摂食症：診断基準と臨床管理

🧠 全体像：摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） は食行動 eating behavior 食行動（eating behavior） eating behavior（食行動） だけの問題ではなく、身体像body image身体像（body image）body image（身体像）・自己評価・感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） と重篤な身体合併症が絡む精神疾患である。心理治療、栄養回復、身体安全管理を多職種で同時に進める。

診断分類の再編

DSM-5（2013）は、DSM-IVで「乳幼児期、小児期または青年期に通常はじめて診断される障害」の章にあった食行動 eating behavior 食行動（eating behavior） eating behavior（食行動） の障害を、従来の「摂食障害」の章と同じ章にまとめ、「食行動eating behavior 食行動（eating behavior）eating behavior（食行動） 症および摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） 群」の章を新設した。章の名前と構成が大きく変わった。

• 目的は、摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の人の行動と症状をより正確に表すことである。過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） の独立は、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） と、より頻度の高い単なる食べすぎとの違いを意識させる狙いもある。
• 特定不能の摂食障害は、臨床では最も多い診断の一つになっていた（残余カテゴリーの肥大）。新設の2つのカテゴリーは、よりきめ細かく分類するためのもので、軽症であることを意味しない。症状の組合せが異なるだけである。
• 神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の基準D（無月経）はDSM-5で削除された。

ICD-11との違い

ICD-11（2019年承認）も、食行動eating behavior 食行動（eating behavior）eating behavior（食行動） 症（回避・制限性食物摂取症avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)回避・制限性食物摂取症（avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)）avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)（回避・制限性食物摂取症）、異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、反芻rumination反芻（rumination）rumination（反芻）・逆流症）と摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） （神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）、神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）、過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害））を同じグループにまとめる。DSM-5とは次の点が違う¹。

⚠️ 国内の統計分類はICD-11（2023年版）準拠へ2027年1月1日に施行される予定で、現行の診療ではDSM-5-TRやICD-10が使われる。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の病名は、日本精神神経学会の方針で、disorder を原則「症」と訳す³。

⚠️ 過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） の訳語：日本精神神経学会のDSM-5病名・用語翻訳ガイドライン（初版、2014年）は Binge-Eating Disorder を「過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害）」とした⁴。ICD-11の病名の解説（2021年）は、「障害」を「症」に改める方針のもとで「むちゃ食い症」（過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害））とし、単に「過食症bulimia nervosa過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症）」とすると神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） と紛らわしいためと説明している⁵。DSM-5-TRの日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版の訳語は一次資料で確認できなかった。このノートは、従来から通用する「過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害）」で表記し、ICD-11の病名では「むちゃ食い症」と読み替える。DSM-IVの章名・病名として残る「摂食障害」「特定不能の摂食障害」は従来の名称で、現行の体系の病名は「摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）」「食行動eating behavior 食行動（eating behavior）eating behavior（食行動） 症」と書く。

摂食症の連続体

授業は、Fichterによる連続体仮説を紹介する。神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の摂食制限型 restricting type 摂食制限型（restricting type） restricting type（摂食制限型） から過食・排出型 binge-eating/purging type過食・排出型（binge-eating/purging type） binge-eating/purging type（過食・排出型）、神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）、さらに過食 hyperphagia 過食（hyperphagia） hyperphagia（過食） を伴う肥満まで、病型が重なり合いながら連続しているという考え方である。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorexia nervosa'>神経性やせ症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='restricting type'>摂食制限型</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorexia nervosa'>神経性やせ症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='binge-eating/purging type'>過食・排出型</span><br>（やせ症と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulimia nervosa'>過食症</span>が重なる）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulimia nervosa, BN'>神経性過食症</span><br>（体重はほぼ正常）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphagia'>過食</span>を伴う肥満<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulimia nervosa'>過食症</span>と肥満が重なる）"]
  D --> E["肥満"]

臨床でも、制限型のやせ症から過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） 状が加わり、体重が回復して正常体重 normal weight 正常体重（normal weight） normal weight（正常体重） の神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） へ移る経過がよくある。診断名は経過で変わるため、現在の病型だけで固定しない。

