乳幼児期・児童期・青年期に明らかとなる精神疾患

🧠 全体像：児童青年期の診断では、症状の有無だけでなく「発達水準developmental level 発達水準（developmental level）developmental level（発達水準） に照らして不適切か」「家庭・学校など複数場面で機能を損なうか」「発達歴developmental history 発達歴（developmental history）developmental history（発達歴） と環境で説明できるか」をみる。本人、保護者、学校から情報を集め、強みと支援ニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） も評価する。

発達を踏まえた評価

出生・発達歴developmental history発達歴（developmental history）developmental history（発達歴）、言語、学習、感覚、睡眠、家族・学校環境、トラウマ、身体疾患、薬物、視聴覚、てんかんを確認する。単一の評価尺度だけで診断せず、本人の視点、保護者・教員の観察、診察を統合する。

神経発達症群

ADHDの診断は専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が発達・精神医学的評価と複数場面の情報に基づいて行う。自閉スペクトラム症autism spectrum disorder 自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症） とADHDは併存し得る。

ADHDの小児の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は、欧州の合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） で3〜5%¹、DSM-IVの診断を児童・青年に当てた統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） で5.9〜7.1%²と、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） と調査方法で幅がある。授業の導入は「3〜8%」と出典なしで挙げる。これは上の2つの範囲を含む幅のある概算で、特定の1つを覚える値ではない。症状数の基準（17歳以上は各領域5項目以上）、成人期への持続、日本の成人の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は成人のADHDにまとめた。

💡 NIMHのMTA研究では、14か月時点のADHD症状は、丁寧に管理した薬物療法が集中的な行動療法や通常の地域治療より優れていた³。しかし小児期に受けた治療の種類（薬物療法・行動療法・併用・地域治療）による群間差は、6〜8年後の追跡では症状・機能アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） のほとんどで消失し、早期の症状経過の方が治療の種類より後の転帰を予測した⁴。つまり薬物療法は治療中の症状を確実に下げるが、効果は治療をやめた後の長期転帰を保証しない。

💡 自閉スペクトラム症autism spectrum disorder 自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症） への早期集中行動介入 early intensive behavioral intervention (EIBI) 早期集中行動介入（early intensive behavioral intervention (EIBI)） early intensive behavioral intervention (EIBI)（早期集中行動介入） （EIBI）は適応行動 adaptive behavior 適応行動（adaptive behavior） adaptive behavior（適応行動） などの改善を示す研究があるが、Cochraneレビューは根拠となる試験の多くが非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究であることを理由に、エビデンスの質を「低い」または「非常に低い」と評価している⁵。

ASDは乳幼児健診などで早期に気づくことが重要で、米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は18か月と24か月での標準化されたスクリーニングを勧めている⁶。ADHDの薬物療法は、中枢刺激薬central nervous system stimulant 中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬） （メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）、リスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン））と非刺激薬 non-stimulant 非刺激薬（non-stimulant） non-stimulant（非刺激薬） （アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）、グアンファシンguanfacineグアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン））から選ぶ。

⚠️ 日本の承認と流通管理：国内でADHDに承認されているのは、メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） 徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） （コンサータ）、リスデキサンフェタミンlisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） （ビバンセ）、アトモキセチンatomoxetine アトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン） （ストラテラ）、グアンファシンguanfacine グアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン） 徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） （インチュニブ）の4剤で、4剤とも6歳未満での有効性・安全性は確立していない⁷⁸⁹¹⁰。コンサータとビバンセは、薬物依存drug addiction 薬物依存（drug addiction）drug addiction（薬物依存） を含むリスクを管理するため、管理システムに登録された医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） のいる医療機関と薬局で、登録患者にのみ投与できる（ADHD適正流通管理システム）¹¹。アトモキセチンatomoxetine アトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン） とグアンファシン guanfacine グアンファシン（guanfacine） guanfacine（グアンファシン） には依存・流通管理の記載がない。グアンファシンguanfacine グアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン） は妊婦または妊娠している可能性のある女性に禁忌である。成人期の薬剤の使い方（リスデキサンフェタミンlisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） は「小児期における」ADHDに限る点など）は成人のADHDで扱う。

その他の児童期に明らかになる障害

素行・衝動制御の障害

家庭内暴力domestic violence家庭内暴力（domestic violence）domestic violence（家庭内暴力）、虐待・ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）、学習障害learning disability学習障害（learning disability）learning disability（学習障害）、ADHD、物質使用、気分・不安症を同時に評価する。

