不眠障害・ナルコレプシー

🧠 全体像：不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） とナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） は、どちらも「眠気」を訴え得るが、睡眠を得たいのに眠れず日中機能が落ちる不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） と、十分な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） があっても覚醒を維持できないナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） では病態も検査も逆向きである。不眠障害insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder）insomnia disorder（不眠障害） は病歴と睡眠日誌 sleep diary 睡眠日誌（sleep diary） sleep diary（睡眠日誌） で診断し、多要素の不眠症認知行動療法 cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I 不眠症認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I） cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I（不眠症認知行動療法） を第一選択とする。ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） は睡眠不足、概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） の乱れ、睡眠時無呼吸、薬剤の影響を除いた上で、夜間睡眠ポリグラフ検査polysomnography 夜間睡眠ポリグラフ検査（polysomnography）polysomnography（夜間睡眠ポリグラフ検査） （PSG）と翌日の反復睡眠潜時検査 multiple sleep latency test (MSLT) 反復睡眠潜時検査（multiple sleep latency test (MSLT)） multiple sleep latency test (MSLT)（反復睡眠潜時検査） （MSLT）を標準化して行い、1型と2型を区別する。

病態

不眠障害

不眠障害insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder）insomnia disorder（不眠障害） では、ストレスや身体疾患などの誘発因子だけでなく、眠れないことへの不安、長すぎる臥床 bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床）、昼寝、一定しない起床時刻 wake time 起床時刻（wake time） wake time（起床時刻） が覚醒を条件づけ conditioning 条件づけ（conditioning） conditioning（条件づけ） る。睡眠機会sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity）sleep opportunity（睡眠機会） を延ばそうとして床に長くいるほど睡眠圧 sleep pressure 睡眠圧（sleep pressure） sleep pressure（睡眠圧） が下がり、「寝床＝眠れない場所」という学習が強化される。

flowchart TD
    A["ストレス・疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mood symptoms'>気分症状</span>などが不眠を誘発"] --> B["眠れないことへの不安と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperarousal'>過覚醒</span>"]
    B --> C["早く床に入る・長く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bed rest (immobilization)'>臥床</span>する・昼寝をする"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep pressure'>睡眠圧</span>が低下し睡眠時刻が不規則になる"]
    D --> E["寝床と覚醒が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>条件づけ</span>られる"]
    E --> B
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stimulus control'>刺激制御</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep restriction'>睡眠時間制限</span>・認知療法"] --> G["寝床と睡眠を再び結びつける"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep efficiency'>睡眠効率</span>と日中機能が改善"]

「寝つきが悪い」という症状だけでは不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） にならない。本人が眠れる時間帯と社会的 social 社会的（social） social（社会的） 時刻がずれる概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害）、夜間の呼吸障害 respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害）、脚の不快感、躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、薬剤・物質の作用を見分ける必要がある。

ナルコレプシー

ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） は、睡眠と覚醒、急速眼球運動睡眠rapid eye movement sleep 急速眼球運動睡眠（rapid eye movement sleep）rapid eye movement sleep（急速眼球運動睡眠） （REM睡眠）の境界が不安定になる中枢性過眠症 central disorders of hypersomnolence 中枢性過眠症（central disorders of hypersomnolence） central disorders of hypersomnolence（中枢性過眠症） である。1型では視床下部のオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） 産生ニューロンが選択的に失われ、覚醒を長く維持できず、REM睡眠に伴う筋緊張消失が覚醒中へ侵入して情動脱力発作 cataplexy 情動脱力発作（cataplexy） cataplexy（情動脱力発作） を起こす。遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） と免疫機序の関与が考えられるが、HLAHLA（human leukocyte antigen）型だけで診断しない。

2型ではオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） 濃度は正常または未測定で、典型的な情動脱力発作 cataplexy 情動脱力発作（cataplexy） cataplexy（情動脱力発作） を欠く。日中の眠気とMSLT所見は1型に似るが、睡眠不足や概日リズム異常 Disturbed diurnal rhythm概日リズム異常（Disturbed diurnal rhythm） Disturbed diurnal rhythm（概日リズム異常）、薬剤による偽陽性をより慎重に除外する。

