神経系の傍腫瘍症候群（ニューロパチー・小脳変性・ランバート・イートン症候群）

🧠 全体像：傍腫瘍性神経症候群 paraneoplastic neurologic syndrome 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome） paraneoplastic neurologic syndrome（傍腫瘍性神経症候群） は、腫瘍の転移・圧迫・治療毒性ではなく、腫瘍抗原tumor antigens 腫瘍抗原（tumor antigens）tumor antigens（腫瘍抗原） に対する免疫応答が神経組織を交差攻撃して生じる。神経症状が癌発見に先行し得るため、「特徴的な表現型＋抗体＋腫瘍」の組合せから潜在癌 occult malignancy 潜在癌（occult malignancy） occult malignancy（潜在癌） を探す。

病態と現在の診断枠組み

細胞内抗原intracellular antigen 細胞内抗原（intracellular antigen）intracellular antigen（細胞内抗原） に対する抗体（Hu、Yo、Ri等）は癌との関連を示す重要なバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） だが、神経障害は主にT細胞性で不可逆になりやすい。神経表面・シナプス抗原synaptic antigen シナプス抗原（synaptic antigen）synaptic antigen（シナプス抗原） に対する抗体では、抗体自体が病原性を持ち免疫治療に反応しやすいことがある¹。

2021年のPNS-Care基準は、古い「古典的症候群」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） を改め、癌高リスク・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） の表現型と抗体、癌の有無、追跡期間を組み合わせて確実例 Definite確実例（Definite） Definite（確実例）・ほぼ確実例 Definite確実例（Definite） Definite（確実例）・可能性例probable 可能性例（probable）probable（可能性例） の3水準を判定する²。

flowchart TD
  A["亜急性の特徴的神経症候"] --> B["転移・感染・代謝・治療毒性を除外"]
  B --> C["血清と髄液の抗体検査、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>、髄液、神経生理"]
  C --> D["表現型と抗体に対応した癌検索"]
  D --> E["腫瘍治療"]
  E --> F["病態に応じた免疫治療・症候治療・リハビリ"]

代表症候群

LEMSの反復刺激試験 repetitive nerve stimulation test 反復刺激試験（repetitive nerve stimulation test） repetitive nerve stimulation test（反復刺激試験） では低頻度刺激で低振幅、高頻度刺激または短時間運動後に著明な増加を認める⁴。重症筋無力症と比べて眼球・球症状bulbar symptoms 球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状） は相対的に軽く、自律神経症状と促通 facilitation 促通（facilitation） facilitation（促通） が手掛かりとなる。

💡 抗Yo抗体anti-Yo antibody 抗Yo抗体（anti-Yo antibody）anti-Yo antibody（抗Yo抗体） による小脳変性 cerebellar degeneration 小脳変性（cerebellar degeneration） cerebellar degeneration（小脳変性） は腫瘍発見に先行することが多く、免疫治療に反応しにくい。 抗Yo抗体anti-Yo antibody 抗Yo抗体（anti-Yo antibody）anti-Yo antibody（抗Yo抗体） 陽性55例の解析では52例に乳癌・婦人科癌が確認され、そのうち34例で神経症候が癌診断に先行してその発見契機となった一方、神経症候自体は治療に反応しないことが多かった⁵。神経病理では小脳プルキンエ細胞 cerebellar Purkinje cell 小脳プルキンエ細胞（cerebellar Purkinje cell） cerebellar Purkinje cell（小脳プルキンエ細胞） の完全な脱落とBergmannグリア Bergmann glia Bergmannグリア（Bergmann glia） Bergmann glia（Bergmannグリア） 症が確認されており、この不可逆的な脱落が免疫治療に反応しにくい病理学的背景と考えられる⁶。

検査

• MRIMRI（magnetic resonance imaging）で辺縁系、小脳、脊髄などの病変と転移を評価する。
• 髄液の細胞数、蛋白、オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）、抗体を確認する。
• 抗体は表現型に基づいて選び、可能なら血清・髄液を対で検査する。低力価low-potency 低力価（low-potency）low-potency（低力価） の非特異的結果だけで診断しない。
• CTCT（computed tomography）、FDG-PETFDG-PET（FDG PET）、乳房・婦人科検査などを抗体と年齢・性別に合わせる。初回陰性でも高リスク例は一定期間反復する。
• LEMSでは反復神経刺激 repetitive nerve stimulation反復神経刺激（repetitive nerve stimulation） repetitive nerve stimulation（反復神経刺激）、単線維筋電図single-fiber electromyography単線維筋電図（single-fiber electromyography）single-fiber electromyography（単線維筋電図）、P/Q型VGCC抗体を用いる。

治療

最優先は腫瘍の治療である。副腎皮質ステロイド、IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）、リツキシマブ等は病態に応じて用いるが、細胞内抗原intracellular antigen 細胞内抗原（intracellular antigen）intracellular antigen（細胞内抗原） 型では反応が限られ、早期治療が重要である。

LEMSではアミファンプリジン amifampridine アミファンプリジン（amifampridine） amifampridine（アミファンプリジン） が症候治療の第一選択で⁷、必要に応じピリドスチグミンpyridostigmineピリドスチグミン（pyridostigmine）pyridostigmine（ピリドスチグミン）、IVIG、免疫治療を検討する。理学・作業・嚥下リハビリテーションと転倒・誤嚥対策を組み合わせる。

まとめ

• 傍腫瘍性神経症候群paraneoplastic neurologic syndrome 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome）paraneoplastic neurologic syndrome（傍腫瘍性神経症候群） は腫瘍への免疫応答による遠隔神経障害である。
• 表現型、抗体、癌、追跡期間をPNS-Careの考え方で統合する。
• 腫瘍治療を軸に免疫治療と症候治療を早期に開始し、陰性抗体だけで除外しない。