。⚠️ これは英国での位置づけであって、そのまま他国へは持ち込めない。 欧州の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は小児のリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） の適応を「先行するメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） 治療への反応が臨床的に不十分と判断された場合」に明示的に限定しており²、日本ではリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） の効能・効果が「小児期における注意欠陥／多動性hyperactivity 多動性（hyperactivity）hyperactivity（多動性） 障害（AD/HD）」に限られ、18歳以上での有効性・安全性は確立していない³。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylphenidate'>メチルフェニデート</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>前シナプス</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine transporter (DAT)'>ドパミントランスポーター</span>）を阻害"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>前シナプス</span>のNET（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noradrenaline transporter (NET)'>ノルアドレナリントランスポーター</span>）を阻害"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine reuptake'>ドパミン再取り込み</span>がブロックされる"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のノルアドレナリン再取り込みがブロックされる"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prefrontal cortex'>前頭前皮質</span>・線条体でドパミン・ノルアドレナリン濃度↑"]
    E --> F
    F --> G["注意・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>実行機能</span>の制御が向上（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attention-deficit/hyperactivity disorder'>ADHD</span>症状の改善）"]

💡 アンフェタミン誘導体amfetamine derivatives アンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体） のようにトランスポーターを逆走させてシナプス小胞 synaptic vesicle シナプス小胞（synaptic vesicle） synaptic vesicle（シナプス小胞） から積極的にモノアミン monoamine モノアミン（monoamine） monoamine（モノアミン） を追い出す作用は持たない——あくまで「漏れ出たものの再取り込みを妨げる」受動的な機序であり、この差が最大効果 maximal effect最大効果（maximal effect） maximal effect（最大効果）・乱用リスクの違いを生む。

適応

用法・用量

経口。日本ではコンサータ（OROS徐放錠 extended-release tablet徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠））がAD/HD治療の中心で、乱用防止abuse deterrence 乱用防止（abuse deterrence）abuse deterrence（乱用防止） のため、AD/HDの診断・治療に精通した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が登録医療機関・登録薬局を通じてのみ処方できる制度がある⁴。

⚠️ 同じ一般名でも製剤ごとに適応が分かれる。 リタリン（速放錠immediate-release tablet速放錠（immediate-release tablet）immediate-release tablet（速放錠））の現行の効能・効果はナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー）のみ（成人1日20〜60mgを1〜2回に分割）で、電子添文はAD/HDを「適応外疾患」と明記して、その投与での全身痙攣の報告を挙げている⁵。速放製剤の乱用が問題となった経緯を受けた措置で、入れ替わるようにコンサータが2007年12月に販売開始された⁴。リタリンにも、ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） の診断・治療に精通した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と登録薬局を要件とする承認条件 approval conditions 承認条件（approval conditions） approval conditions（承認条件） が課されている⁵。

禁忌・注意

⚠️ 禁忌の範囲は3極で大きく違う。心筋症を禁忌欄に病名で挙げているのは欧州だけで、日本と米国は警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の側に置いている。