主な診断

💡 摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の死亡率は精神疾患の中でも高い部類とされる。36研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では標準化死亡比 standardized mortality ratio 標準化死亡比（standardized mortality ratio） standardized mortality ratio（標準化死亡比） が神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） 5.86、神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） 1.93、従来の特定不能の摂食障害1.92と、摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の中では神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の死亡率が最も高く、死亡例の5人に1人が自殺によると報告されている⁶。

神経性やせ症

DSM-5の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は次の3項目である。

DSM-IVにあった基準D（無月経）は無い。病型は2つに分ける。

• 病名のもとになった語（無食欲）は食欲の欠如を意味するが、実際に食欲が失われることはまれである。食欲はあっても、食べることへの恐怖や罪悪感 guilt 罪悪感（guilt） guilt（罪悪感） で食べられない。
• ⚠️ 過度の運動は体重を減らす代償行動 compensatory behavior 代償行動（compensatory behavior） compensatory behavior（代償行動） だが、DSM-5の「排出」は嘔吐と下剤・利尿薬・浣腸enema 浣腸（enema）enema（浣腸） の誤用を指す。授業は過度の運動を排出の例に挙げる。
• 摂食制限型restricting type 摂食制限型（restricting type）restricting type（摂食制限型） から過食・排出型 binge-eating/purging type 過食・排出型（binge-eating/purging type） binge-eating/purging type（過食・排出型） を経て、体重が正常な神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） へ移ることがある（後述）。

⚠️ 非定型神経性やせ症atypical anorexia nervosa 非定型神経性やせ症（atypical anorexia nervosa）atypical anorexia nervosa（非定型神経性やせ症） では体重が「正常域」でも、急速・大幅な減量により医学的に不安定になり得る。BMIだけで緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を決めない。

💡 DSM-5では神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の無月経基準が削除され、体重基準も特定のBMI数値を必須としない記述に緩められた。基準を満たさない体重を除く他の基準を満たす例は「非定型神経性やせ症atypical anorexia nervosa非定型神経性やせ症（atypical anorexia nervosa）atypical anorexia nervosa（非定型神経性やせ症）」として位置づけられる⁷。過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） は旧分類のDSM-IVでは「特定不能の摂食障害」の一例に過ぎなかったが、DSM-5で独立した診断となった⁸。

DSM-5-TRの重症度は、成人のBMIで軽度17以上、中等度16〜16.99、重度15〜15.99、最重度15未満とし、小児・青年ではBMIのパーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） を使う。重症度は臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） や機能障害に応じて引き上げることがある²。ICD-11では、成人でBMI 18.5未満を著しい低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）、14未満を危険なほどの低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） とする²。

⚠️ 授業資料との差：授業は上の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） を「WHOによる」とし、最重度を「BMI 15以下」と書く。重症度の区分はDSM-5が成人のBMIの区分をもとに定めたもので、最重度は15未満である（15〜15.99は重度）。授業はさらに「BMI 13.5未満で臓器不全、12未満で生命の危険」とするが、根拠となる原著を確認できなかった。国内の手引きはBMI 12未満（または年齢・性別・身長を考慮した中央値の55%未満）を緊急入院を検討する項目とし、BMI 12未満で肝障害が起こりやすいとする⁹。BMIだけで診断せず、あくまで目安である。

国内の標準体重比による目安

国内では、標準体重に対する体重の割合（%標準体重）で活動の制限と入院の要否を判断する目安が使われる。標準体重は、18歳以上ではBMI 22となる体重（身長〔m〕の2乗×22）で求める⁹。

65〜70%での就学・就労は避けるべきである。治療の最終目標は、就学・就労が制限なくできる体重（標準体重の75%以上）を目指すことである⁹。表のBMI換算は、標準体重をBMI 22として計算した値である。

神経性やせ症の徴候

身体面では次のような徴候と影響がみられる。著しいやせでは、肋骨や脊椎の突出が目立つ。

神経性過食症

神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） の語源は、ギリシャ語の「牛」と「空腹」を合わせた語で、「牛のような食欲」を意味する。1979年に初めて臨床的に記述され、当初は神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の一部として扱われた。1980年にDSM-IIIに独立して収載された。

