注意欠如・多動症（ADHD）

🧠 全体像：注意欠如・多動症 attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) 注意欠如・多動症（attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)） attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)（注意欠如・多動症） （ADHD）は、不注意inattention 不注意（inattention）inattention（不注意） および/または多動性 hyperactivity多動性（hyperactivity） hyperactivity（多動性）・衝動性impulsivity 衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性） が発達水準 developmental level 発達水準（developmental level） developmental level（発達水準） に比べて持続し、家庭、学校、職場、対人関係interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係） など複数場面の機能を損なう神経発達症 neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達症） である。診断は質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） や集中力検査だけで決めず、12歳以前からの発達歴 developmental history発達歴（developmental history） developmental history（発達歴）、複数情報源、現在の機能障害、鑑別・併存症を統合する。治療では環境調整と本人・家族への支援を土台に、年齢、目標、併存症、有害事象を踏まえて行動的介入と薬物療法を組み合わせる。

病態

ADHDには高い遺伝的寄与があり、注意の配分、反応抑制、報酬予測reward prediction報酬予測（reward prediction）reward prediction（報酬予測）、時間管理などに関わる前頭前野 Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex） Prefrontal cortex（前頭前野） ―線条体―小脳ネットワークと、ドパミン・ノルアドレナリン系の発達差が関与する。単一の遺伝子、脳画像、血液検査で診断できる病態ではなく、早産、周産期要因、環境要因なども個人ごとに異なる組合せで関わる。

育て方の失敗、怠け、意志の弱さが原因ではない。一方、症状による困難は、課題の長さ、刺激の多さ、予測可能predictable 予測可能（predictable）predictable（予測可能） 性、支援の有無で変化する。構造化された環境では目立たず、要求が増える進学、就職、独立後に初めて明らかになることもある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>と神経発達の多様性"] --> B["注意調整・反応抑制・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reward'>報酬</span>処理の困難"]
    B --> C["忘れ物・課題未完了・待てない・割り込み"]
    C --> D["叱責・失敗経験・対人葛藤"]
    D --> E["自己評価低下・回避・二次的な不安や抑うつ"]
    F["環境調整・技能支援・適切な治療"] --> G["課題負荷と症状のずれを小さくする"]
    G --> H["学習・就労・関係・安全を改善"]

臨床像

中核症状

同じ人でも年齢と環境により症状の表れ方は変わる。多動性hyperactivity 多動性（hyperactivity）hyperactivity（多動性） は加齢で目立ちにくくなる一方、不注意inattention不注意（inattention）inattention（不注意）、時間感覚、整理、感情調整emotion regulation 感情調整（emotion regulation）emotion regulation（感情調整） の困難は成人まで続き得る。興味の強い活動へ長時間集中できることは、状況に応じて注意を配分し直す困難と矛盾しない。

DSM-5では、優勢な症状の組合せにより不注意 inattention 不注意（inattention） inattention（不注意） 優勢、多動・衝動優勢、混合の各臨床像を記載する。臨床像は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な人格類型ではなく、経過で変わり得る。

併存症と二次的影響

• 自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）、限局性学習症specific learning disorder限局性学習症（specific learning disorder）specific learning disorder（限局性学習症）、知的発達症intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症）、発達性協調運動症developmental coordination disorder発達性協調運動症（developmental coordination disorder）developmental coordination disorder（発達性協調運動症）、チック症tic disorderチック症（tic disorder）tic disorder（チック症）
• 反抗挑発症oppositional defiant disorder反抗挑発症（oppositional defiant disorder）oppositional defiant disorder（反抗挑発症）、素行症conduct disorder素行症（conduct disorder）conduct disorder（素行症）、不安症、うつ病・双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）
• 睡眠障害、てんかん、肥満、事故・外傷
• 青年・成人の物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺リスク、学業中断、失業、金銭・対人問題

⚠️ 成績不振や落ち着かなさをすべてADHDに帰属させない。併存症は症状を増幅し、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） と安全性を変える。気分高揚elevated mood気分高揚（elevated mood）elevated mood（気分高揚）、睡眠欲求低下decreased need for sleep睡眠欲求低下（decreased need for sleep）decreased need for sleep（睡眠欲求低下）、活動増加が明確なエピソードとして生じる場合は躁・軽躁hypomania 軽躁（hypomania）hypomania（軽躁） を優先して評価する。