• ⚠️ 肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）を含む心筋症・構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） は、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分が国で分かれる。 欧州の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は心筋症を禁忌欄（4.3）に病名で挙げ、さらに4.4で「既知の構造的心異常、心筋症、重篤な調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） 異常その他の重篤な心疾患のある小児・青年に刺激薬の使用は推奨されない」「成人でもそうした異常のある者は一般に刺激薬で治療すべきでない」と述べる⁶。米国の添付文書は禁忌に置かず、5.2の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）で「既知の構造的心異常、心筋症、重篤な不整脈、冠動脈疾患その他の重篤な心疾患のある患者では本剤の使用を避ける」とする⁷。日本の電子添文は禁忌欄に病名を置かず、9.1.7「心臓に構造的異常 structural aberration 構造的異常（structural aberration） structural aberration（構造的異常） 又は他の重篤な問題のある患者」として特定の背景を有する患者の項に置き、「因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） は確立していないが、本剤の投与による突然死の報告がある」と記す⁴。⭐ 禁忌欄だけを読むと、日本・米国では肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy, HCM 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM） hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） の扱いを見落とす。
• 心血管リスクの事前評価：日本の電子添文は、心疾患の病歴や突然死・重篤な心疾患の家族歴から心臓に重篤ではないが異常が認められる若しくはその可能性が示唆される患者では、投与開始前に心電図検査等で心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の状態を評価するよう求める（9.1.3）。投与期間中も定期的に心拍数・血圧を測定する（8.4）⁴。米国の添付文書も中枢神経刺激薬 CNS stimulants 中枢神経刺激薬（CNS stimulants） CNS stimulants（中枢神経刺激薬） が平均約2〜4 mmHgの血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） と約3〜6 bpmの心拍数増加を起こしうるとしてモニタリングを求める⁷
• ⚠️ 中枢刺激薬central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬） はけいれん閾値 seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold） seizure threshold（けいれん閾値） を下げうる。てんかんの既往がある患者では慎重投与
• ⚠️ リスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）との併用は避ける。 日本の電子添文は併用注意として「本剤投与中の患者には投与を避けることが望ましい」（相加作用additive 相加作用（additive）additive（相加作用） のおそれ）と記す。クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）との併用では突然死が報告されている（機序不明）⁴
• 成長への影響：小児では体重増加の抑制・成長遅延growth retardation 成長遅延（growth retardation）growth retardation（成長遅延） が報告されており、身長・体重が思わしくないときは投与を中断する。成人でも体重減少が報告されている⁴
• 乱用・依存：規制薬物 controlled substance 規制薬物（controlled substance） controlled substance（規制薬物） （日本では劇薬 powerful drug (Japanese regulatory class)劇薬（powerful drug (Japanese regulatory class)） powerful drug (Japanese regulatory class)（劇薬）・向精神薬psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug）psychotropic drug（向精神薬） 第一種）であり、乱用歴のある患者では特に慎重に管理する。米国の添付文書は乱用・誤用・依存を枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） に置く⁷

副作用

まとめ

• ADHDの第一選択薬 First-line drugs第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬）。DA/NA再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） のみで作用する間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） 中枢神経刺激薬 CNS stimulants中枢神経刺激薬（CNS stimulants） CNS stimulants（中枢神経刺激薬）。
• アンフェタミン誘導体amfetamine derivatives アンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体） との違いは「放出促進release enhancement 放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進） を持たない」点——乱用リスクが相対的に低い理由。
• 日本ではコンサータ（徐放sustained-release (extended-release)徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放）、AD/HD向け・登録医制度あり。18歳未満は上限54mg、18歳以上は上限72mg）とリタリン（速放、効能・効果はナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） のみ）で適応が分かれる⁴⁵。
• ⚠️ 肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）を含む心筋症の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の扱いは国で分かれる。 欧州は禁忌欄（4.3）に病名で挙げるが⁶、米国は5.2の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） で「使用を避ける」⁷、日本は9.1.7「心臓に構造的異常 structural aberration 構造的異常（structural aberration） structural aberration（構造的異常） 又は他の重篤な問題のある患者」として突然死の報告とともに注意の側に置く⁴。いずれにせよ投与前に心疾患の既往・家族歴を確認し、必要なら心電図で評価する。
• 日本の禁忌9項目に心筋症は入らないが、不整頻拍・狭心症・甲状腺機能亢進・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）・重症うつ病major depressive disorder重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病）・チックticチック（tic）tic（チック）/Tourette症候群・過度の不安/緊張/興奮性・MAO阻害薬併用は禁忌である⁴。
• けいれん閾値seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値） を下げうるため、てんかん既往には慎重投与。
• 長期使用では成長（身長・体重）への影響を定期的にモニタリングする。