DSM-5の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は次の5項目である。

過食性障害

過食エピソードbinge eating episode 過食エピソード（binge eating episode）binge eating episode（過食エピソード） の定義は神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） と同じで、代償行動compensatory behavior 代償行動（compensatory behavior）compensatory behavior（代償行動） を伴わない。DSM-5の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は次の5項目である。

過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） は、単なる食べすぎよりも頻度は低いが、はるかに重症である。食行動eating behavior 食行動（eating behavior）eating behavior（食行動） についての主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） 苦痛が強く、他の心理的問題を伴うことが多い。

神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） と過食性障害 binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED） binge-eating disorder, BED（過食性障害） の重症度は、過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） または不適切な代償行為 inappropriate compensatory behavior 不適切な代償行為（inappropriate compensatory behavior） inappropriate compensatory behavior（不適切な代償行為） の週あたりの回数で、1〜3回を軽度、4〜7回を中等度、8〜13回を重度、14回以上を最重度とする。

異食症

• 栄養にならない非食物を、少なくとも1か月以上持続して食べる。
• その行動が、発達水準developmental level 発達水準（developmental level）developmental level（発達水準） に不相応である（乳幼児が口に入れるのは、発達として自然）。
• 文化的に支持される、または社会的 social 社会的（social） social（社会的） に当たり前の習慣の一部ではない。
• 他の精神疾患（例：自閉スペクトラム症 autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder） autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症））や身体の状態（例：妊娠）の経過中に起こる場合は、独立して臨床的関与が必要なほど重い。

異食症pica 異食症（pica）pica（異食症） は、機能障害を伴う他の精神疾患に合併することが多い。

授業は、土を食べる習慣（土食）を例に、文化的な習慣との区別を示す。

💡 土食が文化的に当たり前の地域では、DSM-5の基準C（文化的に支持される習慣でない）により異食症 pica 異食症（pica） pica（異食症） とは診断しない。一方、妊娠中や小児の異食は、鉄欠乏、有害な重金属 heavy metals 重金属（heavy metals） heavy metals（重金属） への曝露、消化管の閉塞、寄生虫感染parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染） の危険があり、鉄を含む血液検査などで評価する。

反芻症

• 食物の吐き戻しを少なくとも1か月、反復する。吐き戻した食物は、再びかむ、再び飲み込む、または吐き出す。
• 吐き戻しは、消化器疾患などの身体疾患によるものではない（授業は「薬剤の状態」と誤記）。
• 神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）・神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）・過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害）・回避・制限性食物摂取症avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) 回避・制限性食物摂取症（avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)）avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)（回避・制限性食物摂取症） の経過中にのみ起こるものではない。
• 他の精神疾患（例：知的発達症 intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID） intellectual disability, ID（知的発達症））に伴う場合は、独立して臨床的関与が必要なほど重い。

回避・制限性食物摂取症

体型や体重への懸念ではなく、食べ物の感覚（におい・食感）への忌避、窒息や嘔吐への恐怖、食への関心の乏しさから、食事の量や種類が制限される。体重減少や成長不良 faltering growth成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良）、栄養不足、栄養剤への依存、心理社会的機能障害のいずれかを伴う。小児に多いが成人にもみられ、神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） のような身体像 body image 身体像（body image） body image（身体像） の障害や痩身願望を欠く点で区別する。

DSM-5の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は次の4項目である。

• 成人例の教訓：根拠の確かでない食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） （例：ヒスタミンアレルギー）を信じ、茹でた米・雑穀・果汁・パンなどごく限られた食品しか食べず、胃痛を繰り返し、補完医療を受診するうちにBMIが14未満にまで下がることがある。体型への懸念や痩身願望を欠く点で神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） と区別するが、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） が高度なら危険度は同じで、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） の程度に応じた身体管理が必要である。
• 食べない理由が違えば治療の焦点も違う。感覚の過敏、食べることへの恐怖、食への関心の乏しさのどれが中心かを見極める。

