自己免疫性脳炎

🧠 全体像：自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）は、数日〜数週の経過で記憶・精神・意識・発作・運動・自律神経症状が進行する疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）や細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）など感染性疾患を経験的に治療しながら除外し、抗体結果を待たずに臨床基準で免疫療法を開始できるかどうかが予後を左右する。

抗原による分類

💡 抗Yo抗体anti-Yo antibody抗Yo抗体（anti-Yo antibody）anti-Yo antibody（抗Yo抗体）は典型的には傍腫瘍性小脳変性症paraneoplastic cerebellar degeneration傍腫瘍性小脳変性症（paraneoplastic cerebellar degeneration）paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性症）と関連し、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）の代表抗体としては扱わない。神経細胞表面抗体は液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）が主体で免疫療法に反応しやすい一方、細胞内抗原（Hu、Ma2など）を標的とする病型は細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）が主体で治療抵抗性になりやすいという違いがある。

代表的な症候群

• 抗NMDAR脳炎：精神・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）に続き、発作、発語speech (verbalization)発語（speech (verbalization)）speech (verbalization)（発語）減少、異常運動、意識低下、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、中枢性低換気central hypoventilation中枢性低換気（central hypoventilation）central hypoventilation（中枢性低換気）へ進展しうる。若年女性では卵巣奇形腫ovarian teratoma卵巣奇形腫（ovarian teratoma）ovarian teratoma（卵巣奇形腫）の検索が重要。
• 抗LGI1脳炎：顔面上肢ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）発作は短く頻回で、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）に先行することがあり、早期免疫療法が予後を左右する。
• 抗GABA-B受容体脳炎：発作が目立ち、小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）の検索を要する。
• 辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）：亜急性の近時記憶recent memory近時記憶（recent memory）recent memory（近時記憶）障害、側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）発作、精神症状を呈する症候群の総称で、複数の抗体が原因となりうる。

診断

「自己抗体陽性」だけを診断としない。感染、薬物・代謝性、原発性精神疾患、腫瘍、てんかん後状態、神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）を系統的に除外する。

flowchart TD
    A["3か月未満で進行する記憶・精神・意識障害"] --> B["新規発作・局在所見・髄液炎症・MRI所見を確認"]
    B --> C["可能性のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune encephalitis'>自己免疫性脳炎</span>"]
    C --> D["MRI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]
    D --> E["髄液と血清の神経抗体を対で検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>など感染を検索し経験的アシクロビルを開始"]
    E --> G["抗体・年齢・性別に応じた腫瘍検索"]
    F --> H["感染を合理的に除外"]
    H --> I["抗体結果を待たず免疫療法を開始"]

髄液は細胞増加、蛋白上昇、髄腔内IgG産生intrathecal IgG production髄腔内IgG産生（intrathecal IgG production）intrathecal IgG production（髄腔内IgG産生）を示しうるが、正常でも自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）を除外できない。MRIは内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）のT2/FLAIR高信号を示すことがあるが、特に抗NMDAR脳炎ではMRIが正常のことも多い。脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）の徐波slow wave徐波（slow wave）slow wave（徐波）、発作、極端デルタブラシextreme delta brush極端デルタブラシ（extreme delta brush）extreme delta brush（極端デルタブラシ）は補助所見で単独では特異的ではない。抗NMDAR抗体は髄液での検査が重要で、LGI1抗体は血清の感度が高いなど、抗体ごとに検体特性が異なる。非特異的な電位依存性Kチャネル複合体抗体voltage-gated potassium channel complex antibody電位依存性Kチャネル複合体抗体（voltage-gated potassium channel complex antibody）voltage-gated potassium channel complex antibody（電位依存性Kチャネル複合体抗体）や低力価low-potency低力価（low-potency）low-potency（低力価）の血清単独抗体を、臨床像なしに病因とみなさない。

診断基準（Graus基準、2016年）

「診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を満たす」というときに実際に何を確認しているかを整理する。2016年にGrausらが提唱した基準は、抗体結果を待たずに免疫療法を開始してよいかどうかを、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と補助検査だけで段階づけるように設計されている¹。

⚠️ 血清・髄液とも抗体陰性のまま経過する例が、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）全体の3分の1から半数に上るとされる²。 抗体陰性を理由に免疫療法を差し控えないのは、この基準が臨床像と補助検査だけでProbable/Definiteの判定を許容しているためである。小児例では2020年に提案された基準（Cellucci基準Cellucci criteriaCellucci基準（Cellucci criteria）Cellucci criteria（Cellucci基準））が使われる。 成人基準をそのまま当てはめると感度が落ちるため、Possible pediatric AEは「新規の局所/びまん性神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常・認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）障害・運動異常・精神症状・発作のうち2項目以上」というより緩やかな入り口基準を採る³。

治療

⚠️ 静注アシクロビルは自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）そのものへの治療薬ではない。 自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）は単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎）と臨床像が重なり、鑑別が確定するまでは両者を見分けられないため、HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を経験的にカバーする安全策として投与する。単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）PCRの結果が出るまで静注アシクロビルを開始し、必要なら細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）への経験的抗菌薬も併用する。臨床像・髄液所見などから感染を合理的に除外できたら、抗体結果の確定を待たずに（アシクロビルとは別の）自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）そのものへの免疫療法を開始する。

1. 高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルス、免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）のいずれかまたは併用を病状に応じて選ぶ（第一選択免疫療法）。
2. 反応不十分ならリツキシマブを中心に、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など第二選択の免疫療法を追加する。
3. 卵巣奇形腫ovarian teratoma卵巣奇形腫（ovarian teratoma）ovarian teratoma（卵巣奇形腫）、小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）など背景腫瘍が同定されたら速やかに治療する。腫瘍摘出は免疫療法と並行して治療効果を高めうる。
4. 発作・てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）、中枢性低換気central hypoventilation中枢性低換気（central hypoventilation）central hypoventilation（中枢性低換気）、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、異常運動、精神症状を集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）環境で管理する。

予後予測：NEOSスコア

抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎）に限り、治療開始後1年時点の機能予後を予測するNEOSスコアNEOS scoreNEOSスコア（NEOS score）NEOS score（NEOSスコア）（anti-NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status）が提案されている⁴。次の5項目を各1点で加算し、合計0〜5点で評価する。

0〜1点では1年後に不良な機能転帰（modified Rankin Scale 3点以上）となる確率が約3%にとどまるのに対し、4〜5点では約69%に達する⁴。早期の治療開始と初期反応性が転帰を大きく左右することを裏づける数値であり、抗体結果を待たず免疫療法を開始するという上記の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の根拠の一つになる。

⚠️ 悪性緊張病malignant catatonia悪性緊張病（malignant catatonia）malignant catatonia（悪性緊張病）様の症状や自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）を呈する患者に安易に抗精神病薬を投与すると、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）様の症状悪化や過鎮静oversedation過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静）を招くことがあるため、精神科的治療は神経内科・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）と連携して慎重に行う。回復は数か月以上に及ぶことがあり、認知・精神・運動・言語の長期リハビリテーションと再発監視を継続する。

まとめ

• 亜急性の精神・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）、新規発作、異常運動、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）から自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）を疑う。
• MRI・髄液が正常でも除外できず、血清と髄液の抗体を臨床像と統合して解釈する。
• 単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎）を経験的に治療しつつ感染を合理的に除外した後は、抗体結果を待たず免疫療法を開始する。
• 抗体ごとの腫瘍関連を踏まえ、腫瘍治療と段階的な免疫療法、長期リハビリテーションを並行する。