Herpes simplex virus 1

🧠 全体像：HSV-1HSV-1（herpes simplex virus type 1）・HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）は「体のどちら側で暮らすか」で名前が決まる、生涯居座り続けるウイルスとして読むと理解しやすい。一次感染primary infection 一次感染（primary infection）primary infection（一次感染） 部位の上皮細胞では増殖してすぐ細胞を壊す溶解感染lytic infection溶解感染（lytic infection）lytic infection（溶解感染）を起こす一方、感染した知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） を逆行性に軸索伝導して神経節まで達すると増殖を止めて潜伏感染に入り、宿主の免疫状態やストレスに応じて何度でも再活性化する。HSV-1は主に三叉神経節trigeminal ganglion三叉神経節（trigeminal ganglion）trigeminal ganglion（三叉神経節）に潜伏して腰から上（口・眼・脳）の病気を、HSV-2は主に仙骨神経節sacral ganglion仙骨神経節（sacral ganglion）sacral ganglion（仙骨神経節）に潜伏して腰から下（性器・新生児）の病気を起こす——ただし両型とも口唇・性器いずれにも感染しうる。この「潜伏部位→再活性化時の病変部位」という設計図は、VZV・EBV・CMV・HHV-6/7/8にも共通するヘルペスウイルス科 Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae） Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） 全体の骨格になる。

微生物学的な特徴

HHV-1〜8の番号で呼ばれるヒトヘルペスウイルス human herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV） human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） （HHV-6は現在A・Bの別種に分けられる）はすべて以下の基本構造 basic structure 基本構造（basic structure） basic structure（基本構造） を共有する——線状2本鎖DNADNA（deoxyribonucleic acid）、核膜nuclear envelope 核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜） 由来のエンベロープ（核内で複製し核膜 nuclear envelope 核膜（nuclear envelope） nuclear envelope（核膜） をまとって出芽する）、正20面体icosahedral 正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体） カプシド capsidカプシド（capsid） capsid（カプシド）、核内での複製、そして初感染後に生涯にわたる潜伏感染を確立するという性質である。

⭐ ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） は「どの細胞に潜伏するか」で整理すると覚えやすい。 この表はヘルペスウイルス科 Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae） Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） 全体で共通する参照表として使う。

病原性の仕組み

線維芽細胞・上皮細胞では溶解感染 lytic infection溶解感染（lytic infection） lytic infection（溶解感染）、神経細胞では潜伏感染を起こす。まずヘパラン硫酸heparan sulfateヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸）との静電的相互作用で細胞表面に結合し、次にネクチン-1nectin-1ネクチン-1（nectin-1）nectin-1（ネクチン-1）やHVEMを介して膜融合 membrane fusion膜融合（membrane fusion） membrane fusion（膜融合）・侵入する。侵入後は前初期 immediate 前初期（immediate） immediate（前初期） →初期→後期の順にカスケード状に遺伝子産物が発現し、組み立てられたビリオン virion ビリオン（virion） virion（ビリオン） は開口分泌 exocytosis 開口分泌（exocytosis） exocytosis（開口分泌） または細胞融解 cell lysis (cytolysis) 細胞融解（cell lysis (cytolysis)） cell lysis (cytolysis)（細胞融解） によって放出される。

flowchart TD
  A["初感染<br>(直接接触・性的接触・周産期)"] --> B["上皮細胞・線維芽細胞で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lytic infection'>溶解感染</span>"]
  B --> C["感覚神経終末から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde axonal transport'>逆行性軸索輸送</span>"]
  C --> D["神経節に到達し潜伏感染<br>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus type 1'>HSV-1</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal ganglion'>三叉神経節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus type 2'>HSV-2</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral ganglion'>仙骨神経節</span>)"]
  D -->|"ストレス・免疫抑制・紫外線など"| E["再活性化"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterograde axonal transport'>順行性軸索輸送</span>で<br>同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomes'>皮膚分節</span>に病変が再出現"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic viral shedding'>無症候性ウイルス排出</span><br>（病変がなくても伝播しうる）"]