臨床像

不眠障害

適切な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） と環境があるにもかかわらず、入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）、睡眠維持困難sleep maintenance difficulty睡眠維持困難（sleep maintenance difficulty）sleep maintenance difficulty（睡眠維持困難）、早朝覚醒early morning awakening 早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒） のいずれかがあり、疲労、集中困難difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難）、気分変化、就学・就労障害などの日中機能障害を伴う。慢性不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） では、通常は週3夜以上かつ3か月以上続く。

不眠患者の「眠い」は、実際には疲労や活力低下を指すことも多い。望まない状況でも居眠りするほどの過度の日中眠気があれば、ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） や閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）などを再評価する。

ナルコレプシー

• 過度の日中眠気：単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な場面だけでなく、会話・食事・作業中にも睡眠へ移行し得る。短い昼寝で一時的に爽快になることがある。
• 情動脱力発作cataplexy 情動脱力発作（cataplexy）cataplexy（情動脱力発作） ：意識は保たれたまま、膝折れknee buckling膝折れ（knee buckling）knee buckling（膝折れ）、頸部・顎の脱力、ろれつ困難、全身脱力が秒〜分単位で起こる。失神やてんかん発作 epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure） epileptic seizure（てんかん発作） とは区別する。
• 入眠時・覚醒時幻覚hypnopompic hallucination 覚醒時幻覚（hypnopompic hallucination）hypnopompic hallucination（覚醒時幻覚） ：入眠または覚醒の移行期に鮮明な視覚・聴覚・触覚体験が生じる。
• 睡眠麻痺sleep paralysis 睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺） ：意識が戻っても一時的に体を動かせない。
• 夜間睡眠の分断：日中に眠い一方、夜間睡眠も連続しにくい。
• 自動行動automatic behavior 自動行動（automatic behavior）automatic behavior（自動行動） ：十分に覚醒しないまま作業を続け、後で記憶がないことがある。

情動脱力発作cataplexy情動脱力発作（cataplexy）cataplexy（情動脱力発作）、睡眠麻痺sleep paralysis睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺）、移行期幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） はいずれもREM睡眠の要素が覚醒へ侵入する現象だが、睡眠麻痺sleep paralysis 睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺） や幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） だけなら健常者、睡眠不足、他の睡眠障害でも起こり得る。

⚠️ 抵抗しがたい眠気や情動脱力発作 cataplexy 情動脱力発作（cataplexy） cataplexy（情動脱力発作） が制御されていない間は運転・高所作業・火気・重機操作を避ける。治療後も眠気を本人の感覚だけで過小評価せず、事故歴、通勤、職務、服薬による眠気を定期的に確認し、各地域の運転免許・職業運転規則に従う。

診断

共通の初期評価

睡眠障害の診断は「何時間寝たか」だけではなく、睡眠の機会、時刻、質、日中機能を時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） で調べる。

• 1〜2週間の睡眠日誌 sleep diary 睡眠日誌（sleep diary） sleep diary（睡眠日誌） で、就床・入眠・覚醒・離床、昼寝、勤務、休日との差を記録する。
• カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）、アルコール、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、刺激薬、鎮静薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗ヒスタミン薬の使用時刻と増減を確認する。
• いびき・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 無呼吸、むずむず脚restless legsむずむず脚（restless legs）restless legs（むずむず脚）、睡眠中の行動、概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）、疼痛、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） を評価する。
• うつ病・双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）、不安症、自殺リスクを評価する。睡眠欲求sleep drive 睡眠欲求（sleep drive）sleep drive（睡眠欲求） が減っても疲れない状態は躁・軽躁hypomania 軽躁（hypomania）hypomania（軽躁） を疑う。

典型的な慢性不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） は臨床診断であり、PSGをルーチンに行わない。治療抵抗性、睡眠時無呼吸・周期性四肢運動periodic limb movements周期性四肢運動（periodic limb movements）periodic limb movements（周期性四肢運動）・睡眠時随伴症parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症） が疑われる場合、または中枢性過眠症 central disorders of hypersomnolence 中枢性過眠症（central disorders of hypersomnolence） central disorders of hypersomnolence（中枢性過眠症） を評価する場合に目的を定めて検査する。

