摂食症（神経性やせ症・過食症）

🧠 全体像：摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） は「体重の病気」ではなく、食行動・体重や体型への認知・感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） が相互に影響し、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） や排出行為 purging behavior 排出行為（purging behavior） purging behavior（排出行為） によって全身を損なう精神疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） では低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） と体重増加への恐怖、神経性過食症bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） では過食 hyperphagia 過食（hyperphagia） hyperphagia（過食） と代償行為 compensatory behavior代償行為（compensatory behavior） compensatory behavior（代償行為）、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） では代償行為 compensatory behavior 代償行為（compensatory behavior） compensatory behavior（代償行為） を伴わない過食 hyperphagia過食（hyperphagia） hyperphagia（過食）、回避・制限性食物摂取症avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) 回避・制限性食物摂取症（avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)）avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)（回避・制限性食物摂取症） では体型へのこだわりを伴わない摂取制限が中核となる。正常体重normal weight 正常体重（normal weight）normal weight（正常体重） でも急速な減量、嘔吐、電解質異常、自殺リスクにより生命の危機となり得るため、身体安全の確保・栄養回復・疾患別心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） を同時に進める。

病型

⚠️ 無月経はANの必須条件ではない。非定型ANでは体重が正常域または高値でも、急速かつ大幅な減量により徐脈、低血圧、低体温、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） を来し得る。BMIBMI（body mass index）だけで診断、治療の必要性、入院適応を決めない。

病態

遺伝的脆弱性genetic vulnerability遺伝的脆弱性（genetic vulnerability）genetic vulnerability（遺伝的脆弱性）、気質、報酬reward報酬（reward）reward（報酬）・恐怖学習、完璧主義perfectionism完璧主義（perfectionism）perfectionism（完璧主義）、感情調節emotion regulation 感情調節（emotion regulation）emotion regulation（感情調節） の困難、発達課題、家族・対人環境、体重スティグマweight stigma体重スティグマ（weight stigma）weight stigma（体重スティグマ）、食事制限を促す文化などが相互作用する。家族を原因とみなすのではなく、回復を支える治療資源として位置づける。

食事制限が続くと、飢餓starvation 飢餓（starvation）starvation（飢餓） そのものが集中力低下、抑うつ・不安、強迫性、柔軟性の低下を招き、食事や体重へのとらわれを強める。過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） 後の嘔吐や絶食は短期的に不安や罪悪感 guilt 罪悪感（guilt） guilt（罪悪感） を下げるため負の強化 negative reinforcement 負の強化（negative reinforcement） negative reinforcement（負の強化） を受け、次の制限と過食 hyperphagia 過食（hyperphagia） hyperphagia（過食） を招く。

flowchart TD
    A["食事制限・体重や体型への過大評価・回避"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='starvation'>飢餓</span>と心理的剥奪"]
    B --> C["食物へのとらわれ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphagia'>過食</span>衝動・認知の硬直"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphagia'>過食</span>または制限の強化"]
    D --> E["嘔吐・下剤・絶食・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excessive exercise'>過剰運動</span>"]
    E --> F["短期的に不安や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guilt'>罪悪感</span>が低下"]
    F --> G["電解質異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>・自己評価の悪化"]
    G --> A

臨床像

行動・精神症状

• 食事量・食品群の制限、細かな食事儀式、秘密の過食 hyperphagia過食（hyperphagia） hyperphagia（過食）、食後の長いトイレ滞在
• 自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬・やせ薬の乱用、インスリン省略、過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）
• 体重・体型の頻回確認または回避、社会的孤立social isolation社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立）、学業・就労機能の低下
• 抑うつ、不安症、強迫症状obsessive-compulsive symptoms強迫症状（obsessive-compulsive symptoms）obsessive-compulsive symptoms（強迫症状）、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、物質使用の併存

身体合併症

診断

診断では、体重の一点測定よりも体重・身長・成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） の推移、減量速度、食行動、代償行為compensatory behavior代償行為（compensatory behavior）compensatory behavior（代償行為）、認知、身体不安定性を時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） で統合する。SCOFFなどの質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は会話の入口にはなるが、単独で診断や除外に用いない。

初期評価

鑑別には、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、糖尿病、副腎不全、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、セリアック病、吸収不良、悪性腫瘍、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） 症、嚥下障害、薬剤・物質、うつ病・強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）・精神病などがある。ARFIDでは好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）、口腔運動・嚥下障害、神経発達症neurodevelopmental disorder 神経発達症（neurodevelopmental disorder）neurodevelopmental disorder（神経発達症） を積極的に評価する。