診断

診断基準の骨格

💡 この2つの数字はDSM-IVから変わった。 DSM-IVは各症状領域9項目中6項目を全年齢に求め、発症年齢基準（基準B）も「7歳未満で症状と機能障害の両方が存在すること」だった。DSM-5はこれを、17歳以上では各領域5項目へ引き下げ、基準Bを「12歳未満で症状のみが存在すること」へ改めている。⚠️ 同じ「機能障害→症状」の変更は基準C（2場面）にも入っている——DSM-5が2つ以上の場面に求めるのは症状であって機能障害ではない。上表に併記した米国小児科学会 American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics） American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） の「症状と機能障害の両方」は、DSM-5より厳しい上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の要件である。DSM-IVの閾値は幼児には妥当でも、青年・成人でADHD関連の機能障害を抱える人を同定するには有効でなかったという知見が背景にある。¹

症状数を満たすだけでは診断しない。本人、保護者・パートナー、教員・職場、過去の記録から、症状がどの場面で何を損なうかを具体化する。評価尺度は情報を標準化し治療反応を追う助けになるが、単独で確定または除外できない。神経心理検査neuropsychological testing神経心理検査（neuropsychological testing）neuropsychological testing（神経心理検査）、連続遂行課題continuous performance test連続遂行課題（continuous performance test）continuous performance test（連続遂行課題）、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、脳画像、遺伝学的検査をルーチンの確定検査として用いない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inattention'>不注意</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivity'>多動性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impulsivity'>衝動性</span>による困難"] --> B["本人と複数情報源から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental history'>発達歴</span>を収集"]
    B --> C{"12歳以前から<br>6か月以上続くか"}
    C -->|"いいえ・不明"| D["発達記録を補い、他の原因を評価"]
    C -->|"はい"| E{"2場面以上で<br>機能障害があるか"}
    E -->|"いいえ"| F["環境特異的な負荷・関係・学習課題を評価"]
    E -->|"はい"| G["視聴覚・睡眠・身体・精神・物質要因を評価"]
    G --> H["併存する発達症・学習症・気分不安症を評価"]
    H --> I{"基準を満たし<br>他疾患でよりよく説明されないか"}
    I -->|"いいえ"| J["主な原因に応じて支援・治療"]
    I -->|"はい"| K["ADHDの臨床像と支援<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needs'>ニーズ</span>を共有"]
    K --> L["家庭・学校・職場を含む治療計画"]

鑑別と評価

評価時には、学業・就労、事故・運転、関係、金銭管理、睡眠、食事、物質使用を尋ね、抑うつ、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺、虐待・搾取の安全評価を行う。小児では成長と血圧、成人では心血管リスクも確認する。

治療

共通の土台

• 本人と家族へ、ADHDの特性、強み、利用できる支援、治療の利益と害を説明し、目標を「症状数」だけでなく宿題、遅刻、事故、対人葛藤など具体的な機能で定める。
• 課題を短く分ける、明確な指示、視覚的予定、休憩、刺激の少ない席、時間延長、提出・持物の仕組み化など環境を調整する。
• 小児では保護者トレーニング、教室での行動的介入、教育的educational 教育的（educational）educational（教育的） 支援を組み合わせる。成人では構造化されたADHDに焦点を当てた心理的介入や認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、時間・金銭・業務管理の支援を検討する。
• 睡眠、運動、規則的な食事を整え、併存する学習症、気分・不安症、物質使用症substance use disorder 物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症） を並行して治療する。除去食やサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） を全例の中核治療として一律に勧めない。

年齢に応じた治療

成人医療への移行

小児科・児童精神科で治療中の青年は、学校卒業時期に成人期も治療が必要かを再評価する。継続が必要なら、原則18歳までに成人診療へ円滑に移れるよう、本人と必要に応じ家族を交えて計画し、小児側と成人側の担当者が診断根拠、治療反応、有害事象、併存症、教育・就労上の支援を引き継ぐ。移行後は成人診療側が、生活、教育、就労、対人機能に加え、物質使用、気分・不安症、学習上の困難などを包括的に再評価する。

薬物療法

薬剤の承認年齢と使用可能性は国・製剤で異なるため、現地の添付文書と専門診療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に従う。NICEでは5歳以上の小児・青年の第一選択をメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）、成人の第一選択をメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） またはアンフェタミン誘導体amfetamine derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体）のリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） とし、十分な期間・用量で効果不十分または不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） なら別の刺激薬、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）、グアンファシンguanfacine グアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン） などを段階的に検討する。³

⚠️ 「第一選択」は国境を越えない。 日本でADHDに承認されているのは、メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） 徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） （コンサータ）、リスデキサンフェタミンlisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） （ビバンセ）、アトモキセチンatomoxetine アトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン） （ストラテラ）、グアンファシンguanfacine グアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン） 徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） （インチュニブ）の4剤である。