ナルコレプシーを疑うときの検査

flowchart TD
    A["3か月以上続く抵抗しがたい日中眠気"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep diary'>睡眠日誌</span>と可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actigraphy'>アクチグラフィ</span>を2週間"]
    B --> C{"十分で規則的な睡眠が確認できるか"}
    C -->|"いいえ"| D["睡眠不足・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shift work'>交代勤務</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Disturbed diurnal rhythm'>概日リズム異常</span>を是正"]
    C -->|"はい"| E["OSAと薬剤・物質・精神身体疾患を評価"]
    E --> F{"併存するOSAが安定して有効に治療されているか"}
    F -->|"いいえ"| G["OSA治療を最適化してから再評価"]
    F -->|"はい"| H["夜間PSG<br>十分な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bed rest (immobilization)'>臥床</span>時間と睡眠時間を確保"]
    H --> I{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataplexy'>情動脱力発作</span>と<br>夜間PSGのSOREMPがそろうか"}
    I -->|"はい"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narcolepsy'>ナルコレプシー</span>1型"]
    I -->|"いいえ"| J["翌日に標準化した5回のMSLT"]
    J --> K{"MSLT陽性か"}
    K -->|"はい"| L{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataplexy'>情動脱力発作</span>があるか"}
    L -->|"ある"| M
    L -->|"ない"| N{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid orexin'>髄液オレキシン</span>が診断的低値か"}
    N -->|"はい"| M
    N -->|"いいえ・未測定"| P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narcolepsy'>ナルコレプシー</span>2型を検討"]
    K -->|"いいえ"| Q{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid orexin'>髄液オレキシン</span>が診断的低値か"}
    Q -->|"はい"| M
    Q -->|"いいえ・未測定"| O["検査条件・臨床経過・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypersomnia'>過眠症</span>を再評価"]

成人のMSLTは、原則として夜間PSGに続けて5回の昼寝機会を設け、平均睡眠潜時mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency）mean sleep latency（平均睡眠潜時） と入眠時REM期 M phase M期（M phase） M phase（M期） （sleep-onset REM period：SOREMP）を測る。平均睡眠潜時mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency）mean sleep latency（平均睡眠潜時） 8分以下かつSOREMP 2回以上が診断所見で、直前の夜間PSGでみられたSOREMP 1回を合計へ算入できる。

ICSD-3-TRでは、典型的な情動脱力発作 cataplexy 情動脱力発作（cataplexy） cataplexy（情動脱力発作） があり、夜間PSGで入眠から15分以内のSOREMPを認めれば、MSLT陽性でなくても1型の診断根拠になる。髄液オレキシンcerebrospinal fluid orexin 髄液オレキシン（cerebrospinal fluid orexin）cerebrospinal fluid orexin（髄液オレキシン） 1濃度が110 pg/mL以下、または同じ標準化測定法による健常者平均の3分の1未満であることも、情動脱力発作cataplexy 情動脱力発作（cataplexy）cataplexy（情動脱力発作） やMSLTとは独立した1型の診断根拠である。

検査前には、通常2週間の睡眠日誌 sleep diary 睡眠日誌（sleep diary） sleep diary（睡眠日誌） と可能ならアクチグラフィ actigraphy アクチグラフィ（actigraphy） actigraphy（アクチグラフィ） で十分な睡眠を確認する。PSGでは最低7時間の臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） 機会と6時間以上の睡眠を確保する。REM睡眠を抑制・反跳recoil 反跳（recoil）recoil（反跳） させる薬剤、覚醒薬stimulant覚醒薬（stimulant）stimulant（覚醒薬）、鎮静薬は、患者安全を優先しつつ処方医と計画して通常2週間以上前から調整する。自己判断で急に中止しない。カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） の調整、交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） や睡眠相後退 delayed sleep phase 睡眠相後退（delayed sleep phase） delayed sleep phase（睡眠相後退） への配慮、OSA治療機器の有効性・使用状況の確認も必要である。

💡 SOREMPはナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） に特異的とは限らない。睡眠不足、交代勤務shift work交代勤務（shift work）shift work（交代勤務）・睡眠相後退delayed sleep phase睡眠相後退（delayed sleep phase）delayed sleep phase（睡眠相後退）、未治療のOSA、REM睡眠を抑える薬の急な中止でも出現し得るため、MSLTの数値だけで診断してはいけない。