他の特定される食行動症・摂食症と特定不能の食行動症・摂食症

どの食行動 eating behavior 食行動（eating behavior） eating behavior（食行動） 症・摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の基準も完全には満たさないが、臨床的に意味のある苦痛や機能障害を生む食行動 eating behavior 食行動（eating behavior） eating behavior（食行動） を指す。「軽症」という意味ではない。

特定不能の食行動 eating behavior 食行動（eating behavior） eating behavior（食行動） 症・摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） は、苦痛や機能障害はあるが基準を満たさず、診断医が基準を満たさない理由を特定しない選択をする場合（例：救急外来のように情報が不十分で、より具体的な診断ができない場面）に使う。

筋肉醜形症

「逆のやせ症」とも呼ばれる。極端に筋肉質な男性が、自分の体型にとらわれ、特別な食事をし、過度の運動を続け、自分の外見に満足できない。身体醜形症body dysmorphic disorder 身体醜形症（body dysmorphic disorder）body dysmorphic disorder（身体醜形症） の一型（「筋肉醜形症を伴う」の特定用語 specifier特定用語（specifier） specifier（特定用語））で、DSM-5では摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） ではなく「強迫症および関連症群obsessive-compulsive and related disorders強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders）obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群）」の章に入る。身体醜形症body dysmorphic disorder 身体醜形症（body dysmorphic disorder）body dysmorphic disorder（身体醜形症） そのものは身体醜形症body dysmorphic disorder身体醜形症（body dysmorphic disorder）body dysmorphic disorder（身体醜形症）で扱い、強迫症および関連症群obsessive-compulsive and related disorders 強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders）obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群） の中での位置づけは強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）にある。

疫学と病因

• 授業は、体型の細さを理想とする考えが男性にも広がるため、性差は2050年までに消えるという見方があると紹介する。

病因は、生物・心理・社会の3つの領域の脆弱性が重なる多因子の疾患と考える。

• 家族集積familial aggregation家族集積（familial aggregation）familial aggregation（家族集積）：女性の第一度親族での神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の全症候群の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は、やせ症患者の親族で11.3、過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） 患者の親族で12.3と高く、過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） は4.2と4.4であった。部分症候群でも集積が見られ、やせ症と過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） は共通の家族的素因を持つことが示唆される¹²。授業は母親と姉妹での神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の危険を約4%（一般の約8倍）とするが、確認できた原著の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） はそれより大きい。
• 遺伝：スウェーデンの双生児調査で、神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の発症しやすさは遺伝の影響を強く受け、病前の神経症傾向 neuroticism 神経症傾向（neuroticism） neuroticism（神経症傾向） が後の発症を予測した¹³。授業は一卵性双生児 monozygotic twins 一卵性双生児（monozygotic twins） monozygotic twins（一卵性双生児） の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） で最大90%、神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） で83%とするが、この高い値の原著を確認できなかったため採用しない。
• 性格・態度：授業は、同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） への強迫的な傾向、完璧主義perfectionism完璧主義（perfectionism）perfectionism（完璧主義）、達成志向achievement orientation 達成志向（achievement orientation）achievement orientation（達成志向） （目標中心）、過度の統制、強迫性パーソナリティの特性、反抗的な態度、感情や性を避ける回避、失感情、病識insight 病識（insight）insight（病識） の乏しさを挙げる。

併存と鑑別

摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） は他の精神疾患を併存しやすい。授業は特にうつ病と強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） を強調する。

鑑別すべき疾患は次のとおりである。体重減少や嘔吐を起こす身体疾患を除外してから診断する。

⚠️ 国内の手引きは、甲状腺機能亢進症は神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） と症状が似るので評価が必要とし（両者の合併による急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） もある）、神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） で見られる甲状腺ホルモンの低下（T3の低下）の多くは飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） への適応で、通常は補充しないとする。TSH 10 mU/L以上では補充を検討する⁹。

