発達性言語障害

🧠 全体像：発達性言語障害 developmental language disorder 発達性言語障害（developmental language disorder） developmental language disorder（発達性言語障害） （DLD）は、言語の獲得と使用だけが年齢の期待から大きく外れ、日常のやりとりや学業に持続的な支障をきたす状態である。押さえるべきは名称の変更で、2017年の CATALISE コンセンサスにより、それまで用いられていた「特異的言語発達障害specific language impairment 特異的言語発達障害（specific language impairment）specific language impairment（特異的言語発達障害） （SLI）」が DLD に置き換わった¹。これは言い換えではなく診断の入口を作り替えた変更である——「特異的」を外した結果、①非言語性知能 nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence） nonverbal intelligence（非言語性知能） と言語能力の乖離を要求しない、②ADHDADHD（attention-deficit/hyperactivity disorder） や読み書きの困難などの併存があっても外さない、の2点が変わった¹。ただし「何でも DLD」になったわけではない。難聴・脳損傷・知的発達症intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症）・自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）などの鑑別条件 differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition） differentiating condition（鑑別条件） があるときは「◯◯に伴う言語障害 speech disorders言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害）」と別の名で呼ぶ¹。全般的発達遅滞global developmental delay全般的発達遅滞（global developmental delay）global developmental delay（全般的発達遅滞）の側から見た要点は単純で、GDD が2領域以上の遅れを指すのに対し、DLD は言語の困難が前景にあり、知的発達症intellectual disability, ID 知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症） の基準を満たさない——つまり DLD は GDD の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類ではなく、5歳前後の再評価で分岐しうる行き先の1つである。

名称：SLI から DLD へ

CATALISE は57名の国際的な多職種パネルによるデルファイ法 Delphi method デルファイ法（Delphi method） Delphi method（デルファイ法） の合意形成で、第2段階が用語を扱った¹。パネルはまず「言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）」という語を、中期児童期以降も持続し、日常の社会的相互作用 social interaction 社会的相互作用（social interaction） social interaction（社会的相互作用） や学業の進歩に有意な影響を及ぼす可能性が高い子どもに用いると定めた¹。そのうえで、鑑別条件differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition）differentiating condition（鑑別条件） を伴わない言語障害 speech disorders言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害）を DLD と呼ぶことにした¹。

💡 「障害」という語が選ばれた理由の一つは、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition） と ICD-11 の双方が神経発達症 neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達症） に対してこの語を使っていることである²。用語を国際的な診断体系と揃えることが、サービスへのアクセスと研究の比較可能性を確保する手段と考えられた。

定義：2段階で決める

flowchart TD
    A["言語の理解または産出に年齢期待から外れた困難"] --> B{"中期児童期以降も続き<br>日常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>なやりとりや学業に<br>有意な影響を及ぼす見込みがあるか"}
    B -->|"いいえ"| C["言語の遅れとして経過をみる<br>（診断名を与えない）"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='speech disorders'>言語障害</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiating condition'>鑑別条件</span>を伴うか<br>（脳損傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired epileptic aphasia'>後天性てんかん性失語</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurodegenerative disease'>神経変性疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral palsy'>脳性麻痺</span>・<br>感音難聴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Down syndrome'>ダウン症候群</span>などの遺伝性疾患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intellectual disability, ID'>知的発達症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autism spectrum disorder'>自閉スペクトラム症</span>）"}
    E -->|"伴う"| F["◯◯に伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='speech disorders'>言語障害</span><br>（原因条件を名前に明示する）"]
    E -->|"伴わない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='developmental language disorder'>発達性言語障害</span>（DLD）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-occurring condition'>併存条件</span>は診断を妨げない<br>注意・運動・読み書き・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='speech (utterance/production)'>発話</span>・行動情緒の問題"]

⚠️ 鑑別条件differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition）differentiating condition（鑑別条件） と併存条件 co-occurring condition 併存条件（co-occurring condition） co-occurring condition（併存条件） を混同しない。 鑑別条件differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition）differentiating condition（鑑別条件） は「言語障害speech disorders 言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害） がより複雑な障害像の一部として生じる生物医学的状態」であり、名前を付け替える理由になる¹。併存条件co-occurring condition 併存条件（co-occurring condition）co-occurring condition（併存条件） は名前を変えない——注意欠如・多動症attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)注意欠如・多動症（attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)）attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)（注意欠如・多動症）、運動の不器用さ、書字障害dysgraphia書字障害（dysgraphia）dysgraphia（書字障害）を含む読み書きの困難、発話speech (utterance/production) 発話（speech (utterance/production)）speech (utterance/production)（発話） の問題などは、あっても DLD である¹。

「特異的」を外した理由

⭐ 「特異的」の語は、その子が言語以外に困難を持たないという含意を生み、実態と合わなかった²。実際には言語の困難を持つ子の多くが注意・運動・読み書きの困難を併せ持つ。この含意のために、併存のある子が診断からもサービスからも外れていた。