• ビバンセの効能・効果は「小児期における注意欠陥／多動性hyperactivity 多動性（hyperactivity）hyperactivity（多動性） 障害（AD/HD）」に限られ、6歳未満および18歳以上の患者における有効性・安全性は確立していない（18歳未満で開始した患者を18歳以降も続ける場合に限り、有益性と危険性を考慮して慎重に投与し、定期的に再評価する）。すなわちNICEが成人の第一選択に挙げる薬剤が、日本では成人に承認されていない。薬物乱用drug abuse 薬物乱用（drug abuse）drug abuse（薬物乱用） の既往は禁忌である⁷。
• コンサータの効能・効果は年齢による限定がなく、18歳以上の用法・用量がある（6歳未満は未確立）⁴。
• ストラテラとインチュニブも効能に年齢の限定がなく、18歳以上の用法がある。インチュニブは妊婦または妊娠している可能性のある女性に禁忌である⁵⁶。
• コンサータとビバンセは、管理システムに登録された医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） のいる医療機関と薬剤師のいる薬局で、登録患者に対してのみ投与でき、薬局は調剤前に医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・医療機関・患者の登録を確認する必要がある（ADHD適正流通管理システム）⁸。ストラテラとインチュニブはこの管理システムの対象ではない⁵⁶。

成人の国内の薬物療法（用量・禁忌・流通管理）の詳細は成人のADHDを正本とし、ここでは要点にとどめる。

flowchart TD
    A["環境調整後も重大な機能障害"] --> B["年齢・目標・併存症・本人の希望を確認"]
    B --> C["心血管歴・家族歴・血圧・脈拍<br>身長・体重・精神状態を評価"]
    C --> D{"刺激薬が適切か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylphenidate'>メチルフェニデート</span>または<br>年齢に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amphetamine'>アンフェタミン</span>系"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atomoxetine'>アトモキセチン</span>または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanfacine'>グアンファシン</span>など"]
    E --> G["少量から症状と有害事象で漸増"]
    F --> G
    G --> H{"目標機能が改善し<br>有害事象を許容できるか"}
    H -->|"はい"| I["継続監視と少なくとも年1回の総合見直し"]
    H -->|"いいえ"| J["服薬状況・診断・併存症・製剤を再評価"]
    J --> K["別系統への変更または専門施設へ相談"]

急性の精神病または躁病エピソード manic episode 躁病エピソード（manic episode） manic episode（躁病エピソード） 中はADHD薬を中止し、エピソード治療後に利益と害を再評価する。チック症tic disorderチック症（tic disorder）tic disorder（チック症）、不安症、自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）の併存だけで刺激薬を一律に除外せず、ゆっくり漸増して症状と有害事象を個別に追う。

刺激薬は他者と共有せず、施錠できる場所などで安全に保管し、残薬は地域の回収方法に従って廃棄する。処方どおりを超える用量・頻度で使わないよう説明し、服薬を求めてくる友人・同僚の存在も確認する。

開始前評価と監視

心血管病歴・家族歴と診察が正常なら、刺激薬、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）、グアンファシンguanfacine グアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン） 開始前の心電図を一律には必要としない。労作時失神exertional syncope労作時失神（exertional syncope）exertional syncope（労作時失神）・胸痛、突然始まる規則的な動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、心不全徴候、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・心臓手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）、若年突然死の家族歴 family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death） family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、持続する高血圧などがあれば、開始前に循環器専門評価を行う。

成長停滞、体重減少、頻脈、高血圧、失神、重い気分変化、精神病・躁症状manic symptoms躁症状（manic symptoms）manic symptoms（躁症状）、自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） があれば、原因と緊急性を評価して用量、投与時刻、薬剤、食事支援、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） の適否を見直す。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） ではなく本人の生活目標が改善しているかを継続的に確認する。

まとめ

• ADHDは不注意 inattention 不注意（inattention） inattention（不注意） および/または多動性 hyperactivity多動性（hyperactivity） hyperactivity（多動性）・衝動性impulsivity 衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性） による神経発達症 neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達症） で、育て方や意志の弱さが原因ではない。
• 診断では、6か月以上、12歳以前から、2場面以上、発達水準developmental level 発達水準（developmental level）developmental level（発達水準） に不釣合い、明確な機能障害という条件を複数情報源で確かめる。
• 評価尺度や集中力検査だけで診断せず、睡眠、学習、発達、気分、不安、トラウマ、身体疾患、薬剤・物質を評価する。
• 環境調整、保護者・学校支援、本人の技能支援は年齢を問わず治療の土台であり、未就学児では行動的介入を先行する。
• 薬物療法は専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が個別化し、効果と機能に加えて成長、体重、血圧・脈拍、睡眠、気分、乱用・転用・過量投与リスクoverdose risk 過量投与リスク（overdose risk）overdose risk（過量投与リスク） を監視する。