評価

精神・社会面

• 食事制限、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、嘔吐、下剤・利尿薬、過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）
• 身体像body image身体像（body image）body image（身体像）、体重変化、月経、性機能
• うつ、不安、OCD、物質使用、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺リスク
• 家族、学校・職場、いじめbullyingいじめ（bullying）bullying（いじめ）、トラウマ、糖尿病でのインスリン省略

身体面

病態ごとに特徴的な所見を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） しておくと、評価の見落としが減る。

重度の電解質異常、脱水、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、臓器不全の兆候、自殺危険などでは急性期入院を考える。

神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） などの排出行動 purging behavior 排出行動（purging behavior） purging behavior（排出行動） では、嘔吐や下剤の乱用が体のさまざまな部位に影響する。

入院を考える基準（国内の手引き）

神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） では、次のうち1つでも当てはまれば入院を考える。表の「緊急」の列は、手引きが特に緊急入院を検討するとした基準である⁹。

• 国内の手引きは、BMI 14以上の患者を想定して作られている。BMI 14未満や上の入院適応に当てはまる項目がある場合は、専門施設への紹介を検討する。治療開始後に体重が減る場合も、速やかに紹介を検討する⁹。
• カリウムが3.0 mEq/L未満なら入院が好ましい。低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） は嘔吐や下剤乱用 laxative abuse 下剤乱用（laxative abuse） laxative abuse（下剤乱用） で起こりやすく、不整脈は致死的になりうるので、患者に説明する⁹。
• 目安の基準は指針ごとに少しずつ違う（心拍45/分・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 85 mmHg・体温35.5℃などを使う指針もある）。基準を機械的に当てはめず、電解質・心電図・自殺リスク・外来での体重の回復の有無・家族の支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を合わせて判断する。
• 摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の初期診療で疑う所見は、成人のBMI 17未満、1か月に8%以上の体重の増減、耳下腺の腫れ、吐きだこ、歯の酸蝕dental erosion 歯の酸蝕（dental erosion）dental erosion（歯の酸蝕） や虫歯 tooth decay虫歯（tooth decay） tooth decay（虫歯）、徐脈、無月経や月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常） である。体重のわりに大食に見える、治療を拒否する、病状の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） が乏しい、といった行動も手がかりになる⁹。

経過と予後

神経性やせ症の経過

• 慢性の疾患で、年単位から10年単位で続き、症状は良くなったり悪くなったりを繰り返す。
• 典型的な移行は、摂食制限型restricting type 摂食制限型（restricting type）restricting type（摂食制限型） のやせ症から、過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） を伴うやせ症を経て、体重が正常な神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） へ移る。やせ症の25〜55%が過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） 状を示すようになる（授業）。
• 体重の経過は、過剰な補償（体重が増えすぎる）、正常体重normal weight 正常体重（normal weight）normal weight（正常体重） への回復、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） が続く、に分かれる。低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） が続くと予後が悪い。
• 治療が効かないことの繰り返しは予後不良と関連し、病期が長いほど転帰が悪い。症状への対症療法だけで根底の心理的な要因に対処しないと再発する。
• 良い転帰：摂食制限型 restricting type 摂食制限型（restricting type） restricting type（摂食制限型） で、期間が短いもの。よく残る症状は、食事摂取に関する細かさ（几帳面さ）と奇妙な食習慣 Diet 食習慣（Diet） Diet（食習慣） である。

20世紀後半を通じて予後が改善した証拠は無い¹⁴。

神経性過食症の経過

• 治療を受けた人の約3分の2で症状が大きく減る。
• 完全な寛解はまれで、体重への心配、食事への細かさ、奇妙な食習慣 Diet 食習慣（Diet） Diet（食習慣） といった残遺症状 residual symptoms 残遺症状（residual symptoms） residual symptoms（残遺症状） が何年も続くことが多い。
• 治療を受けなくても約3分の1は症状が自然に軽くなる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eating disorders'>摂食症</span>を疑う"] --> B["身体危険度と自殺リスクを評価"]
    B --> C{"医学的に不安定か"}
    C -->|"はい"| D["急性身体管理・入院"]
    C -->|"いいえ"| E["外来またはデイケア"]
    D --> F["栄養回復＋電解質監視"]
    E --> F
    F --> G["疾患別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>"]
    G --> H["再発予防・家族支援・長期フォロー"]

