小児・思春期の摂食障害

🧠 全体像：摂食障害は体重だけでは重症度を判断できない。徐脈、起立性循環不全orthostatic circulatory insufficiency起立性循環不全（orthostatic circulatory insufficiency）orthostatic circulatory insufficiency（起立性循環不全）、電解質異常、自殺リスク、再栄養症候群refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群） を同時に評価する。

主な疾患

無月経や特定BMIは神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の必須条件ではない¹。正常・高体重でも急速な減量で医学的に不安定になりうる。

💡 DSM-IVの神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） 診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） には無月経（3周期以上の欠如）と体重の数値基準（標準体重の85%未満など）が含まれていたが、DSM-5ではこれらの旧基準を置き換え、無月経の要件を削除し、体重基準も固定数値ではなく年齢・性別・発達歴developmental history発達歴（developmental history）developmental history（発達歴）・身体的健康に照らした「有意に低い体重」という相対的な記述に変えた¹。旧来の無月経・体重数値基準は、正常体重normal weight 正常体重（normal weight）normal weight（正常体重） 帯や思春期前で医学的に不安定な患者を見落とす限界が指摘されていたための改訂である。同じDSM-5で新設された「回避・制限性食物摂取症avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID) 回避・制限性食物摂取症（avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)）avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)（回避・制限性食物摂取症） （ARFID）」は、体型・体重へのこだわりを伴わず感覚過敏 sensory hypersensitivity感覚過敏（sensory hypersensitivity） sensory hypersensitivity（感覚過敏）・食への恐怖・食欲低下などにより摂取不足が生じる診断で、一般小児人口での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は0.35〜3.2%と報告され、体型認知の障害disturbance of body image 体型認知の障害（disturbance of body image）disturbance of body image（体型認知の障害） を前提としない点で小児では特に見逃されやすく重要である²。摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） の中では神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） の死亡率が最も高い部類とされる³。

評価

• 体重推移・成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、食事、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、嘔吐、下剤、運動、月経、薬物を本人と保護者から聴取する。
• 脈拍、血圧・起立変化、体温、脱水、浮腫を確認する。
• 血算、電解質、Mg、P、腎肝機能、血糖、心電図を重症度に応じて検査する。
• うつ、不安、強迫、虐待、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺リスクを必ず評価する。

治療

flowchart TD
    A["摂食障害を疑う"] --> B["循環・電解質・自殺リスクを評価"]
    B --> C{"医学的または精神科的に不安定"}
    C -->|"はい"| D["入院・監視下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refeeding'>再栄養</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["家族を含む外来多職種治療"]
    D --> F["P・K・Mgと心機能を監視"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='family therapy'>家族療法</span>・栄養回復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>"]

青年の神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） では家族を基盤とした治療 family-based treatment 家族を基盤とした治療（family-based treatment） family-based treatment（家族を基盤とした治療） が重要である⁴⁵。過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） では認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を中心に、適応があればフルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）などを専門医が検討する。栄養回復時は低P血症を中心とする再栄養症候群 refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome） refeeding syndrome（再栄養症候群） を予防・監視する⁶。

💡 12〜18歳の神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） 患者を対象としたRCTで、家族基盤型治療family-based treatment (FBT) 家族基盤型治療（family-based treatment (FBT)）family-based treatment (FBT)（家族基盤型治療） （FBT）は青年個人焦点化療法 adolescent-focused individual therapy (AFT) 青年個人焦点化療法（adolescent-focused individual therapy (AFT)） adolescent-focused individual therapy (AFT)（青年個人焦点化療法） と治療終了時の寛解率に差がなかったが、終了6か月後・12か月後の追跡ではFBTの方が寛解率で有意に優れており、青年・若年成人の摂食障害に関する2022年の医学的管理の提言も家族基盤型治療 family-based treatment (FBT) 家族基盤型治療（family-based treatment (FBT)） family-based treatment (FBT)（家族基盤型治療） を外来における第一選択の心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） と位置づけている⁴⁵。入院した12〜24歳（平均16.4歳）の神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） 患者を対象としたRCT（StRONG試験）では、1日2000kcalからの高カロリー再栄養 higher-calorie refeeding 高カロリー再栄養（higher-calorie refeeding） higher-calorie refeeding（高カロリー再栄養） は1日1400kcalからの低カロリー再栄養 lower-calorie refeeding 低カロリー再栄養（lower-calorie refeeding） lower-calorie refeeding（低カロリー再栄養） と比べて安全性イベントを増やさず、医学的安定をより早く達成した。本ノートで扱う低カロリーで慎重に始める再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） は安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） として引き続き妥当だが、より高いカロリーで開始し入院期間を短縮できるという知見も蓄積している⁷。入院の適応となるバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） の目安として、徐脈（日中50/分未満・夜間45/分未満）、血圧90/45mmHg未満、体温35.6度未満、起立性の脈拍上昇（19歳未満で40/分超）などが挙げられている⁵。

まとめ

• BMIだけでなく減量速度と生理的不安定性をみる。
• 家族を責めず、治療資源として参加させる。
• 再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） は治療だが、電解質・循環の監視が必要である。