アルコール使用症：離脱・アルコール幻覚症の治療とリハビリテーション

🧠 全体像：アルコール使用症 alcohol use disorder, AUD アルコール使用症（alcohol use disorder, AUD） alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症） の治療は、急性離脱acute withdrawal 急性離脱（acute withdrawal）acute withdrawal（急性離脱） を安全に乗り切る段階と、再飲酒を防ぎ生活を再建する長期治療の二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） からなる。解毒だけではAUD治療は完了しない。

治療の流れ

flowchart TD
    A["飲酒中止・減量"] --> B["離脱重症度と合併症を評価"]
    B --> C{"重症化リスク"}
    C -->|"高い"| D["入院・厳密な監視"]
    C -->|"低い"| E["適切な外来管理"]
    D --> F["ベンゾジアゼピン＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>＋支持療法"]
    E --> F
    F --> G["AUD長期治療へ直結"]
    G --> H["薬物療法・心理社会的治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mutual support'>相互支援</span>"]
    H --> I["再発予防と生活再建"]

急性アルコール離脱

離脱は通常、最終飲酒後数時間から始まり、振戦、発汗、頻脈、不眠、不安、悪心を呈する。単純な離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） は多くの場合5〜7日で軽快するが、重症例では長引き得る。けいれん、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、振戦せん妄は重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） であり、典型的な時期を外れても別原因を含めて評価する。

評価

• 過去の離脱けいれん withdrawal seizure離脱けいれん（withdrawal seizure） withdrawal seizure（離脱けいれん）・振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）
• 大量・長期飲酒、最近の離脱反復
• 高齢、妊娠、重い身体・精神疾患
• バイタル、意識、脱水、電解質、肝機能
• 他の鎮静薬使用、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、感染、低血糖

CIWA-ArCIWA-Ar（Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised）は意思疎通できる患者の症状追跡に有用だが、せん妄患者や挿管患者に機械的適用しない。

治療

⚠️ Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） （意識変容・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・失調）は全例にそろわない。疑えば治療を待たない。

治療が遅れると、前向性健忘anterograde amnesia 前向性健忘（anterograde amnesia）anterograde amnesia（前向性健忘） を中心とする持続性のKorsakoff症候群へ移行し得る。チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） 投与量・経路・期間は、予防目的かWernicke脳症 Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy） Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） を疑う治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） か、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） と地域プロトコル local protocol 地域プロトコル（local protocol） local protocol（地域プロトコル） に応じて決める。

アルコール幻覚症と振戦せん妄

抗精神病薬はけいれん閾値 seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold） seizure threshold（けいれん閾値） 低下やQT延長のため、離脱治療の単剤にしない。

💡 振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） の死亡率は集団により大きく異なる。ノルウェーの全国レジストリ研究では、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） と診断された患者の年間死亡率は8.0%（標準化死亡比standardized mortality ratio 標準化死亡比（standardized mortality ratio）standardized mortality ratio（標準化死亡比） 9.8）で、離脱状態のみの診断（5.0%）やアルコール使用症 alcohol use disorder, AUD アルコール使用症（alcohol use disorder, AUD） alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症） 全体の診断（3.6%）より高かったと報告されている³。

長期治療とリハビリテーション

心理社会的治療

• 動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）
• 再発予防、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）・誘因への対処訓練
• 随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）
• 家族支援、就労・住居支援
• アルコホーリクス・アノニマスAlcoholics Anonymous (AA)アルコホーリクス・アノニマス（Alcoholics Anonymous (AA)）Alcoholics Anonymous (AA)（アルコホーリクス・アノニマス）、SMARTリカバリー recovery リカバリー（recovery） recovery（リカバリー） などの相互支援 mutual support相互支援（mutual support） mutual support（相互支援）
• 💡 2020年Cochraneレビューの要約では、AA/12ステップ促進療法は認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） など他の確立した治療とほとんどの飲酒関連アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） で同等、継続的な断酒 sobriety (alcohol abstinence)断酒（sobriety (alcohol abstinence)） sobriety (alcohol abstinence)（断酒）・寛解については他の治療より優れていたと報告されている⁴。

入院・居住型か外来かは「30〜90日」の固定期間ではなく、医学的重症度、安全、社会環境、本人の希望と地域資源で決める。

再発予防薬

💡 ナルトレキソンnaltrexone ナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン） とアカンプロサート acamprosate アカンプロサート（acamprosate） acamprosate（アカンプロサート） は支持されるアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の種類が異なる。系統的レビューでは経口ナルトレキソン naltrexone ナルトレキソン（naltrexone） naltrexone（ナルトレキソン） （50mg/日）は大量飲酒への回帰を1人防ぐためのNNTNNT（number needed to treat）が12、あらゆる飲酒への回帰を1人防ぐためのNNTが20、アカンプロサートacamprosate アカンプロサート（acamprosate）acamprosate（アカンプロサート） はあらゆる飲酒への回帰を1人防ぐためのNNTが12と報告されており、両剤を直接比較した頭対頭試験では消費アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に有意差が示されていない⁵。

薬物療法は依存を別の依存に置き換えるものではなく、心理社会的治療と組み合わせる。うつ病、不安症、PTSD、自殺リスクなどを同時に治療する。

アフタaphtha (aphthous ulcer) アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ） ーケアでは継続的な治療と相互支援 mutual support 相互支援（mutual support） mutual support（相互支援） に加え、ストレスや飲酒誘因に対する運動、マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）、代替行動など、本人に合う対処法を具体的に練習する。再飲酒を道徳的失敗 moral failing 道徳的失敗（moral failing） moral failing（道徳的失敗） と捉えず、誘因と対処の連鎖を見直して治療計画を更新する。

まとめ

• 離脱では重症化リスクを見抜き、ベンゾジアゼピン、チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）、全身管理を行う。
• 幻覚症hallucinosis 幻覚症（hallucinosis）hallucinosis（幻覚症） は意識が比較的清明で、振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） とは異なる。
• 解毒後ただちに、再発予防薬・心理社会的治療・生活支援へつなぐ。

参考指針

• ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management
• NIAAA: Understanding Alcohol Use Disorder