神経性やせ症の治療の進め方

• 最初の目標は体重の回復である。体重が低いほど、これを優先する。心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） は並行して始められるが、効果が現れるのは遅いので、その間は健康を守り命を救う。
• 入院の要否は、体重減少の程度、家族の協力、本人の動機で決まる。ただし一定の低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） 以下では、家族の協力や本人の動機の有無は関係なく入院を優先する（基準は前節）。
• 基本原則は2つである。①一貫した管理を提供するが、過剰に管理しない。②本人と家族をできるだけ治療に参加させる。
• 身体面の栄養リハビリテーション：極端な体重減少で必要なときは、経腸（鼻から胃への管）または静脈からの栄養で体重を戻す。これはできるだけ短期間にとどめる。
• 国内の手引きでは、外来で急激な体重増加を避け、2〜4週で0.5 kgの増加を目標にすることが多い。1週間に0.3 kg以上増える場合は、電解質を定期的に監視する。体重1 kgを増やすには、エネルギー必要量に加えて約7,000 kcalの累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 摂取が必要である⁹。

心理療法

最初に行うのは、本人と家族への心理教育 psychoeducation心理教育（psychoeducation） psychoeducation（心理教育）である。

• 💡 12〜18歳のAN患者を対象としたRCTでは、家族基盤型治療family-based treatment (FBT) 家族基盤型治療（family-based treatment (FBT)）family-based treatment (FBT)（家族基盤型治療） （FBT）は青年個人焦点化療法 adolescent-focused individual therapy (AFT) 青年個人焦点化療法（adolescent-focused individual therapy (AFT)） adolescent-focused individual therapy (AFT)（青年個人焦点化療法） と治療終了時の寛解率は同等だったが、6か月・12か月後の追跡ではFBTの方が有意に優れており、この長期優位性が思春期例でのFBT第一選択という位置づけの根拠になっている¹⁵。
• 複雑な病態のため、薬物療法・個人の精神力動的心理療法 psychodynamic psychotherapy精神力動的心理療法（psychodynamic psychotherapy） psychodynamic psychotherapy（精神力動的心理療法）・家族療法family therapy家族療法（family therapy）family therapy（家族療法）・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）・集団療法group therapy 集団療法（group therapy）group therapy（集団療法） などを組み合わせることが多い。互いに効果を高め合うが、よく計画する必要がある。
• 国内の手引きが紹介する英国NICE指針に基づく推奨は次のとおりである⁹。

• 神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）：摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） に焦点化した認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） が中心である。日本の保険診療では、入院中の患者以外の神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） に対する認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を、国立精神・神経医療研究センター研究班作成のCBT-E簡易マニュアルに従って行った場合に算定できる¹⁶（回数・実施者practitioner (the person performing it) 実施者（practitioner (the person performing it)）practitioner (the person performing it)（実施者） などの要件は認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）にまとめた）。
• 過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害）：ガイド付きセルフヘルプ guided self-help ガイド付きセルフヘルプ（guided self-help） guided self-help（ガイド付きセルフヘルプ） や認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）。体重減少だけを治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にしない。

神経性過食症の治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulimia nervosa, BN'>神経性過食症</span>の診断"] --> B{"重症度と身体状態"}
  B -->|"比較的軽症"| C["食事摂取についての<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychoeducation'>心理教育</span><br>自助の本・自助グループ"]
  B -->|"より重症"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>・薬物療法<br>必要なら身体面の治療"]
  D --> E{"入院が必要か"}
  E -->|"必要"| F["入院治療"]
  E -->|"不要"| G["外来治療を継続"]

