反復神経刺激試験

🧠 全体像：反復神経刺激試験 repetitive nerve stimulation 反復神経刺激試験（repetitive nerve stimulation） repetitive nerve stimulation（反復神経刺激試験） （RNS）は、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） という一点に絞って伝達の余力（安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域））を電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 学的に試す検査である。読み方の軸は一つ——低頻度刺激（2〜5Hz）での漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） は神経筋接合部障害 neuromuscular junction disorder 神経筋接合部障害（neuromuscular junction disorder） neuromuscular junction disorder（神経筋接合部障害） に広く共通する所見、高頻度刺激（15〜50Hz程度）または運動直後の漸増反応 incremental response 漸増反応（incremental response） incremental response（漸増反応） はシナプス前性 presynaptic シナプス前性（presynaptic） presynaptic（シナプス前性） の病態に特異的な所見である。この対比が重症筋無力症（MG）とLambert-Eaton筋無力症候群Lambert-Eaton myasthenic syndrome Lambert-Eaton筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome）Lambert-Eaton myasthenic syndrome（Lambert-Eaton筋無力症候群） （LEMS）を電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 学的に鏡合わせにする軸そのものであり、先天性筋無力症症候群congenital myasthenic syndrome 先天性筋無力症症候群（congenital myasthenic syndrome）congenital myasthenic syndrome（先天性筋無力症症候群） （CMS）でも病型によってどちらのパターンを示すかが変わる。⚠️ 技術的な誤りが偽陰性の主因になる——抗コリンエステラーゼ薬 anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases） anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） の中止不足と検査部位の低体温は、実在する異常を覆い隠す。

何を評価しているか（原理）

正常な神経筋接合部 neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)） neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） には、1回の刺激で伝達に必要な量を大きく上回るアセチルコリン（ACh）が放出される「安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）」がある。RNSは運動神経 motor neuron 運動神経（motor neuron） motor neuron（運動神経） を経皮的に反復刺激し、支配筋innervated muscle 支配筋（innervated muscle）innervated muscle（支配筋） の複合筋活動電位 compound muscle action potential 複合筋活動電位（compound muscle action potential） compound muscle action potential（複合筋活動電位） （CMAP）の振幅・面積が刺激列の中でどう変化するかを追う。

• 低頻度刺激：刺激のたびに放出可能なAChの蓄え（即放出プールreadily releasable pool即放出プール（readily releasable pool）readily releasable pool（即放出プール））が徐々に減る生理的な現象が起こるが、安全域safety margin 安全域（safety margin）safety margin（安全域） が保たれていれば伝達は破綻せずCMAPは安定する。シナプス後膜postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane）postsynaptic membrane（シナプス後膜） の受容体が減少・機能低下している場合も、シナプス前膜presynaptic membrane シナプス前膜（presynaptic membrane）presynaptic membrane（シナプス前膜） からのACh放出量そのものが乏しい場合も、この生理的な減少がそのまま伝達失敗として顕在化し、CMAPが漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） する。⚠️ 低頻度漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） それ自体はシナプス前性 presynapticシナプス前性（presynaptic） presynaptic（シナプス前性）・後性のどちらでも起こりうる非特異的所見であり（LEMS・ボツリヌス中毒botulismボツリヌス中毒（botulism）botulism（ボツリヌス中毒）・有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） もこの機序で漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） する）、鑑別には次の高頻度刺激の所見を組み合わせる必要がある。
• 高頻度刺激・運動直後：短時間に反復する刺激はシナプス前終末 presynaptic terminal シナプス前終末（presynaptic terminal） presynaptic terminal（シナプス前終末） 内のカルシウムを蓄積させ、AChの放出効率を一時的に高める（促通facilitation促通（facilitation）facilitation（促通））。シナプス前膜presynaptic membrane シナプス前膜（presynaptic membrane）presynaptic membrane（シナプス前膜） のカルシウムチャネル calcium channel カルシウムチャネル（calcium channel） calcium channel（カルシウムチャネル） が減少している病態では、安静時のCMAPがもともと小さい代わりに、この促通 facilitation 促通（facilitation） facilitation（促通） 効果がより顕著に現れてCMAPが著明に増大する。