💡 細胞間橋intracellular bridge 細胞間橋（intracellular bridge）intracellular bridge（細胞間橋） を介した拡散が抗体からの回避を可能にする。 ウイルスは細胞外に出ずに隣接細胞へ直接移動できるため、液性免疫humoral immunity 液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫） （中和抗体neutralizing antibodies中和抗体（neutralizing antibodies）neutralizing antibodies（中和抗体））の監視をすり抜けながら広がる。抗ウイルス薬は複製を抑えて症状・排出を減らせるが、神経節に潜んだウイルスそのものは根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） できない。

感染経路と疫学

• 直接接触（キスなど）・性的接触・垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） （主に周産期）が主要経路——先天性TORCH感染症congenital TORCH infection先天性TORCH感染症（congenital TORCH infection）congenital TORCH infection（先天性TORCH感染症）の一角を占める
• HSV-1は幼少期からの直接接触で広がり、成人の大半が抗体陽性になる。口腔咽頭からの排出は無症候でも起こる
• HSV-1による性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） が増えており、HSV-1由来の性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） は再発・無症候性排出がHSV-2由来よりはるかに少ない——同じ性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） でも型によって予後と説明が変わるため、病変からの検査で型まで確かめる²。口腔性交oral sex 口腔性交（oral sex）oral sex（口腔性交） で口唇のHSV-1が性器へ運ばれる経路が、増加の背景と考えられている
• 新生児ヘルペスneonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス） の最大の危険因子は分娩前後の母体初感染（既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） 由来の抗体移行が間に合わないため）

起こす疾患

HSV-1は三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） に潜伏することを反映し、腰から上の病変が中心になる。詳細な臨床像・治療は単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）に譲り、ここでは病型の骨格に絞る。

⚠️ HSV脳炎は治療開始の遅れが死亡率・後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） を明確に増加させる。 臨床的に疑った時点でPCRPCR（polymerase chain reaction）結果を待たず静注アシクロビルを開始し、初回PCR陰性のみで中止しない——数少ない「検査より治療を先行させるべき」神経救急の1つである。

免疫不全者・新生児ではHSV肝炎（劇症肝不全fulminant liver failure劇症肝不全（fulminant liver failure）fulminant liver failure（劇症肝不全））を来すこともあり、こちらも結果を待たずアシクロビルを開始する。

診断

• HSV DNAのPCRが診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） で、ウイルス培養viral culture ウイルス培養（viral culture）viral culture（ウイルス培養） より感度・特異度とも高い（新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） な小水疱底・びらんから採取）³。ウイルス培養viral culture ウイルス培養（viral culture）viral culture（ウイルス培養） は治癒過程・再発病変recurrent lesion 再発病変（recurrent lesion）recurrent lesion（再発病変） で感度が低下する
• 髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）：HSV脳炎の確定診断の中心。発症直後は偽陰性がありうるため、臨床的疑いが強ければ初回陰性のみで治療を中止しない
• Tzanck試験Tzanck testTzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験）：多核巨細胞 multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞）、核内好酸性Cowdry A型封入体Cowdry type A inclusion bodyCowdry A型封入体（Cowdry type A inclusion body）Cowdry type A inclusion body（Cowdry A型封入体）を認めるが、HSVとVZVVZV（varicella-zoster virus）を区別できず感度・特異度も低い。⚠️ 現行の性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） 診療指針では、資源が極めて限られる状況を除きもはや推奨されない——感度・特異度が低く、結果に頼れないためである³²
• MRI：側頭葉内側 mesial temporal lobe側頭葉内側（mesial temporal lobe） mesial temporal lobe（側頭葉内側）・島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）・前頭葉眼窩面orbitofrontal surface 前頭葉眼窩面（orbitofrontal surface）orbitofrontal surface（前頭葉眼窩面） の異常信号（HSV脳炎）