鑑別

治療

不眠障害

CBTCBT（cognitive behavioral therapy）-Iは併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） の有無にかかわらず慢性不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） の第一選択である。睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） は治療を支えるが、それだけを単独治療にしない。

⚠️ 睡眠時間制限sleep restriction 睡眠時間制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠時間制限） では開始時に眠気が一時的に増えることがある。双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）、てんかん、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、職業運転・危険作業がある場合は、自己流で極端に睡眠時間を削らず専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が安全に調整する。

薬物療法は、CBT-Iを利用できない、十分に実施しても症状が残る、または一時的な補助が必要な場合に、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） で検討する。入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia) 入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難） か睡眠維持困難 sleep maintenance difficulty 睡眠維持困難（sleep maintenance difficulty） sleep maintenance difficulty（睡眠維持困難） か、年齢、妊娠、肝腎機能、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、転倒・認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、物質使用、併用薬を確認し、最少有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） を必要最短期間用いる。開始時に終了・減量計画を決め、効果、翌朝の眠気、転倒、異常行動abnormal behavior異常行動（abnormal behavior）abnormal behavior（異常行動）、耐性・依存を定期的に再評価する。選択例は承認国・製品表示に従う。

市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の鎮静性抗ヒスタミン薬、抗精神病薬、トラゾドンtrazodoneトラゾドン（trazodone）trazodone（トラゾドン）、メラトニンmelatonin メラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン） を、慢性不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） の全例へ根拠なく漫然と用いない。ベンゾジアゼピン系benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） を長期使用している患者では、反跳性不眠rebound insomnia反跳性不眠（rebound insomnia）rebound insomnia（反跳性不眠）、けいれん、せん妄を避けるため急に中止せず個別に漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。

ナルコレプシー

規則的で十分な夜間睡眠、予定した短い昼寝、学校・職場での休憩や試験時間の調整を組み合わせる。昼寝は補助として有用でも、重い日中眠気の薬物療法を常に代替できるわけではない。

AASMは成人ナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） に対し、モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）、ピトリサントpitolisantピトリサント（pitolisant）pitolisant（ピトリサント）、ナトリウムオキシベートsodium oxybateナトリウムオキシベート（sodium oxybate）sodium oxybate（ナトリウムオキシベート）、ソルリアムフェトールsolriamfetol ソルリアムフェトール（solriamfetol）solriamfetol（ソルリアムフェトール） を強く推奨（STRONG）し、アルモダフィニルarmodafinilアルモダフィニル（armodafinil）armodafinil（アルモダフィニル）、デキストロアンフェタミンdexamfetamineデキストロアンフェタミン（dexamfetamine）dexamfetamine（デキストロアンフェタミン）、メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） を条件付きで推奨（CONDITIONAL）している¹。⚠️ このガイドラインが名指ししているのはナトリウムオキシベートsodium oxybateナトリウムオキシベート（sodium oxybate）sodium oxybate（ナトリウムオキシベート）であって、低ナトリウム配合剤Xywav 低ナトリウム配合剤（Xywav）Xywav（低ナトリウム配合剤） を評価した記述は無い。推奨のあいだに使用順序は定められていないので、条件付きの3剤を「強い推奨が使えないときの二番手」と読み替えないこと。薬剤の入手可能性・承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） は国により異なる。

