老年精神医学

🧠 全体像：老年精神医学 old-age psychiatry 老年精神医学（old-age psychiatry） old-age psychiatry（老年精神医学） では、精神症状を「年齢のせい」と決めつけず、急性身体疾患、薬剤、感覚障害、認知症、うつ病、生活環境を一体として評価する。治療は少量から開始し、転倒・認知・相互作用を継続監視する。

高齢者診療の特徴

主な疾患

• うつ病：抑うつの訴えより、身体愁訴somatic complaints身体愁訴（somatic complaints）somatic complaints（身体愁訴）、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）、不眠、食欲低下が前景に出ることがある。
• 不安症：身体疾患、薬剤、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） と相互に増悪する。
• 認知症：慢性進行性の認知低下 cognitive decline 認知低下（cognitive decline） cognitive decline（認知低下） が日常生活機能を障害する。
• せん妄：急性発症・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の注意障害 impaired attention注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害）。身体疾患や薬剤によることが多く、救急病態として原因を検索する。
• 遅発性精神病late-onset psychosis遅発性精神病（late-onset psychosis）late-onset psychosis（遅発性精神病）：初発の統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）様症状では、神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）、せん妄、薬剤、感覚障害をまず除外する。

せん妄・認知症・うつ病の鑑別

⚠️ 新たな混乱を「認知症の進行」と決めつけない。低酸素、感染、脱水、疼痛、尿閉、便秘、薬剤、離脱などを検索する。

包括的評価

flowchart TD
    A["本人・家族から病歴"] --> B["発症速度と変動を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>・薬剤レビュー"]
    C --> D["認知・気分・自殺・生活機能を評価"]
    D --> E["必要な検査で可逆要因を検索"]
    E --> F["能力・安全・支援環境を評価"]
    F --> G["本<span class='jp-term jp-term-diagram' title='philtrum'>人中</span>心の治療計画"]

• 認知スクリーニング：MMSEMMSE（Mini-Mental State Examination）、MoCAMoCA（Montreal Cognitive Assessment）など。教育、言語、視聴覚障害を考慮する。
• うつスクリーニング：老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale：GDS）など。
• 日常生活：基本的ADLADL（activities of daily living）、手段的ADLinstrumental activities of daily living手段的ADL（instrumental activities of daily living）instrumental activities of daily living（手段的ADL）、運転、服薬、金銭管理。
• 意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） は診断名ではなく、特定の決定ごとに評価する。

治療

非薬物療法

• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、睡眠・疼痛・感覚障害の最適化
• 社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、孤立対策、介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） 支援
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、支持的精神療法supportive psychotherapy支持的精神療法（supportive psychotherapy）supportive psychotherapy（支持的精神療法）、回想法reminiscence therapy回想法（reminiscence therapy）reminiscence therapy（回想法）
• 認知症の行動・心理症状behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) 認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)）behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)（認知症の行動・心理症状） では、誘因・環境・コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） 調整を先行する

薬物療法の原則

「低用量で開始し、ゆっくり増量する」が基本だが、必要な治療を不十分なまま放置しない。腎・肝機能、転倒、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、Na、QT、抗コリン負荷anticholinergic burden 抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷） を確認する。

💡 AGS Beers基準Beers Criteria Beers基準（Beers Criteria）Beers Criteria（Beers基準） は高齢者で可能な限り避けるべき薬剤を整理した実務的な参照表である。 診断非依存の回避薬・疾患別の回避薬・慎重投与薬・薬物間相互作用・腎機能に応じた回避/減量の5カテゴリで構成され、“Avoid”は絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく「例外的状況を除いて避ける」という意味である⁴。ベンゾジアゼピンや抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） の強い薬剤の多くがここに含まれる。

💡 うつ病による認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） は、かつて「仮性認知症pseudodementia仮性認知症（pseudodementia）pseudodementia（仮性認知症）」と呼ばれた。現在はこれを正式な診断名として用いず、うつ病に伴う認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） として位置づけ、うつ病の治療で改善しうる点を、進行性で不可逆的な神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） と区別する手がかりとする。

まとめ

• 急性・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の混乱はせん妄として身体原因を探す。
• 病歴、薬剤、身体、認知、気分、機能、社会環境を包括評価する。
• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を重視し、薬剤は相互作用・転倒・認知への影響を監視する。

参考指針

• American Psychiatric Association: Dementia practice guideline resources