（バル）アシクロビル

🧠 全体像：アシクロビルは「ウイルス自身のチミジンキナーゼthymidine kinaseチミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ）（TK）に自分を活性化させる」という選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）の教科書的な例である。宿主細胞のキナーゼではほとんどリン酸化されず、HSV/VZVに感染した細胞の中でだけ濃縮されるため、正常細胞への毒性が低い。バラシクロビルvalaciclovirバラシクロビル（valaciclovir）valaciclovir（バラシクロビル）はこの分子にバリンvalineバリン（valine）valine（バリン）エステルを付けただけの吸収改善プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で、体内で速やかにアシクロビルへ戻る。効き方は同じで、飲みやすさが違うだけと理解する。

薬効群の中での位置づけ

⭐ アシクロビルとバラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）の使い分けは「経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）」の一点。 アシクロビルは経口吸収が15〜20%と低く1日5回の内服が必要になりがちだが、バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）はプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）化で吸収を約55%まで引き上げ、1日2〜3回で足りる。静注はアシクロビルのみ（プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）を静注する意味がないため）。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valacyclovir'>バラシクロビル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を内服"] --> B["腸管・肝臓のエステラーゼで<br>速やかにアシクロビルへ変換"]
    B --> C["アシクロビル（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanosine analog'>グアノシン類似体</span>）が<br>感染細胞に取り込まれる"]
    C --> D["ウイルスの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymidine kinase'>チミジンキナーゼ</span>（TK）が<br>選択的にリン酸化"]
    D --> E["宿主キナーゼがさらにリン酸化し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='triphosphate form'>三リン酸体</span>（活性体）になる"]
    E --> F["ウイルスDNAポリメラーゼに取り込まれ<br>DNA鎖伸長を停止"]
    G["非感染細胞ではTKによる活性化が起きない"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective toxicity'>選択毒性</span>の根拠"| C

💡 耐性の主因はTK変異。 TK活性を失った変異株variant strain変異株（variant strain）variant strain（変異株）はアシクロビルで活性化されず耐性になる。この場合の切り札がフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）（TK非依存）である。

薬物動態

適応

EU添付文書（SmPC）上のバラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）の承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）は、帯状疱疹（眼部帯状疱疹herpes zoster ophthalmicus眼部帯状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（眼部帯状疱疹）を含む）、性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）の初発・再発治療および再発抑制、再発性眼部HSV感染の治療・抑制、固形臓器移植後のCMV感染予防に限られる。HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）・新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）はこの適応に含まれず、いずれも経口プロドラッグoral prodrug経口プロドラッグ（oral prodrug）oral prodrug（経口プロドラッグ）ではなく静注アシクロビルを用いる¹。

用法・用量

HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）：アシクロビル静注、体重・腎機能に応じた高用量（10 mg/kgを8時間ごとが目安）を14〜21日間、免疫正常な成人より新生児・小児で高用量を要する（診断が疑われた時点で経験的に開始する）²。性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）初発：バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）経口を5〜10日間、再発はより短期。帯状疱疹：バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）経口を発症72時間以内に開始。腎機能低下例では減量・投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）の延長が必須。 実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 過敏症以外の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）は少ない
• ⚠️ 急速静注・脱水下での投与は結晶尿性腎障害crystal nephropathy結晶尿性腎障害（crystal nephropathy）crystal nephropathy（結晶尿性腎障害）（結晶が腎尿細管に析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出））を起こす。 十分な水分負荷fluid loading水分負荷（fluid loading）fluid loading（水分負荷）とゆっくりした投与が必須
• ⚠️ 高用量・腎機能低下時に神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性（振戦・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚））が出うる。 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）薬のため蓄積が原因になりやすく、透析対象にもなる
• HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を疑ったら確定診断を待たずに経験的投与を開始する（治療開始の遅れが予後を大きく左右する）

副作用

まとめ

• グアノシン類似体guanosine analogグアノシン類似体（guanosine analog）guanosine analog（グアノシン類似体）。ウイルスのチミジンキナーゼthymidine kinaseチミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ）（TK）で選択的にリン酸化されてから効く、選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）の教科書例。
• バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）はアシクロビルのプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）。経口吸収を15〜20%から約55%へ改善しただけで、作用機序・スペクトラムは同じ。
• TK変異による耐性化が主な弱点。TK非依存のフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）がその場合の代替になる。
• 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。急速静注・脱水では結晶尿性腎障害crystal nephropathy結晶尿性腎障害（crystal nephropathy）crystal nephropathy（結晶尿性腎障害）、高用量・腎機能低下では神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性が出うる。
• HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）は治療開始の遅れが予後を左右するため、疑った時点で経験的に開始する。
• 新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）・免疫不全者の重症水痘など、重症例では高用量・長期投与になる。