医学的緊急度

見た目が元気、正常体重normal weight正常体重（normal weight）normal weight（正常体重）、採血が一度正常というだけでは安全と判断できない。MEEDの全世代リスク評価は複数領域を赤・黄・緑で統合する補助枠組みであり、単一所見で全体の危険度を決めない。

⚠️ これは自宅での判定表ではない。重度の電解質異常、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、脱水、臓器不全の兆候、切迫した自殺リスクでは救急評価と入院を行う。入院先は病態に応じて内科・小児科・精神科が共同し、医学的安定化と再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） を安全に行える場所を選ぶ。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eating disorders'>摂食症</span>を疑う"] --> B["循環・電解質・臓器障害と自殺リスクを評価"]
    B --> C{"医学的または精神科的に不安定"}
    C -->|"はい"| D["救急評価・入院で医学的安定化"]
    C -->|"いいえ"| E["年齢に合う専門外来・デイケア"]
    D --> F["監視下の栄養回復と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>"]
    E --> G["疾患別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>と栄養支援"]
    F --> G
    G --> H["家族支援・併存症治療・再発予防"]

栄養回復と再栄養症候群

低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） 状態で栄養を再開するとインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） が増え、P・K・Mgが細胞内へ移動する。低P血症を中心に、浮腫、心不全、不整脈、呼吸筋力respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力） 低下、せん妄、けいれんを来すのが再栄養症候群 refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome） refeeding syndrome（再栄養症候群） である。

• 開始前に摂取歴、減量速度、身体合併症、血糖、P・K・Mg、腎機能、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） を評価する。
• 高リスクでは経験あるチームが標準手順に従い、ビタミンB1と総合ビタミンを補い、電解質・血糖・体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・心電図を密に監視する。
• 低下した電解質は原則として経口で補い、重度、症候性、吸収困難では監視下の静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 補正を行う。K・Pの静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） は不整脈を起こし得るため施設手順を厳守する。
• 低リスク〜中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） の青年では、十分な監視下で従来より高いエネルギーから開始する再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） が安全性と入院期間の点で支持される。MEEDは最高リスクを除き1,400〜2,000 kcal/日からの開始を例示するが、これは全員への固定処方ではない。
• Pが低下した場合も反射的に栄養を減らして低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） を長引かせず、増量を一時保留しながら補正・再検査する。再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） と低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 継続の両方を避ける。

疾患別心理療法

薬物療法と禁忌

⚠️ ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）は、けいれんリスクが高まるため現在または過去にAN／BNがある人では禁忌である。低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・脱水・電解質異常では薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） と心毒性が変化し得るため、一般的な精神科処方をそのまま当てはめない。

長期管理

• 体重だけでなく、規則的な食事、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・排出行為purging behavior排出行為（purging behavior）purging behavior（排出行為）、月経・性腺機能、骨、成長、学校・仕事、社会参加social participation 社会参加（social participation）social participation（社会参加） を追跡する。
• うつ、不安、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）、物質使用、糖尿病などの併存症を摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） 治療と統合する。
• 家族には「原因探し」ではなく、食事支援、危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）、再発の早期サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）、支援者自身の休息を共有する。
• 骨量低下の第一治療は栄養回復と性腺機能の回復であり、骨折リスクが高い間は高衝撃運動を避ける。
• 寛解後も再発計画を作り、体重減少、食事の硬直化、過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・嘔吐、孤立の再出現時に早期受診する。

まとめ

• AN、BN、BED、ARFIDは、体重ではなく摂取制限・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・代償行為compensatory behavior代償行為（compensatory behavior）compensatory behavior（代償行為）・体型認知・回避理由で区別する。
• 正常体重normal weight 正常体重（normal weight）normal weight（正常体重） でも急速な減量、嘔吐、電解質異常、自殺リスクにより生命の危機となり得る。
• 身体安全の確保、監視下の栄養回復、疾患別心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） を多職種で同時に進める。
• 小児・青年のANでは、家族を責めず栄養回復を支える家族療法 family therapy 家族療法（family therapy） family therapy（家族療法） が治療の中心となる。
• BNでは認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を軸にフルオキセチン fluoxetine フルオキセチン（fluoxetine） fluoxetine（フルオキセチン） を補助として用い、AN／BNではブプロピオン bupropion ブプロピオン（bupropion） bupropion（ブプロピオン） を使用しない。
• 再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） ではP・K・Mg、血糖、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、心機能を監視し、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） だけでなく過度な低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 継続も避ける。