小児神経筋疾患

🧠 全体像：神経筋疾患は前角細胞 anterior horn cell前角細胞（anterior horn cell） anterior horn cell（前角細胞）、末梢神経、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）、筋のどこが障害されるかで整理する。治療可能な疾患が増え、新生児スクリーニングnewborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング） と早期遺伝診断の価値が高い。

局在による分類

脊髄性筋萎縮症

SMN1異常による常染色体劣性 autosomal recessive 常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性） 運動ニューロン疾患 motor neuron disease 運動ニューロン疾患（motor neuron disease） motor neuron disease（運動ニューロン疾患） で、近位筋優位の進行性筋力低下、低緊張、筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）、球麻痺bulbar palsy球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺）・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を示す。遺伝学的に診断し、SMN2コピー数 copy number コピー数（copy number） copy number（コピー数） は重症度に関連する。従来は発症年齢・到達運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） により、乳児期発症で座位も獲得できないI型（Werdnig-Hoffmann病）から、成人発症のIV型までに分類されてきた。

治療にはヌシネルセンnusinersenヌシネルセン（nusinersen）nusinersen（ヌシネルセン）、オナセムノゲンonasemnogene オナセムノゲン（onasemnogene）onasemnogene（オナセムノゲン） アベパルボベク、リスジプラムrisdiplam リスジプラム（risdiplam）risdiplam（リスジプラム） があり、適応・地域承認に従い早期開始する。呼吸、嚥下・栄養、整形、リハビリを同時管理する。治療時代には旧来の「I型は2歳までに死亡」という固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） 予後説明は適切でない。

⭐ 乳児期発症（I型相当）SMAでの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が、この「2歳までに死亡」という説明を過去のものにした。 生後7か月未満で発症したSMA乳児を対象とした二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） シャム対照 sham-controlled シャム対照（sham-controlled） sham-controlled（シャム対照） 第3相試験（ENDEAR試験）で、ヌシネルセンnusinersen ヌシネルセン（nusinersen）nusinersen（ヌシネルセン） 群は運動マイルストーン達成率がシャム群より高く（最終解析で51%対0%）、死亡または恒久的補助換気 assisted ventilation 補助換気（assisted ventilation） assisted ventilation（補助換気） までの無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） もヌシネルセン nusinersen ヌシネルセン（nusinersen） nusinersen（ヌシネルセン） 群で有意に優れた（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.53）¹。

💡 新生児スクリーニングnewborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング） による発症前治療は、症状出現後の治療開始より効果が大きいとされる。 SMAは乳児死亡 infant mortality 乳児死亡（infant mortality） infant mortality（乳児死亡） の主要な遺伝学的原因であり、発症前に治療を開始できれば運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） 転帰を改善しうるため新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） の意義が大きい²。この学科があるハンガリーでは、2025年時点でSMAは新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） にオプトインで含まれている³。

デュシェンヌ型とベッカー型筋ジストロフィー

遺伝学的検査で確定し、ステロイド、心筋保護cardioprotection心筋保護（cardioprotection）cardioprotection（心筋保護）、呼吸管理、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、適応変異への分子治療を多職種で行う。

⭐ ステロイドの至適投与法が無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で検討された。 未治療の4〜7歳のDMD患児196例（5か国32施設）を連日プレドニゾロン prednisoloneプレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン）・連日デフラザコート deflazacortデフラザコート（deflazacort） deflazacort（デフラザコート）・隔日（10日オン/10日オフ）間欠プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） の3群に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した3年間の試験で、連日投与の2群は間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） より運動機能 motor運動機能（motor） motor（運動機能）・呼吸機能などの主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） で有意に優れ、連日プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） と連日デフラザコート deflazacort デフラザコート（deflazacort） deflazacort（デフラザコート） の間に有意差はなかった⁴。ステロイドの筋力・機能改善効果は12試験・667例のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） でも支持されている（プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 0.75mg/kg/日が6か月時点の筋力・機能をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より改善、デフラザコートdeflazacort デフラザコート（deflazacort）deflazacort（デフラザコート） は2年時点で筋力を安定化）⁵。

💡 エクソンスキップexon skipping エクソンスキップ（exon skipping）exon skipping（エクソンスキップ） 薬は対応する変異を持つ患者にしか適応がない。 エクソン51スキップにより読み枠 reading frame 読み枠（reading frame） reading frame（読み枠） を戻すエテプリルセン eteplirsen エテプリルセン（eteplirsen） eteplirsen（エテプリルセン） は2016年に米国FDAFDA（Food and Drug Administration）の迅速承認 accelerated approval 迅速承認（accelerated approval） accelerated approval（迅速承認） を得たが、この薬剤が適合するのはDMD変異のおよそ14%にすぎない⁶。

⚠️ 遺伝子治療の主要な無作為化試験は、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） を達成していない。 AAVベクターadeno-associated virus (AAV) vector AAVベクター（adeno-associated virus (AAV) vector）adeno-associated virus (AAV) vector（AAVベクター） によるマイクロジストロフィン遺伝子 micro-dystrophin gene マイクロジストロフィン遺伝子（micro-dystrophin gene） micro-dystrophin gene（マイクロジストロフィン遺伝子） 導入（デランジストロジン モキセパルボベクdelandistrogene moxeparvovecデランジストロジン モキセパルボベク（delandistrogene moxeparvovec）delandistrogene moxeparvovec（デランジストロジン モキセパルボベク））を4歳以上8歳未満の歩行可能なDMD患児125例に投与した第3相試験（EMBARK試験）では、52週時点の運動機能評価尺度 North Star Ambulatory Assessment 運動機能評価尺度（North Star Ambulatory Assessment） North Star Ambulatory Assessment（運動機能評価尺度） の変化という主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） に有意差がなく、一部の副次評価項目 secondary endpoint 副次評価項目（secondary endpoint） secondary endpoint（副次評価項目） は数値的に治療群を支持したが統計学的な優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は示されなかった⁷。💡 一方、同試験のクロスオーバー設計を用いた2年追跡では、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） 重み付けした外部対照external control外部対照（external control）external control（外部対照）との比較で機能評価に有意な利益が報告されている⁸。無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） された比較ではないため、52週の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） の結果と同列には扱えない。

シャルコー・マリー・トゥース病

軸索または髄鞘蛋白異常による遺伝性末梢神経障害で、遠位筋萎縮distal muscle atrophy遠位筋萎縮（distal muscle atrophy）distal muscle atrophy（遠位筋萎縮）・筋力低下、凹足pes cavus (high-arched foot)凹足（pes cavus (high-arched foot)）pes cavus (high-arched foot)（凹足）、槌趾hammer toe槌趾（hammer toe）hammer toe（槌趾）、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）、感覚障害を示す。神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） と遺伝学で診断し、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・リハビリ・整形外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を行う。

flowchart TD
    A["筋力低下・低緊張"] --> B["近位/遠位・感覚・腱反射を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction'>神経伝導</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electromyography'>筋電図</span>"]
    C --> D["遺伝学的検査"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disease-modifying therapy'>疾患修飾治療</span>の適格性"]
    E --> F["呼吸・心臓・嚥下・整形を継続管理"]

まとめ

• 局在診断が検査選択を決める。
• SMAとDuchenne型では早期遺伝診断が治療機会に直結する。
• 呼吸・心臓・嚥下の定期評価を運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） 評価と並行する。