治療と予防

• 第一選択：（バル）アシクロビル、またはファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）²——いずれもグアノシン類似体 guanosine analog グアノシン類似体（guanosine analog） guanosine analog（グアノシン類似体） （ファムシクロビルFamciclovir ファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル） は活性体ペンシクロビル Penciclovir ペンシクロビル（Penciclovir） Penciclovir（ペンシクロビル） のプロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ））で、ウイルスのチミジンキナーゼthymidine kinaseチミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ）により選択的にリン酸化されてから活性体になり、DNA鎖伸長を止める（選択毒性selective toxicity 選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性） の教科書例）
• ⚠️ 局所抗ウイルス薬は効果が小さく、性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） では推奨しない——経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） より効果が劣り、耐性も生じやすい³²
• 抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）：再発の多い患者に抗ウイルス薬を毎日内服してもらうと、再発が70〜80%減る。ただしHSV-1由来の性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） は再発・排出が少ないため、抑制療法suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法） は再発を繰り返す例に限り、患者と相談して決める²
• アシクロビル耐性：ウイルスのチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） の変異などで起こり、免疫不全者で問題になる。耐性株はすべてバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） にも耐性で、大半はファムシクロビル Famciclovir ファムシクロビル（Famciclovir） Famciclovir（ファムシクロビル） にも耐性であるため、同系統の薬に替えても効かないことが多い。治療薬はフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）の静注（チミジンキナーゼthymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ） による活性化を必要とせず、DNAポリメラーゼを直接阻害する）で、腎毒性のため厳重な検査が要る²
• HSV脳炎・新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）・免疫不全者の重症例は、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） ではなく静注アシクロビルで治療する
• ワクチンは実用化されていない。予防は病変・前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） のある期間の性行為回避、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 例への抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） が中心

まとめ

• HHV-1〜8の番号で呼ばれるヒトヘルペスウイルス human herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV） human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） （HHV-6はA・Bの別種）は共通構造（線状dsDNA・核膜nuclear envelope 核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜） 由来エンベロープ・正20面体icosahedral正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体）・生涯潜伏感染）を持ち、潜伏部位の違いがそのまま疾患の違いになる。
• HSV-1はヘパラン硫酸 heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate） heparan sulfate（ヘパラン硫酸） →ネクチン-1 nectin-1ネクチン-1（nectin-1） nectin-1（ネクチン-1）/HVEMを介して細胞に侵入し、上皮・線維芽細胞では溶解感染 lytic infection溶解感染（lytic infection） lytic infection（溶解感染）、神経細胞では潜伏感染を起こす。細胞間橋intracellular bridge 細胞間橋（intracellular bridge）intracellular bridge（細胞間橋） を介した拡散は抗体からの回避を可能にする。
• 三叉神経節trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion）trigeminal ganglion（三叉神経節） に潜伏し、腰から上（口唇ヘルペスcold sore口唇ヘルペス（cold sore）cold sore（口唇ヘルペス）、角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）、脳炎、ヘルペス性瘭疽Herpetic Whitlowヘルペス性瘭疽（Herpetic Whitlow）Herpetic Whitlow（ヘルペス性瘭疽）、多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑））を主に侵す——ただし性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） の原因としても増えている。
• HSV脳炎は側頭葉内側 mesial temporal lobe 側頭葉内側（mesial temporal lobe） mesial temporal lobe（側頭葉内側） を侵す壊死性脳炎で、疑ったら結果を待たずアシクロビルを開始する。
• 診断はPCRがゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） で、Tzanck試験Tzanck test Tzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験） はHSVとVZVを区別できず感度も低いため、現行の指針では推奨されない。
• 治療の第一選択はアシクロビル・バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）・ファムシクロビルFamciclovir ファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル） （チミジンキナーゼthymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ） 依存性の選択毒性 selective toxicity選択毒性（selective toxicity） selective toxicity（選択毒性））。局所薬は勧められない。アシクロビル耐性株は同系統の薬すべてに効きにくいため、フォスカルネットfoscarnet フォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット） へ切り替える。