実施法と判定基準

flowchart TD
    A["罹患が疑われる筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor neuron'>運動神経</span>を経皮的に反復刺激"] --> B["低頻度刺激（2〜5Hz）を5〜10発、<br>1分間隔で3系列反復"]
    B --> C{"第1波形に対し第4〜5波形の<br>CMAP振幅が10%以上減衰するか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decrement'>漸減現象</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction disorder'>神経筋接合部障害</span>を示唆<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>シナプス前性</span>・後性いずれでも起こりうる）"]
    C -->|"なし、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decrement'>漸減現象</span>の原因を確認したい"| E["高頻度刺激（15〜30Hz、2〜3秒間）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maximal voluntary contraction'>最大随意収縮</span>1分後から毎分再検査"]
    E --> F{"CMAP振幅が著明に増大するか"}
    F -->|"あり（LEMS：抗体陽性で100%超・<br>陰性でも60%以上、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulism'>ボツリヌス中毒</span>：30〜60%）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incremental response'>漸増反応</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>シナプス前性</span>の病態を示唆"]
    F -->|"なし。3〜4分後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decrement'>漸減現象</span>が悪化すれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-exercise exhaustion'>運動後疲弊</span>"| H["RNSだけでは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate'>判定不能</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-fiber electromyography'>単線維筋電図</span>・抗体検査へ"]

⭐ 代表的な検査部位は、上肢では正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） -短母指外転筋 abductor pollicis brevis短母指外転筋（abductor pollicis brevis） abductor pollicis brevis（短母指外転筋）・尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） -小指外転筋 abductor digiti minimi小指外転筋（abductor digiti minimi） abductor digiti minimi（小指外転筋）、肩甲帯shoulder girdle 肩甲帯（shoulder girdle）shoulder girdle（肩甲帯） では副神経 accessory nerve 副神経（accessory nerve） accessory nerve（副神経） -僧帽筋 trapezius僧帽筋（trapezius） trapezius（僧帽筋）・腋窩神経axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経） -三角筋 deltoid muscle三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋）・橈骨神経radial nerve 橈骨神経（radial nerve）radial nerve（橈骨神経） -肘筋 anconeus肘筋（anconeus） anconeus（肘筋）、顔面では顔面神経支配の鼻筋・眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）・口輪筋orbicularis oris口輪筋（orbicularis oris）orbicularis oris（口輪筋）・前頭筋frontalis muscle 前頭筋（frontalis muscle）frontalis muscle（前頭筋） である。顔面筋facial muscles顔面筋（facial muscles）facial muscles（顔面筋）、とくに眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） は最も感度が高く、四肢遠位distal extremities 四肢遠位（distal extremities）distal extremities（四肢遠位） の小筋群とあわせて優先的に検査する¹²。

低頻度刺激が正常または境界域でもMGを疑うときは、最大随意等尺性収縮 isometric contraction 等尺性収縮（isometric contraction） isometric contraction（等尺性収縮） を1分間行った直後に低頻度刺激を毎分反復する。運動直後は促通 facilitation 促通（facilitation） facilitation（促通） により漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） が一時的に改善するが、3〜4分後にかけて漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） がむしろ悪化する（運動後疲弊post-exercise exhaustion運動後疲弊（post-exercise exhaustion）post-exercise exhaustion（運動後疲弊））という反応が、神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） の代償機構 counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism） counteract mechanism（代償機構） が尽きた所見として診断的価値を持つ¹。

疾患ごとの所見の違い

AANEM（旧AAEM）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） では、MGは少なくとも1筋で再現性のある10%の減衰、LEMSは運動後に安静時の100%以上の増加を異常とする。LEMSの診断に必要な増分 increment 増分（increment） increment（増分） は25%以上とされるが、100%を超えると最も正確である⁴。検査条件も同じ指針に沿い、刺激は2〜5Hz、運動直後から30秒〜1分間隔で5分まで反復し、RNSが正常でも疑いが強ければ症状のある筋で単線維筋電図 single-fiber electromyography 単線維筋電図（single-fiber electromyography） single-fiber electromyography（単線維筋電図） を行う。

⭐ CMSでは「シナプス前性presynaptic シナプス前性（presynaptic）presynaptic（シナプス前性） なら必ず高頻度で漸増反応 incremental response 漸増反応（incremental response） incremental response（漸増反応） を示す」と単純化しない。 CMSの大多数を占めるシナプス後性 postsynapticシナプス後性（postsynaptic） postsynaptic（シナプス後性）・シナプス性synaptic シナプス性（synaptic）synaptic（シナプス性） の病型は低頻度刺激での漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） が特徴で、高頻度漸増反応 incremental response 漸増反応（incremental response） incremental response（漸増反応） という所見はごく一部のシナプス前性 presynaptic シナプス前性（presynaptic） presynaptic（シナプス前性） 遺伝子型に限られる³。