💡 上の薬はいずれも、失われたオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） を迂回して覚醒を底上げしている。 これに対しオベポレクストンoveporextonオベポレクストン（oveporexton）oveporexton（オベポレクストン）は、欠けている信号を受け取る側の受容体（OX2R）を直接刺激する経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で、1型の病態そのものに向かう最初の治療である。中国国家薬品監督管理局（NMPA）が2026年7月23日に16歳以上のナルコレプシータイプ1 narcolepsy type 1 ナルコレプシータイプ1（narcolepsy type 1） narcolepsy type 1（ナルコレプシータイプ1） を対象として承認した²。米国は優先審査 priority review 優先審査（priority review） priority review（優先審査） 中、日本は先駆的医薬品指定 Sakigake designation 先駆的医薬品指定（Sakigake designation） Sakigake designation（先駆的医薬品指定） の段階で、まだ広く使える薬ではない。第3相2試験（計273例、19カ国、12週）はすべての主要・副次評価項目secondary endpoint 副次評価項目（secondary endpoint）secondary endpoint（副次評価項目） で有意差を示し、2 mg 1日2回群の大多数が覚醒維持検査 maintenance of wakefulness test 覚醒維持検査（maintenance of wakefulness test） maintenance of wakefulness test（覚醒維持検査） で正常範囲（≥20分）に達した。カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） の無い日は週0日から週4〜5日へ改善している³。ただし第3相はまだ査読誌に載っていない。査読済みの数値が要るなら第2相を見る（MWT平均睡眠潜時 mean sleep latency 平均睡眠潜時（mean sleep latency） mean sleep latency（平均睡眠潜時） が最大 +25.4 分、プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ） −1.2 分）⁴。

⚠️ 同じオレキシン受容体 orexin receptor オレキシン受容体（orexin receptor） orexin receptor（オレキシン受容体） を狙いながら、作動薬はナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） へ、拮抗薬（DORA）は不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） へという正反対の使い分けになる。名前が似ているため取り違えないこと。

情動脱力発作cataplexy情動脱力発作（cataplexy）cataplexy（情動脱力発作）、睡眠麻痺sleep paralysis睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、夜間睡眠分断 sleep fragmentation 睡眠分断（sleep fragmentation） sleep fragmentation（睡眠分断） も個別に追跡する。治療反応が不十分なら、服薬を単純に重ねる前に睡眠時間、併存するOSA、概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）、薬剤性鎮静、診断の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） を再確認する。

⚠️ オレキシン受容体拮抗薬orexin receptor antagonist オレキシン受容体拮抗薬（orexin receptor antagonist）orexin receptor antagonist（オレキシン受容体拮抗薬） は不眠治療薬であり、覚醒維持に必要なオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） 経路を遮断するためナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） には用いない。名称の似たオキシベート製剤 oxybate オキシベート製剤（oxybate） oxybate（オキシベート製剤） とは作用も適応も別である。

生活と安全の長期管理

• 眠気、情動脱力発作cataplexy情動脱力発作（cataplexy）cataplexy（情動脱力発作）、夜間睡眠、気分、体重、血圧、薬剤有害事象を定期的に評価する。
• 服薬だけで運転可能と決めず、本人・家族から居眠りやヒヤリハットを聴取する。眠いときは運転せず、安全な場所に停車する。
• 学校・職場には、予定昼寝、勤務時刻、休憩、危険作業の回避など必要な合理的配慮 workplace / school accommodations 合理的配慮（workplace / school accommodations） workplace / school accommodations（合理的配慮） を検討する。
• 妊娠希望、妊娠、授乳では、疾患による事故リスクと薬剤リスク medication risk factors 薬剤リスク（medication risk factors） medication risk factors（薬剤リスク） の両方を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と早期に見直す。

まとめ

• 慢性不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） は、十分な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） があるのに夜間症状と日中障害が週3夜以上・3か月以上続く病態で、典型例にPSGは必須ではない。
• 多要素CBT-Iが第一選択で、睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） だけでは不十分である。薬物は症状型と安全性に合わせ、最少有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・必要最短期間で再評価する。
• ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） では睡眠不足、概日リズム異常Disturbed diurnal rhythm概日リズム異常（Disturbed diurnal rhythm）Disturbed diurnal rhythm（概日リズム異常）、未治療OSA、薬剤影響を除き、適切な夜間PSGに続く標準化MSLTを解釈する。
• 1型は情動脱力発作 cataplexy 情動脱力発作（cataplexy） cataplexy（情動脱力発作） または髄液オレキシン cerebrospinal fluid orexin 髄液オレキシン（cerebrospinal fluid orexin） cerebrospinal fluid orexin（髄液オレキシン） 低値で特徴づけられ、2型は情動脱力発作 cataplexy 情動脱力発作（cataplexy） cataplexy（情動脱力発作） を欠き、MSLT所見と除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） が特に重要である。
• 制御不十分な眠気があれば運転・危険作業を避け、薬物治療後も機能と事故リスクを継続して評価する。