老年精神医学

🧠 全体像：老年精神医学 old-age psychiatry 老年精神医学（old-age psychiatry） old-age psychiatry（老年精神医学） では、精神症状を「年齢のせい」と決めつけず、急性身体疾患、薬剤、感覚障害、認知症、うつ病、生活環境を一体として評価する。治療は少量から開始し、転倒・認知・相互作用を継続監視する。

高齢者診療の特徴

精神疾患の診かたは成人と共通で、生物・心理・社会の要因、内科・神経・精神の側面を合わせ、多面的に評価する。高齢者では非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な症状（症候学）と原因の関係を重ね、ある時点の状態だけでなく長期の経過も見る。

加齢に伴う変化と頻度

高齢者は暦年齢 chronological age 暦年齢（chronological age） chronological age（暦年齢） 65歳以上とされ、日本では65〜74歳を前期 prophase前期（prophase） prophase（前期）、75歳以上を後期高齢者と区分するが、この区分に生物学的・医学的な根拠はなく、暦年齢chronological age 暦年齢（chronological age）chronological age（暦年齢） は老化の指標ではない²。同じ年齢でも活動性や健康状態の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きい。加齢の一般的な変化は人口高齢化・老年学・高齢者のヘルスプロモーション health promotionヘルスプロモーション（health promotion） health promotion（ヘルスプロモーション）にもあり、精神科では次の3面を見る。

高齢者の精神疾患の頻度は、集団と調査法 survey methodology 調査法（survey methodology） survey methodology（調査法） で大きく異なる。授業資料は10〜25%と述べる。地域在住の75歳以上では、大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） の統合値が7.2%、うつ病性障害が17.1%と報告され³、長期療養施設では、認知症の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の中央値が58%、認知症のある人のBPSDが78%、大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） が10%、抑うつ症depressive disorder 抑うつ症（depressive disorder）depressive disorder（抑うつ症） 状が29%であった⁴。

主な疾患

高齢者に多い精神疾患は、認知症（他の器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 精神障害を含む）、うつ病、せん妄、妄想性障害delusional disorder 妄想性障害（delusional disorder）delusional disorder（妄想性障害） （精神病）、不安症、物質使用症substance use disorder 物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症） で、これに高齢になった精神疾患の患者が加わる。認知症・うつ病・せん妄は頭文字から「3D」と呼ばれ、互いに似て見えるため鑑別が要る（下の鑑別表）。

うつ病

• 特徴：抑うつの訴えより、身体愁訴somatic complaints身体愁訴（somatic complaints）somatic complaints（身体愁訴）、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）、不眠、食欲低下が前景に出ることがある。軽症のうつ病や閾値下のうつ病・気分変調症dysthymia 気分変調症（dysthymia）dysthymia（気分変調症） が多く、症状は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） になりやすい。
• 症状の例：注意・集中・記憶の低下（認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）。かつての仮性認知症 pseudodementia仮性認知症（pseudodementia） pseudodementia（仮性認知症））、疼痛などの身体表現性 somatoform 身体表現性（somatoform） somatoform（身体表現性） の訴えや心気、疲労、不眠、体重減少、否定的な態度・不活発・活力の低下、精神運動焦燥psychomotor agitation 精神運動焦燥（psychomotor agitation）psychomotor agitation（精神運動焦燥） （制止もある）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、不安、妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） などの精神病症状 psychosis精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状）。身体疾患の併存が多く、自殺リスクが高い。
• 自殺：高齢者の自殺にはうつ病が強く関わる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、高齢者の自殺率が全体の2〜3倍で、ハンガリーの調査（2002年）では過去1年の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） の割合が高齢の層（80歳代）でも女性約1.4%、男性約1%に達した（グラフからの概数）と示す。同じ図では65〜69歳の女性が約0.4%、70歳代は男女とも0で、年齢階級 rank 階級（rank） rank（階級） ごとの値の振れが大きく、各階級 rank 階級（rank） rank（階級） の人数 number of people 人数（number of people） number of people（人数） も図に示されないため、少数例の影響を受けている可能性がある。日本の令和7年（2025年）の自殺死亡率（人口10万対）は、70〜79歳14.5、80歳以上16.8で、総数15.6とほぼ同水準である。ただし年間の自殺者は70歳以上で約4,500人（70〜79歳2,337人、80歳以上2,160人）に上り、総数の約23%を占める⁵。国によって年齢分布が異なるため、数字を日本に当てはめない。自殺の詳細は自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為）にある。