単線維筋電図との使い分け

単線維筋電図single-fiber electromyography 単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図） （ジッターjitter (single-fiber EMG) ジッター（jitter (single-fiber EMG)）jitter (single-fiber EMG)（ジッター） 測定）はRNSより感度が高い確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） で、全身型MGでは異常率が最大99%に達する¹。一方で特異的ではなく、MG以外の神経筋接合部疾患 neuromuscular junction disorder 神経筋接合部疾患（neuromuscular junction disorder） neuromuscular junction disorder（神経筋接合部疾患） やニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） でも異常を示しうる。位置づけとしては、RNSを初期スクリーニングとして行い、RNSが正常または境界域でも臨床的な疑いが強い場合に単線維筋電図 single-fiber electromyography 単線維筋電図（single-fiber electromyography） single-fiber electromyography（単線維筋電図） で感度を補う、という順序が実務的である。

⚠️ 測定上の注意：偽陰性の原因

• 抗コリンエステラーゼ薬anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases）anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） の中止不足。 ピリドスチグミンpyridostigmine ピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン） などは神経筋伝達 neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission） neuromuscular transmission（神経筋伝達） を人為的に改善するため、検査前12時間は中止する必要がある¹²。内服を続けたまま検査すると、実在する漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） が隠れて偽陰性になる。
• 低体温。 筋温が低いと神経筋伝達 neuromuscular transmission 神経筋伝達（neuromuscular transmission） neuromuscular transmission（神経筋伝達） の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） が見かけ上広がり、異常所見が隠れる。検査部位の皮膚温を35℃以上に保つ¹²。
• 検査する筋の選択。 症状のある筋を支配する神経を検査するのが原則で、症状のない遠位筋だけを調べると偽陰性になりやすい。臨床的に弱い筋、あるいは近位筋・顔面筋facial muscles 顔面筋（facial muscles）facial muscles（顔面筋） を優先する⁴。
• 固定不十分・患者の随意収縮 voluntary contraction 随意収縮（voluntary contraction） voluntary contraction（随意収縮） の混入によるベースライン変動も判読を妨げる。

まとめ

• RNSは神経筋接合部 neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)） neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） の伝達余力を試す検査で、低頻度刺激（2〜5Hz）での漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） は神経筋接合部障害 neuromuscular junction disorder 神経筋接合部障害（neuromuscular junction disorder） neuromuscular junction disorder（神経筋接合部障害） に広く共通する所見、高頻度刺激（15〜50Hz程度）または運動直後の漸増反応 incremental response 漸増反応（incremental response） incremental response（漸増反応） はシナプス前性 presynaptic シナプス前性（presynaptic） presynaptic（シナプス前性） の病態に特異的な所見である。
• MGは低頻度の漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） のみを示す一方、LEMSは低頻度の漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） に加え高頻度で著明な漸増反応 incremental response 漸増反応（incremental response） incremental response（漸増反応） （抗体陽性で100%超、陰性でも60%以上）を示し、両者は電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 学的に鏡合わせの関係にある。
• CMSは大多数がシナプス後性 postsynapticシナプス後性（postsynaptic） postsynaptic（シナプス後性）・シナプス性synaptic シナプス性（synaptic）synaptic（シナプス性） で低頻度の漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） を示すが、PREPL・SNAP25B・SYT2・UNC13A・VAMP1関連型など一部のシナプス前性 presynaptic シナプス前性（presynaptic） presynaptic（シナプス前性） 遺伝子型では高頻度漸増反応 incremental response 漸増反応（incremental response） incremental response（漸増反応） という逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） 所見を示す。
• 代表的な検査部位は正中神経 median nerve 正中神経（median nerve） median nerve（正中神経） -短母指外転筋 abductor pollicis brevis短母指外転筋（abductor pollicis brevis） abductor pollicis brevis（短母指外転筋）・尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） -小指外転筋 abductor digiti minimi小指外転筋（abductor digiti minimi） abductor digiti minimi（小指外転筋）・副神経accessory nerve 副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経） -僧帽筋 trapezius僧帽筋（trapezius） trapezius（僧帽筋）・顔面神経支配筋 innervated muscle 支配筋（innervated muscle） innervated muscle（支配筋） （とくに眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） は高感度）で、MG疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） では最大随意収縮 maximal voluntary contraction 最大随意収縮（maximal voluntary contraction） maximal voluntary contraction（最大随意収縮） 1分後からの反復検査で運動後疲弊 post-exercise exhaustion 運動後疲弊（post-exercise exhaustion） post-exercise exhaustion（運動後疲弊） （3〜4分後の漸減現象 decrement 漸減現象（decrement） decrement（漸減現象） 悪化）を確認する。
• 単線維筋電図single-fiber electromyography 単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図） はRNSより高感度だが非特異的で、RNSでの判定が困難な場合に感度を補う位置づけで用いる。
• ⚠️ 抗コリンエステラーゼ薬anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases）anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） の中止不足・低体温は代表的な偽陰性の原因であり、検査前に必ず確認する。