進行性脳脊髄炎、硬直とミオクローヌスを伴う

🧠 全体像：PERM（進行性脳脊髄炎progressive encephalomyelitis進行性脳脊髄炎（progressive encephalomyelitis）progressive encephalomyelitis（進行性脳脊髄炎）、硬直とミオクローヌス myoclonus ミオクローヌス（myoclonus） myoclonus（ミオクローヌス） を伴う）は、スティッフパーソン症候群stiff person syndromeスティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群）スペクトラムの最重症・進行性型である。⭐ classic SPSとの違いは「脳幹・自律神経・呼吸器へ症状が及ぶこと」の一点に尽きる——硬直とミオクローヌス myoclonus ミオクローヌス（myoclonus） myoclonus（ミオクローヌス） に加え、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・嚥下障害・自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）・呼吸不全という、生命に直結する症状群を伴う¹。⚠️ 未治療なら2〜3年で死に至りうる一方、免疫療法への反応は良好で、修正Rankinスケールの中央値は最大障害時5から最終フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） 時1へ改善する¹。⚠️ 診断名としての位置づけはまだ固まっていない——2025年の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） でさえ、PERMは「SPSDスペクトラムへの包含に合意が無い」という理由で統計解析そのものから除外されている²。

臨床像——脳幹・自律神経・呼吸器まで及ぶ

779検体からグリシン受容体抗体 anti-glycine receptor antibody グリシン受容体抗体（anti-glycine receptor antibody） anti-glycine receptor antibody（グリシン受容体抗体） 陽性52例を同定した前向きコホートのうち、45例（低力価low-potency 低力価（low-potency）low-potency（低力価） 7例を除く）を解析した研究で、33例がPERMに分類された。臨床像は発症の頂点 peak 頂点（peak） peak（頂点） まで追えた45例中30例で記録されており、その頻度は次のとおりである¹。

⚠️ 呼吸不全・自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） という項目そのものが、classic SPSとの決定的な違いである。 硬直とミオクローヌス myoclonus ミオクローヌス（myoclonus） myoclonus（ミオクローヌス） だけを見ればSPSスペクトラムの他の型と重なるが、この2つが揃ったときに初めてPERMという重症型を積極的に考える。

抗体——グリシン受容体抗体がPERMの標識

⭐ グリシン受容体glycine receptor グリシン受容体（glycine receptor）glycine receptor（グリシン受容体） （GlyR）抗体は、もともとPERM患者で最初に報告された抗体である。 脊髄・脳幹の抑制性グリシン作動性 glycinergic グリシン作動性（glycinergic） glycinergic（グリシン作動性） 神経伝達を障害することで、運動ニューロンの興奮性が制御を失い、硬直・ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）・自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を来すと考えられている。

• 45例中4例（9%）が高力価（1000 U/ml超）のGAD65抗体 GAD65 antibody GAD65抗体（GAD65 antibody） GAD65 antibody（GAD65抗体） を合併していた¹。⚠️ GAD65抗体GAD65 antibody GAD65抗体（GAD65 antibody）GAD65 antibody（GAD65抗体） 陽性だからといってPERMを除外しない。 GAD65抗体GAD65 antibodyGAD65抗体（GAD65 antibody）GAD65 antibody（GAD65抗体）とグリシン受容体抗体 anti-glycine receptor antibody グリシン受容体抗体（anti-glycine receptor antibody） anti-glycine receptor antibody（グリシン受容体抗体） は併存しうる。
• 血清抗体（1:20希釈）での測定が大半の症例で診断に十分だが、血清抗体価serum antibody titer 血清抗体価（serum antibody titer）serum antibody titer（血清抗体価） が低い稀な症例では髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）が有用である。ペア検体が得られた6例全例で髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） 合成が確認され、抗体indexは8〜400（正常1.4未満）であった¹。

悪性腫瘍の合併

45例中4例（9%）に新規診断の悪性腫瘍（胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） 3例、B細胞辺縁帯リンパ腫 marginal zone lymphoma 辺縁帯リンパ腫（marginal zone lymphoma） marginal zone lymphoma（辺縁帯リンパ腫） 1例）を認め、別に5例（11%）が治療済みの腫瘍の既往を有していた。両者を合わせると9例（20%）に腫瘍の関与がみられた¹。💡 classic SPSの傍腫瘍型がamphiphysin抗体 anti-amphiphysin antibodyamphiphysin抗体（anti-amphiphysin antibody） anti-amphiphysin antibody（amphiphysin抗体）・乳癌という組み合わせで語られるのに対し、PERMではグリシン受容体抗体 anti-glycine receptor antibody グリシン受容体抗体（anti-glycine receptor antibody） anti-glycine receptor antibody（グリシン受容体抗体） を軸に、胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫）・リンパ系腫瘍という別のパターンが見える。 悪性腫瘍検索は診断時にルーチンで行う。