不安症

• 頻度が高く、症状は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） で、身体症状や行動の変化として現れやすい。心理社会的ストレッサー（喪失、孤立、経済問題）が背景にあり、身体疾患と精神疾患の併存が多い。身体疾患、薬剤、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） と相互に増悪する。

認知症とせん妄

• 認知症：慢性進行性の認知低下 cognitive decline 認知低下（cognitive decline） cognitive decline（認知低下） が日常生活機能を障害する。詳細は認知症にある。
• せん妄：急性発症・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の注意障害 impaired attention注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害）。身体疾患や薬剤によることが多く、救急病態として原因を検索する。詳細はせん妄にある。

妄想性障害・遅発性精神病

• 種類：発症が40歳以降の統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） （遅発性）、60歳以降の統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） 様精神病（超遅発性）、その他の妄想性障害 delusional disorder妄想性障害（delusional disorder） delusional disorder（妄想性障害）、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 妄想性障害 delusional disorder妄想性障害（delusional disorder） delusional disorder（妄想性障害）、認知症のBPSDとしての妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） がある⁶。原因も症状も多様で、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） 様、被害型persecutory type被害型（persecutory type）persecutory type（被害型）、幻覚症hallucinosis幻覚症（hallucinosis）hallucinosis（幻覚症）、体感幻覚somatic hallucination 体感幻覚（somatic hallucination）somatic hallucination（体感幻覚） などがある。
• 原因の考え方：内因、中枢神経の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 背景、人格、感覚障害（難聴・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下））、心理社会的要因psychosocial factors心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因）、その他の生物学的要因が重なる。
• 初発の統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）様症状では、神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）、せん妄、薬剤、感覚障害をまず除外する。

物質使用症

• アルコールや医薬品（ベンゾジアゼピン系benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） など）の使用障害があり、身体疾患と精神疾患（不安、うつなど）の併存が多い。薬剤の長期使用による依存の予防は、下の「薬物療法の原則」にある。

高齢になった精神疾患の患者

• 統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）・双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）、パーソナリティ症personality disorderパーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症）、神経症性障害（不安症、身体症状症somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症） など）の患者が高齢になると、臨床像や治療への反応が変わり、生物・心理・社会の側面が変化する。そのため、加齢の影響を含めて多面的に再評価する。

せん妄・認知症・うつ病の鑑別

⚠️ 新たな混乱を「認知症の進行」と決めつけない。低酸素、感染、脱水、疼痛、尿閉、便秘、薬剤、離脱などを検索する。

包括的評価

flowchart TD
    A["本人・家族から病歴"] --> B["発症速度と変動を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>・薬剤レビュー"]
    C --> D["認知・気分・自殺・生活機能を評価"]
    D --> E["必要な検査で可逆要因を検索"]
    E --> F["能力・安全・支援環境を評価"]
    F --> G["本<span class='jp-term jp-term-diagram' title='philtrum'>人中</span>心の治療計画"]

• 認知スクリーニング：MMSE、MoCA、改訂長谷川式簡易知能評価スケールHasegawa Dementia Scale-Revised 改訂長谷川式簡易知能評価スケール（Hasegawa Dementia Scale-Revised）Hasegawa Dementia Scale-Revised（改訂長谷川式簡易知能評価スケール） など。教育、言語、視聴覚障害を考慮する（精神科の検査）。
• うつスクリーニング：老年期うつ病評価尺度 Geriatric Depression Scale 老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale） Geriatric Depression Scale（老年期うつ病評価尺度） など。身体症状に関する項目を除いた、はい・いいえで答える質問で構成されている。15項目版のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は5点以上を目安とすることが多いが、検証研究ごとに異なる。日本人の高齢者では6点を境とする報告⁷や、日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） 版の15項目で6/7点（7点以上）を境とする報告⁸がある。いずれも拾い上げの尺度で、陽性なら面接で診断する。
• 日常生活：基本的ADL、手段的ADLinstrumental activities of daily living手段的ADL（instrumental activities of daily living）instrumental activities of daily living（手段的ADL）、運転、服薬、金銭管理。
• 意思決定能力decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力） は診断名ではなく、特定の決定ごとに評価する。