もう一つの理由が非言語性知能nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence）nonverbal intelligence（非言語性知能） による線引きの根拠の薄さである。人口ベースの研究では、非言語性知能nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence）nonverbal intelligence（非言語性知能） が平均域の児と低め平均域の児との間で、言語障害speech disorders 言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害） の重症度・社会情緒行動上の問題・学業成績のいずれにも差が無かった³。線を引く根拠が実証的に見つからなかったということである。

⚠️ この点は臨床倫理の問題でもある。 「遅れ」のプロファイルを理由に言語療法 speech therapy 言語療法（speech therapy） speech therapy（言語療法） の対象から外す運用は、最も支援を必要とする子どもへの支援を拒むことになると指摘されている²。一方で、定義を緩めすぎると概念そのものが希薄 rarefaction 希薄（rarefaction） rarefaction（希薄） になるという反対の懸念も同時に表明されており²、鑑別条件differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition）differentiating condition（鑑別条件） による名前の分岐はその歯止めとして機能している。

全般的発達遅滞・知的発達症・自閉スペクトラム症との切り分け

これがこのノートの中核である。いずれも「言葉が出ない・遅い」という同じ入口から来るため、入口ではなく他の領域がどうなっているかで分ける。

⚠️ 「特異的を外した」ことは「知的発達症intellectual disability, ID 知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症） や自閉スペクトラム症 autism spectrum disorder 自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder） autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症） と混ぜてよい」ことを意味しない。 これらは併存条件 co-occurring condition 併存条件（co-occurring condition） co-occurring condition（併存条件） ではなく鑑別条件differentiating condition鑑別条件（differentiating condition）differentiating condition（鑑別条件）であり、該当すれば名前が「◯◯に伴う言語障害 speech disorders言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害）」に変わる¹。外れたのは非言語性知能nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence）nonverbal intelligence（非言語性知能） の乖離要件と併存する神経発達上の困難による除外であって、生物医学的な原因条件による区別ではない。

💡 自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）との切り分けが実務上いちばん難しい。 言語が乏しい時期には社会的 social 社会的（social） social（社会的） 相互性の評価も難しくなるためである。判断の軸は「言語水準から予想される以上に、非言語的な相互性が損なわれているか」に置く。併存も珍しくないので、どちらか一方に決めることを急がず、両方の領域を継続的に評価する。

DSM-5 の「言語症」との対応

DSM-5（2013年）は、DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）-IV の「表出性言語障害expressive language disorder表出性言語障害（expressive language disorder）expressive language disorder（表出性言語障害）」と「受容-表出混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 言語障害 speech disorders言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害）」という2区分を統合し、コミュニケーション症群communication disorders コミュニケーション症群（communication disorders）communication disorders（コミュニケーション症群） の中に言語症language disorder (DSM-5)言語症（language disorder (DSM-5)）language disorder (DSM-5)（言語症）を1つ置いた⁴。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の中核は「理解または産出の欠陥による、様式（話しことば・書きことば・手話sign language 手話（sign language）sign language（手話） その他）を越えた言語の獲得と使用の持続的な困難」と、年齢期待より実質的かつ量的に低い言語能力である⁴。

⭐ 両者は実質的にほぼ同じ子どもを指す。 DSM-5 が非言語性知能 nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence） nonverbal intelligence（非言語性知能） への言及を削除したことと、CATALISE が乖離要件を外したことは同じ方向の変更であり、DLD という語が DSM-5・ICD-11 と整合するよう選ばれたのもこのためである²。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） 文献では「言語症language disorder (DSM-5)言語症（language disorder (DSM-5)）language disorder (DSM-5)（言語症）」「言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）」「特異的言語発達障害specific language impairment特異的言語発達障害（specific language impairment）specific language impairment（特異的言語発達障害）」「発達性言語障害developmental language disorder発達性言語障害（developmental language disorder）developmental language disorder（発達性言語障害）」が混在するので、どの体系のどの版に基づく語かを確認して読む。

💡 DSM-5 は同時に社会的（語用論的）コミュニケーション症social (pragmatic) communication disorder社会的（語用論的）コミュニケーション症（social (pragmatic) communication disorder）social (pragmatic) communication disorder（社会的（語用論的）コミュニケーション症）を新設した。語用——文脈や相手に合わせて言い方を変える、会話や語りの規則に従う——の困難が中心で、限定反復行動restricted, repetitive behavior 限定反復行動（restricted, repetitive behavior）restricted, repetitive behavior（限定反復行動） を伴わない場合に用いる。ただし自閉スペクトラム症autism spectrum disorder 自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症） の基準を満たす子どもにはこの診断を与えない⁴。

疫学

英国の人口ベース研究では、4〜5歳の12,398人のうち7,267人（59%）をスクリーニングし、層化下位 lower 下位（lower） lower（下位） 標本529人に包括的評価を行った³。