• 自助の方法（段階的な自助ガイド）は6段階である：①自己観察（食事を記録して、何が起きているかを知る）、②食事計画（自分に合う食事のパターンを決めて守る）、③介入の学び方（食べるきっかけとなる状況とその防ぎ方を知る）、④問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） （摂食の問題を言葉にして対処する）、⑤ダイエットをやめる（食品の種類を増やす）、⑥考え方を変える（摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） を支える思い込みを同定して修正する）。
• 自助グループは、不健康な小集団ができて逆に悪化することがあるので注意する。
• 入院が必要な場合：1日に何回も嘔吐する／低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） や不整脈など健康被害 health damage 健康被害（health damage） health damage（健康被害） の危険／自殺の危険（多衝動型multi-impulsive type 多衝動型（multi-impulsive type）multi-impulsive type（多衝動型） の神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） など）／アルコールや薬物の乱用など重い衝動制御の障害／食べる量を制御できない／外来治療で軽くならない頑固な症状。神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） の脱落は約10%である。
• 最初の仕事は、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） や低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） といった身体の問題を正すことである。

薬物療法

AN の慢性例では、授業はエストロゲン補充、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の補充、ビタミンの補充を挙げる。⚠️ 授業資料との差：国内の手引きは、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） の間のホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） を通常は行わないとする（体重が不十分なまま月経が戻ると、体重回復への動機が下がりうる。ホルモン補充の骨への有効性についても合意が無い）。ただし標準体重の70%以上あれば、子宮の萎縮を防ぐために婦人科と連携してホルモン補充を数か月おきに行ってもよい。骨粗鬆症の治療の基本は体重の回復で、カルシウムとビタミンDの摂取を加える。ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は慎重に使う⁹。

⚠️ 日本の状況：フルオキセチン fluoxetine フルオキセチン（fluoxetine） fluoxetine（フルオキセチン） は国内では承認・販売されておらず（PMDAの添付文書検索で該当なし）、神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） を効能とする承認薬は国内には確認できない。ブプロピオンbupropion ブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン） も国内では承認されていない。国内で販売されているSSRI（フルボキサミンfluvoxamineフルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）、セルトラリンsertraline セルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン） など）を神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） に使うのは適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） になる。リスデキサンフェタミンlisdexamfetamine リスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン） （ビバンセ）の国内の効能・効果は小児期のAD/HDだけで、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） には承認が無い（18歳以上での有効性・安全性も確立していない）²⁰。

再栄養

再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） は、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） 状態で栄養を再開した際のインスリン上昇により、P・K・Mgが細胞内へ移動し、心不全、呼吸不全、神経症状を生じる病態である。最も重大な問題は低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） で、低血糖、低カリウム、低マグネシウム magnesiumマグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム）、低ナトリウムも起こる。あらゆる年齢と体重の患者に起こりうる。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） と病態の詳細は重症患者の臨床栄養を参照する。

⚠️ リスクを事前評価し、標準手順に沿ってエネルギーを増やし、P・K・Mg、血糖、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、心機能を監視する。過度に慎重な低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 継続も有害であり、経験ある多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） が調整する。

• 再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） を始める前に、血清電解質serum electrolytes 血清電解質（serum electrolytes）serum electrolytes（血清電解質） （ナトリウム、カリウム、リン、マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム））と血糖を確認する。ウェルニッケ脳症Wernicke encephalopathy ウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（ウェルニッケ脳症） の危険があるため、開始前にチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） （ビタミンB1）と葉酸を補給する⁹。
• 栄養回復を始めて3〜7日後にリンが最低値まで下がる。再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） を始めてから身体的に安定するまで（少なくとも72時間以上）は、血清電解質serum electrolytes 血清電解質（serum electrolytes）serum electrolytes（血清電解質） と血糖を頻繁に測定して積極的に補正する。
• 補正は経口が望ましいが、必要なら経静脈で行う。再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） 中は総合ビタミン剤 multivitamin preparation 総合ビタミン剤（multivitamin preparation） multivitamin preparation（総合ビタミン剤） を毎日摂る。高リン含有の補助食品の使用はリスクの予防に有用である。
• 国内の手引きは、入院でも、算出したエネルギー必要量を目安に栄養投与を始めるとする。一方、電解質を監視しながら、より速いペースで栄養を増やす方法が採用される傾向にある⁹。
• 経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） は、状態に応じて1日300〜600 kcalから始め、リン低下や下痢に注意しながら徐々に増やす。経口摂取と併用し、経口摂取が増えるにつれて減らす。
• リフィーディング症候群refeeding syndrome リフィーディング症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（リフィーディング症候群） のリスクが高い患者は、入院治療につなげ、摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の専門知識をもつ医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に紹介する。