治療

非薬物療法

• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、睡眠・疼痛・感覚障害の最適化
• 社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、孤立対策、介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） 支援
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、支持的精神療法supportive psychotherapy支持的精神療法（supportive psychotherapy）supportive psychotherapy（支持的精神療法）、回想法reminiscence therapy回想法（reminiscence therapy）reminiscence therapy（回想法）
• 認知症の行動・心理症状behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) 認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)）behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)（認知症の行動・心理症状） では、誘因・環境・コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） 調整を先行する

神経精神医学における薬物療法の考え方

脳の病気に伴う精神症状の薬物療法は、何を標的にするかを決めることから始める。

flowchart TD
    A["標的を決める：病因・進行・精神症状・神経症状"] --> B["症状の型を確かめる：典型か非典型か"]
    B --> C["精神状態・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>状態・社会状態・病因の背景を評価"]
    C --> D["高齢者への配慮を加える"]
    D --> E["低用量で開始して漸増"]
    E --> F["効果と副作用を再評価し減量・中止を検討"]

薬物以外にも、電気けいれん療法electroconvulsive therapy (ECT) 電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)）electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法） などの生物学的治療（その他の生物学的治療）と、認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） の改善、リハビリテーション、併存する気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）・不安症の治療を組み合わせる心理社会的治療を併用する。

薬物療法の原則

「低用量で開始し、ゆっくり増量する」が基本だが、必要な治療を不十分なまま放置しない。腎・肝機能、転倒、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、Na、QT、抗コリン負荷anticholinergic burden 抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷） を確認する。

💡 AGS Beers基準Beers Criteria Beers基準（Beers Criteria）Beers Criteria（Beers基準） は高齢者で可能な限り避けるべき薬剤を整理した実務的な参照表である。 診断非依存の回避薬・疾患別の回避薬・慎重投与薬・薬物間相互作用・腎機能に応じた回避/減量の5カテゴリで構成され、“Avoid”は絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく「例外的状況を除いて避ける」という意味である¹⁴。ベンゾジアゼピンや抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） の強い薬剤の多くがここに含まれる。

💡 うつ病による認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） は、かつて「仮性認知症pseudodementia仮性認知症（pseudodementia）pseudodementia（仮性認知症）」と呼ばれた。現在はこれを正式な診断名として用いず、うつ病に伴う認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） として位置づけ、うつ病の治療で改善しうる点を、進行性で不可逆的な神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） と区別する手がかりとする。

まとめ

• 急性・変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の混乱はせん妄として身体原因を探す。
• 病歴、薬剤、身体、認知、気分、機能、社会環境を包括評価する。
• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を重視し、薬剤は相互作用・転倒・認知への影響を監視する。
• 高齢者の精神疾患は、認知症、うつ病、せん妄、妄想性障害delusional disorder妄想性障害（delusional disorder）delusional disorder（妄想性障害）、不安症、物質使用症substance use disorder 物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症） と、高齢になった精神疾患患者に分けて考える。症状は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） で、身体疾患と併存しやすい。
• 数字は国で異なる：授業資料の「高齢者の自殺率は全体の2〜3倍」は日本には当てはまらず、令和7年の70歳代・80歳以上の死亡率は総数とほぼ同水準である。GDSのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） も5点と決めつけない。
• 日本ではシタロプラム Citalopram シタロプラム（Citalopram） Citalopram（シタロプラム） がなくエスシタロプラム escitalopram エスシタロプラム（escitalopram） escitalopram（エスシタロプラム） のみで、高齢者は10mgを上限とすることが望ましい。

参考指針

• 米国精神医学会American Psychiatric Association (APA) 米国精神医学会（American Psychiatric Association (APA)）American Psychiatric Association (APA)（米国精神医学会） ：認知症の診療ガイドライン関連資料
• 厚生労働省：かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） 使用ガイドライン（第3版）