⭐ 就学時のクラスに2人前後いる計算になる。 それでいて認知度は低い。同じ研究で、言語障害speech disorders 言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害） のある児の88%が期待される学業進歩を示さなかった³——言語の困難は学業の困難として現れるため、「勉強ができない子」として処理され、言語の問題が見落とされやすい。

評価と支援

• 聴力評価hearing assessment 聴力評価（hearing assessment）hearing assessment（聴力評価） を最初に行う。 未診断の難聴は言語の遅れの最も見落とされやすい原因であり、純音聴力検査pure-tone audiometry純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査）で気導 air conduction (AC)気導（air conduction (AC)） air conduction (AC)（気導）・骨導bone conduction (BC) 骨導（bone conduction (BC)）bone conduction (BC)（骨導） を確認する。
• 言語の理解と産出を分けて評価する。 表出だけを見ると、理解の困難を持つ子を「おとなしい子」として見落とす。
• 非言語的な知的機能 intellectual functioning 知的機能（intellectual functioning） intellectual functioning（知的機能） を評価する。 知的発達症intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症）の基準を満たすかどうかで診断名が変わるため、これは線引きのためではなく名前を正しく付けるために必要である。
• 発達退行developmental regression発達退行（developmental regression）developmental regression（発達退行）の有無を必ず聞く。 獲得した言語が失われる経過は DLD ではなく、Landau-Kleffner症候群Landau-Kleffner syndromeLandau-Kleffner症候群（Landau-Kleffner syndrome）Landau-Kleffner syndrome（Landau-Kleffner症候群）など別の枠組みで緊急に評価する。
• 確定を待たずに言語聴覚療法 speech and language therapy言語聴覚療法（speech and language therapy） speech and language therapy（言語聴覚療法）・教育的educational 教育的（educational）educational（教育的） 配慮を始める。 全般的発達遅滞global developmental delay全般的発達遅滞（global developmental delay）global developmental delay（全般的発達遅滞）と同じく、原因の確定と支援の開始は切り離してよい。

まとめ

• 発達性言語障害developmental language disorder 発達性言語障害（developmental language disorder）developmental language disorder（発達性言語障害） （DLD）は、言語の獲得と使用に持続的な困難があり、中期児童期以降も続いて日常のやりとりや学業に有意な影響を及ぼす状態のうち、鑑別条件differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition）differentiating condition（鑑別条件） を伴わないものを指す。
• 2017年の CATALISE コンセンサスで「特異的言語発達障害specific language impairment 特異的言語発達障害（specific language impairment）specific language impairment（特異的言語発達障害） （SLI）」から置き換わった。変わったのは①非言語性知能 nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence） nonverbal intelligence（非言語性知能） と言語能力の乖離を要求しない、②併存する神経発達上の困難で除外しない、の2点である。
• 「特異的」を外した理由は、その語が「言語以外に困難が無い」と読まれて併存例をサービスから排除していたこと、および非言語性知能 nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence） nonverbal intelligence（非言語性知能） で線を引く実証的根拠が乏しかったことにある。
• 要件は「非言語的な知的機能 intellectual functioning 知的機能（intellectual functioning） intellectual functioning（知的機能） が保たれていること」ではなく「知的発達症intellectual disability, ID 知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症） の基準を満たさないこと」である。 非言語能力が低めの子でも、知的発達症intellectual disability, ID 知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症） の基準を満たさなければ DLD に含めてよい¹。知的発達症intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症）・自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）・難聴・脳損傷などの鑑別条件 differentiating condition 鑑別条件（differentiating condition） differentiating condition（鑑別条件） があるときは「◯◯に伴う言語障害 speech disorders言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害）」と呼び分ける。
• 全般的発達遅滞global developmental delay 全般的発達遅滞（global developmental delay）global developmental delay（全般的発達遅滞） は5歳未満の暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） で2領域以上の遅れを指す。DLD はその再評価で分岐しうる行き先の1つであり、下位lower 下位（lower）lower（下位） 分類ではない。
• DSM-5 の言語症 language disorder (DSM-5) 言語症（language disorder (DSM-5)） language disorder (DSM-5)（言語症） とほぼ同じ子どもを指す。DSM-5 も知的発達症 intellectual disability, ID 知的発達症（intellectual disability, ID） intellectual disability, ID（知的発達症） の基準を満たさない限り非言語性知能 nonverbal intelligence 非言語性知能（nonverbal intelligence） nonverbal intelligence（非言語性知能） への言及を削除している。
• 就学時の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は原因不明の言語障害 speech disorders 言語障害（speech disorders） speech disorders（言語障害） で7.58%と高く、88%が期待される学業進歩を示さなかった。聴力評価hearing assessment 聴力評価（hearing assessment）hearing assessment（聴力評価） と発達退行 developmental regression 発達退行（developmental regression） developmental regression（発達退行） の確認を必ず行い、確定を待たずに支援を始める。