💡 入院した思春期のANを対象としたRCT（StRONG試験）では、高カロリーempty calories 高カロリー（empty calories）empty calories（高カロリー） で再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） を開始する方法（2000 kcalから、毎日200 kcalずつ増量）は、低カロリー法（1400 kcalから、1日おきに200 kcal増量）と比べて、安全性イベントを増やすことなく、より早く医学的安定を達成したと報告されている。12か月後の臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） 率には差が無く、過度に慎重な低カロリー再栄養 lower-calorie refeeding 低カロリー再栄養（lower-calorie refeeding） lower-calorie refeeding（低カロリー再栄養） が支持されてきた従来の実践に対し、より速い再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） を支持する根拠となっている²¹。⚠️ これは医学的に不安定で入院した思春期の例の結果である。BMIが極端に低い例や再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） のリスク因子が重なる例への一律な適用は、手引きのリスク評価と電解質監視に従って個別に判断する。

まとめ

• DSM-5で、食行動eating behavior 食行動（eating behavior）eating behavior（食行動） 症（異食症pica異食症（pica）pica（異食症）・反芻rumination 反芻（rumination）rumination（反芻） 症・回避・制限性食物摂取症avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)回避・制限性食物摂取症（avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)）avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)（回避・制限性食物摂取症））と摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） （神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）・神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）・過食性障害binge-eating disorder, BED過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害））が1つの章にまとまり、特定不能の摂食障害は「他の特定される／特定不能」に置き換わった。軽症という意味ではない。
• AN、BN、BEDは体重だけでなく過食 hyperphagia過食（hyperphagia） hyperphagia（過食）・代償行為compensatory behavior代償行為（compensatory behavior）compensatory behavior（代償行為）・認知で区別する。
• BMIが正常でも急速な減量や排出行為 purging behavior 排出行為（purging behavior） purging behavior（排出行為） で重症になり得る。重症度のBMI区分（最重度15未満）とICD-11（18.5未満・14未満）、国内の標準体重比の目安を混同しない。
• 摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の死亡率は精神疾患で最も高い部類で、神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の標準化死亡比 standardized mortality ratio 標準化死亡比（standardized mortality ratio） standardized mortality ratio（標準化死亡比） は5.86、死亡の約5人に1人は自殺である。
• 身体安全、栄養回復、疾患別心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） を同時に行い、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） を監視する。再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） の前にチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） と葉酸、開始後はリン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） の監視が要る。
• 青年期のANでは家族基盤型治療 family-based treatment (FBT)家族基盤型治療（family-based treatment (FBT)） family-based treatment (FBT)（家族基盤型治療）、BNとBEDでは摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） に焦点化した認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） とセルフヘルプ self-help セルフヘルプ（self-help） self-help（セルフヘルプ） が基本で、薬物は補助的である。国内にはBNを効能とする薬剤は無く、ビバンセはBEDには使えない。
• 筋肉醜形症は身体醜形症 body dysmorphic disorder 身体醜形症（body dysmorphic disorder） body dysmorphic disorder（身体醜形症） の一型で、摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） ではない。

参考指針

• NICE NG69：摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） の認識と治療
• 国内：「神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） （AN）初期診療の手引き」（AMED、2019年）。手引きは、「摂食障害治療ガイドライン」（2012年）、日本小児心身医学 psychosomatic medicine 心身医学（psychosomatic medicine） psychosomatic medicine（心身医学） 会の「一般小児科医のための摂食障害診療ガイドライン」（2015年）、厚生労働省研究班の「神経性食欲不振 anorexia 食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振） 症のプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） のためのガイドライン」（2007年）を参考資料として挙げる⁹。