ウイルス性脳炎

🧠 全体像：ウイルス性脳炎 viral encephalitis ウイルス性脳炎（viral encephalitis） viral encephalitis（ウイルス性脳炎） は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） そのものが炎症を起こす病態で、髄膜炎（髄膜の炎症）と対比される。臨床の要は「HSV脳炎HSV encephalitis HSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎） を疑った瞬間に、PCR結果を待たず静注アシクロビルを開始する」ことに尽きる。診断が遅れれば死亡・重篤な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） に直結する、数少ない「検査より治療を先行させるべき」神経救急の1つである。

病態

脳炎の原因ウイルスは、①末梢神経を上行する（HSV、狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス））、②血行性に播種する（多くのアルボウイルス arbovirusアルボウイルス（arbovirus） arbovirus（アルボウイルス）、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス））、③潜伏後に再活性化する（HSV、VZV、HHV-6）など複数の経路で中枢神経に到達する。組織学的には血管周囲・実質への単核球浸潤 mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration） mononuclear infiltration（単核球浸潤）、ミクログリア結節microglial noduleミクログリア結節（microglial nodule）microglial nodule（ミクログリア結節）、神経細胞の破壊像を共通してみる。

flowchart TD
    A["潜伏ウイルスの再活性化・末梢神経からの上行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>への感染・炎症"]
    B --> C["血管周囲・実質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononuclear infiltration'>単核球浸潤</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microglial nodule'>ミクログリア結節</span>"]
    C --> D["神経細胞破壊"]
    D --> E["意識・行動変化、けいれん、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurological signs'>局在神経症状</span>"]

臨床像

発熱を伴う意識・行動の変化、けいれん、局在神経症状focal neurological signs 局在神経症状（focal neurological signs）focal neurological signs（局在神経症状） （失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） など）、精神症状が中核となる。HSV-1脳炎では側頭葉 temporal lobe側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉）・辺縁系が侵されるため、記憶障害、性格変化、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）・味覚異常dysgeusia味覚異常（dysgeusia）dysgeusia（味覚異常）など特徴的な症候を伴うことがある。髄膜刺激症状meningismus 髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状） （項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明））を合併する髄膜脳炎 meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎） の形をとることも多い。

診断

flowchart TD
    A["発熱・意識/行動変化・けいれん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localizing symptoms'>局在症状</span>"] --> B["ABC評価、敗血症/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial meningitis'>細菌性髄膜炎</span>の可能性も評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HSV encephalitis'>HSV脳炎</span>を疑う：PCR結果を待たず静注アシクロビルを直ちに開始"]
    C --> D{"安全に施行できるか（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>の懸念）"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid PCR'>髄液PCR</span>（HSV等）・細胞数・蛋白・糖"]
    D -->|"画像評価が先に必要"| F["造影MRI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal lobe'>側頭葉</span>優位の異常など）を先行"]
    E --> G["MRI・EEGで補強診断"]
    F --> E
    G --> H["初回PCR陰性でも臨床的疑いが強ければ治療継続・再検査"]

細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） を除外できない場合は経験的抗菌薬も並行して開始する。自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）（抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis 抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎） など）は感染症を適切に検索・除外した上で、腫瘍検索や抗体検査を進め、専門科と免疫療法を検討する重要な鑑別である。

⚠️ HSV脳炎HSV encephalitis HSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎） は治療開始の遅れが死亡率・後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） を明確に増加させる。臨床的に疑った時点でPCR結果を待たず静注アシクロビルを開始し、初回PCR陰性のみで中止しない。 症状発現から3日以内に採取した髄液PCR cerebrospinal fluid PCR 髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR） cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR） が陰性でも偽陰性の可能性があり、臨床的疑いが強ければアシクロビルを継続したまま3〜7日後に再検査する。中止を検討できるのは、免疫正常な患者で髄液PCR cerebrospinal fluid PCR 髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR） cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR） が24〜48時間あけて2回陰性かつMRIが非典型の場合、または症状発現72時間以降に採取した髄液PCR cerebrospinal fluid PCR 髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR） cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR） が1回陰性で意識清明・MRI正常・髄液細胞数5/μL未満の場合に限られる¹。

治療

1. 経験的抗ウイルス薬： HSV脳炎HSV encephalitis HSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎） を疑えば直ちに（バル）アシクロビル(val)aciclovir（バル）アシクロビル（(val)aciclovir）(val)aciclovir（（バル）アシクロビル）の静注を開始する。腎機能に応じて用量を調整し、十分な補液と腎機能モニタリングを行う。新生児・免疫不全・重症例は感染症専門医と個別に管理する。
2. 支持療法： 気道・呼吸・循環の安定化、頭蓋内圧管理、けいれんの治療を行う。意識障害が高度な例や合併症（水頭症など）を来した例は集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 管理を要する。
3. 原因別治療Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療） ： HSV脳炎HSV encephalitis HSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎） そのものへの副腎皮質ステロイド併用は、細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） のデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） のように確立した標準治療ではなく、有効性を支持するエビデンスは十分でない議論の的である。使用する場合は占拠効果 mass effect 占拠効果（mass effect） mass effect（占拠効果） を伴う高度な脳浮腫の症例に限り、アシクロビル投与開始から数日後（炎症反応がピークになる時期）に開始することが一部の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） により提案されている¹。VZV脳炎・血管症では静注アシクロビルを基本とし、血管炎への副腎皮質ステロイド併用を専門的に検討する。HHV-6B辺縁系脳炎 limbic encephalitis 辺縁系脳炎（limbic encephalitis） limbic encephalitis（辺縁系脳炎） では静注ホスカルネット foscarnet ホスカルネット（foscarnet） foscarnet（ホスカルネット） またはガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） を毒性・併存症に応じて選択する。エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） 脳炎など特異的抗ウイルス薬のないものは支持療法が中心となる。
4. 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） との重複への配慮： 臨床像だけで細菌性を除外できない間は経験的抗菌薬も併用する。

合併症と予後

治療開始が早いほど転帰は良好だが、HSV脳炎HSV encephalitis HSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎） は治療しても記憶障害、性格変化、てんかんなどの後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を残しうる。急性期には脳浮腫による頭蓋内圧亢進、髄液循環障害cerebrospinal fluid circulation disorder 髄液循環障害（cerebrospinal fluid circulation disorder）cerebrospinal fluid circulation disorder（髄液循環障害） による水頭症、非けいれん性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積） などの合併症に注意する。

まとめ

• ウイルス性脳炎viral encephalitis ウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎） は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） の炎症であり、HSV-1が小児・成人における重症散発性脳炎の代表的原因である。
• HSV脳炎HSV encephalitis HSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎） を臨床的に疑ったら、PCR結果を待たず静注アシクロビルを直ちに開始する。
• MRI（側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 優位の異常）、髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）、EEGで診断を補強するが、初回PCR陰性だけで治療を中止しない。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） を除外できない間は経験的抗菌薬も併用し、原因ウイルスに応じて治療とモニタリングを個別化する。