治療と転帰

⭐ 治療反応は良好——ただし急性期の死亡率も無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない。 45例中37例が治療を受け、高用量プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） （1 mg/kg程度）を、しばしば静注メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） で先行させたうえで、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） または免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）を後続させる方針が一般的であった¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus'>PERM</span>を疑う<br>（硬直・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoclonus'>ミオクローヌス</span>＋脳幹/自律神経/呼吸器症状）"] --> B["血清<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-glycine receptor antibody'>グリシン受容体抗体</span>を測定<br>陰性/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-potency'>低力価</span>なら髄液も検査"]
    B --> C["悪性腫瘍検索（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymoma'>胸腺腫</span>・リンパ系腫瘍を含む）"]
    C --> D["高用量ステロイド<br>（静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylprednisolone'>メチルプレドニゾロン</span>→経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic plasma exchange, TPE'>血漿交換</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin, IVIG'>免疫グロブリン静注療法</span>を後続"]
    E --> F{"再発するか"}
    F -->|"再発する"| G["長期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maintenance immunotherapy'>維持免疫療法</span>を検討<br>（リツキシマブなど）"]
    F -->|"再発しない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>しつつ経過観察"]

• 修正Rankinスケールの中央値は、最大障害時5から最終フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） 時1へ改善した（P<0.0001、死亡例を除く）¹。
• ⚠️ 45例中4例（9%）が急性期に死亡した¹。呼吸不全・自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） という項目の重さがここに表れている。
• 5例（11%）が免疫療法後に再発し、長期の維持免疫療法 maintenance immunotherapy 維持免疫療法（maintenance immunotherapy） maintenance immunotherapy（維持免疫療法） （リツキシマブなどが選択肢になる）を要する例があった¹。
• 硬直・攣縮そのものへの対症療法として、ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）・バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）などGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）作動性の薬剤を免疫療法に併用する（スティッフパーソン症候群stiff person syndromeスティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群）と共通する対症療法の枠組み）。

スペクトラムの中の位置づけ

⚠️ PERMを「スティッフパーソン症候群stiff person syndrome スティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群） の一亜型」と単純化しすぎない。 2025年の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） は、GAD65抗体GAD65 antibody GAD65抗体（GAD65 antibody）GAD65 antibody（GAD65抗体） がclassic SPS・SPS-plusSPS-plus（stiff-person syndrome plus）・小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）・stiff-limb症候群stiff-limb syndromestiff-limb症候群（stiff-limb syndrome）stiff-limb syndrome（stiff-limb症候群）・PERM・難治性てんかんrefractory epilepsy難治性てんかん（refractory epilepsy）refractory epilepsy（難治性てんかん）・自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） など多様な表現型と関連することを認めつつも、PERMを標本サイズの小ささとSPSDスペクトラムへの包含についての合意の欠如を理由に、統計解析そのものから除外している²。💡 これは「PERMがSPSと無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）」という意味ではなく、「重症型として連続的につながっているのか、独立した症候群として扱うべきかが、まだ決着していない」という研究上の現在地を示している。

鑑別

まとめ

• PERMは、硬直・ミオクローヌスmyoclonus ミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス） に加えて脳幹症候 brainstem signs脳幹症候（brainstem signs） brainstem signs（脳幹症候）・自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）・呼吸不全を伴う、スティッフパーソン症候群stiff person syndrome スティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群） スペクトラムの最重症型である。
• グリシン受容体glycine receptor グリシン受容体（glycine receptor）glycine receptor（グリシン受容体） （GlyR）抗体がPERMを特徴づける抗体で、GAD65抗体GAD65 antibody GAD65抗体（GAD65 antibody）GAD65 antibody（GAD65抗体） との併存もありうる。血清で不十分なら髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） を追加する。
• 悪性腫瘍（胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫）・リンパ系腫瘍）の関与が新規診断・既往を合わせて約2割にみられ、診断時に腫瘍検索を行う。
• ⭐ 治療反応は良好（修正Rankinスケール中央値5→1）だが、⚠️ 急性期死亡率は9%であり、早期の高用量ステロイド＋血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）／免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） が重要になる。再発例には長期の維持免疫療法 maintenance immunotherapy 維持免疫療法（maintenance immunotherapy） maintenance immunotherapy（維持免疫療法） を検討する。
• ⚠️ PERMのSPSDスペクトラムへの包含は、いまだ研究者間で合意されていない。 最新の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） も統計解析からPERMを除外している。