ウイルス性脳炎

🧠 全体像：ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）は脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）そのものが炎症を起こす病態で、髄膜炎（髄膜の炎症）と対比される。臨床の要は「HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を疑った瞬間に、PCR結果を待たず静注アシクロビルを開始する」ことに尽きる。診断が遅れれば死亡・重篤な後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）に直結する、数少ない「検査より治療を先行させるべき」神経救急の1つである。

病態

脳炎の原因ウイルスは、①末梢神経を上行する（HSV、狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス））、②血行性に播種する（多くのアルボウイルスarbovirusアルボウイルス（arbovirus）arbovirus（アルボウイルス）、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス））、③潜伏後に再活性化する（HSV、VZV、HHV-6）など複数の経路で中枢神経に到達する。組織学的には血管周囲・実質への単核球浸潤mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤）、ミクログリア結節microglial noduleミクログリア結節（microglial nodule）microglial nodule（ミクログリア結節）、神経細胞の破壊像を共通してみる。

flowchart TD
    A["潜伏ウイルスの再活性化・末梢神経からの上行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>への感染・炎症"]
    B --> C["血管周囲・実質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononuclear infiltration'>単核球浸潤</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microglial nodule'>ミクログリア結節</span>"]
    C --> D["神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA-DR3/DR4'>細胞破壊</span>"]
    D --> E["意識・行動変化、けいれん、局在神経症状"]

臨床像

発熱を伴う意識・行動の変化、けいれん、局在神経症状（失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）など）、精神症状が中核となる。HSV-1脳炎では側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）・辺縁系が侵されるため、記憶障害、性格変化、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）・味覚異常dysgeusia味覚異常（dysgeusia）dysgeusia（味覚異常）など特徴的な症候を伴うことがある。髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）（項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明））を合併する髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）の形をとることも多い。

診断

flowchart TD
    A["発熱・意識/行動変化・けいれん・局在症状"] --> B["ABC評価、敗血症/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial meningitis'>細菌性髄膜炎</span>の可能性も評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HSV encephalitis'>HSV脳炎</span>を疑う：PCR結果を待たず静注アシクロビルを直ちに開始"]
    C --> D{"安全に施行できるか（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>の懸念）"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid PCR'>髄液PCR</span>（HSV等）・細胞数・蛋白・糖"]
    D -->|"画像評価が先に必要"| F["造影MRI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal lobe'>側頭葉</span>優位の異常など）を先行"]
    E --> G["MRI・EEGで補強診断"]
    F --> E
    G --> H["初回PCR陰性でも臨床的疑いが強ければ治療継続・再検査"]

細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を除外できない場合は経験的抗菌薬も並行して開始する。自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）（抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎）など）は感染症を適切に検索・除外した上で、腫瘍検索や抗体検査を進め、専門科と免疫療法を検討する重要な鑑別である。

⚠️ HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）は治療開始の遅れが死亡率・後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を明確に増加させる。臨床的に疑った時点でPCR結果を待たず静注アシクロビルを開始し、初回PCR陰性のみで中止しない。 症状発現から3日以内に採取した髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）が陰性でも偽陰性の可能性があり、臨床的疑いが強ければアシクロビルを継続したまま3〜7日後に再検査する。中止を検討できるのは、免疫正常な患者で髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）が24〜48時間あけて2回陰性かつMRIが非典型の場合、または症状発現72時間以降に採取した髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）が1回陰性で意識清明・MRI正常・髄液細胞数5/μL未満の場合に限られる¹。

治療

1. 経験的抗ウイルス薬： HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を疑えば直ちに（バル）アシクロビルの静注を開始する。腎機能に応じて用量を調整し、十分な補液と腎機能モニタリングを行う。新生児・免疫不全・重症例は感染症専門医と個別に管理する。
2. 支持療法： 気道・呼吸・循環の安定化、頭蓋内圧管理、けいれんの治療を行う。意識障害が高度な例や合併症（水頭症など）を来した例は集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）管理を要する。
3. 原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）： HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）そのものへの副腎皮質ステロイド併用は、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）のデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）のように確立した標準治療ではなく、有効性を支持するエビデンスは十分でない議論の的である。使用する場合は占拠効果mass effect占拠効果（mass effect）mass effect（占拠効果）を伴う高度な脳浮腫の症例に限り、アシクロビル投与開始から数日後（炎症反応がピークになる時期）に開始することが一部の専門家expert専門家（expert）expert（専門家）により提案されている¹。VZV脳炎・血管症では静注アシクロビルを基本とし、血管炎への副腎皮質ステロイド併用を専門的に検討する。HHV-6B辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）では静注ホスカルネットfoscarnetホスカルネット（foscarnet）foscarnet（ホスカルネット）またはガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）を毒性・併存症に応じて選択する。エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）脳炎など特異的抗ウイルス薬のないものは支持療法が中心となる。
4. 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）との重複への配慮： 臨床像だけで細菌性を除外できない間は経験的抗菌薬も併用する。

合併症と予後

治療開始が早いほど転帰は良好だが、HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）は治療しても記憶障害、性格変化、てんかんなどの後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を残しうる。急性期には脳浮腫による頭蓋内圧亢進、髄液循環障害による水頭症、非けいれん性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積）などの合併症に注意する。

まとめ

• ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）は脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）の炎症であり、HSV-1が小児・成人における重症散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性脳炎の代表的原因である。
• HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を臨床的に疑ったら、PCR結果を待たず静注アシクロビルを直ちに開始する。
• MRI（側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）優位の異常）、髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）、EEGで診断を補強するが、初回PCR陰性だけで治療を中止しない。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を除外できない間は経験的抗菌薬も併用し、原因ウイルスに応じて治療とモニタリングを個別化する。