不安・気分症

• 分離不安症separation anxiety disorder 分離不安症（separation anxiety disorder）separation anxiety disorder（分離不安症） ：愛着対象との分離に発達水準 developmental level 発達水準（developmental level） developmental level（発達水準） を超える恐怖があり、小児・青年では4週間以上続く。
• 全般不安症generalized anxiety disorder 全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症） ：複数領域への制御困難な心配が6か月以上。小児では落ち着かなさ、疲労、集中困難difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、筋緊張、睡眠障害のうち1つ以上。
• 大うつ病性障害major depressive disorder (MDD) 大うつ病性障害（major depressive disorder (MDD)）major depressive disorder (MDD)（大うつ病性障害） ：2週間以上の抑うつまたは興味喪失 loss of interest興味喪失（loss of interest） loss of interest（興味喪失）。小児・青年では抑うつ気分 depressed mood 抑うつ気分（depressed mood） depressed mood（抑うつ気分） が易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） として現れ得る。成長を踏まえて体重・食欲を評価する。
• 重篤気分調節症disruptive mood dysregulation disorder 重篤気分調節症（disruptive mood dysregulation disorder）disruptive mood dysregulation disorder（重篤気分調節症） ：激しいかんしゃく temper tantrum かんしゃく（temper tantrum） temper tantrum（かんしゃく） が週3回以上、間欠期にも持続的易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） があり、12か月以上・複数場面に存在する。診断年齢は6〜18歳、発症は10歳以前。

⚠️ 小児・青年の易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） は大うつ病 major depressive disorder大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病）、重篤気分調節症disruptive mood dysregulation disorder重篤気分調節症（disruptive mood dysregulation disorder）disruptive mood dysregulation disorder（重篤気分調節症）、ADHD、反抗挑発症oppositional defiant disorder反抗挑発症（oppositional defiant disorder）oppositional defiant disorder（反抗挑発症）、トラウマ、双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） などでみられる。持続的な易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） だけを躁病とみなさず、エピソード性の気分高揚 elevated mood気分高揚（elevated mood） elevated mood（気分高揚）・活動増加・睡眠欲求低下decreased need for sleep 睡眠欲求低下（decreased need for sleep）decreased need for sleep（睡眠欲求低下） を確認する。

排泄症群

チック症群

• Tourette症：複数の運動チック motor tic 運動チック（motor tic） motor tic（運動チック） と1つ以上の音声チック vocal tic 音声チック（vocal tic） vocal tic（音声チック） が、同時でなくても存在し、発症から1年以上続く。18歳以前に発症する。
• 持続性運動または音声チック vocal tic 音声チック（vocal tic） vocal tic（音声チック） 症：運動チック motor tic 運動チック（motor tic） motor tic（運動チック） または音声チック vocal tic 音声チック（vocal tic） vocal tic（音声チック） の一方のみが1年以上続く。
• チックtic チック（tic）tic（チック） は一時的に抑制できることがあるが、前駆衝動premonitory urge 前駆衝動（premonitory urge）premonitory urge（前駆衝動） と反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） を伴い、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 行動ではない。
• 💡 包括的行動介入comprehensive behavioral intervention 包括的行動介入（comprehensive behavioral intervention）comprehensive behavioral intervention（包括的行動介入） （CBIT）は児童・青年を対象としたRCTで支持的療法・心理教育psychoeducation 心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育） より大きくチック tic チック（tic） tic（チック） 重症度を改善した¹⁴。米国神経学会の診療指針は、経過観察・CBIT・薬物療法を治療の選択肢に挙げ、益と害や併存症を踏まえて本人・養育者caregiver養育者（caregiver）caregiver（養育者）・臨床医の共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） で選ぶとする¹⁵。
• ⚠️ ADHDにチック tic チック（tic） tic（チック） が併存するとき：日本ではメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） とリスデキサンフェタミン lisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine） lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） が、運動性チックmotor tic 運動性チック（motor tic）motor tic（運動性チック） とTourette症候群（既往歴・家族歴を含む）で禁忌である⁷⁸。この場合、刺激薬は使えず、非刺激薬non-stimulant 非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬） のアトモキセチン atomoxetine アトモキセチン（atomoxetine） atomoxetine（アトモキセチン） やグアンファシン guanfacine グアンファシン（guanfacine） guanfacine（グアンファシン） （禁忌にチック tic チック（tic） tic（チック） は含まれない⁹¹⁰）を検討する。

支援の原則

flowchart TD
    A["発達・行動・情緒の困難"] --> B["本人・家庭・学校から情報収集"]
    B --> C["身体・発達・精神・環境要因を評価"]
    C --> D["診断と強み・支援<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needs'>ニーズ</span>を共有"]
    D --> E["家庭・学校の環境調整"]
    E --> F["親支援・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>・教育支援"]
    F --> G["必要時に専門的薬物療法"]
    G --> H["成長と移行期を継続フォロー"]

ADHDでは環境調整と本人・家族への情報提供を行い、年齢・障害度に応じて親訓練 parent training 親訓練（parent training） parent training（親訓練） や専門的薬物療法を選ぶ。国内の4剤とも6歳未満の有効性・安全性は確立していないため、就学前の薬物療法は高度な専門判断なしに行わない。診断はラベル付けではなく、学校での合理的配慮 workplace / school accommodations合理的配慮（workplace / school accommodations） workplace / school accommodations（合理的配慮）、家族支援、将来の成人医療への移行につなげる。

まとめ

• 発達水準developmental level発達水準（developmental level）developmental level（発達水準）、複数場面、機能障害、発達歴developmental history 発達歴（developmental history）developmental history（発達歴） を一体で評価する。
• ADHD、自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）、学習症、知的発達症intellectual disability, ID 知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症） は併存し得る。
• 小児の易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） を一律に双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） とせず、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とエピソード性を確認する。