（バル）アシクロビル

🧠 全体像：アシクロビルは「ウイルス自身のチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） （TK）に自分を活性化させる」という選択毒性 selective toxicity 選択毒性（selective toxicity） selective toxicity（選択毒性） の教科書的な例である。宿主細胞のキナーゼではほとんどリン酸化されず、HSVHSV（herpes simplex virus）/VZVVZV（varicella-zoster virus）に感染した細胞の中でだけ濃縮されるため、正常細胞への毒性が低い。バラシクロビルvalaciclovir バラシクロビル（valaciclovir）valaciclovir（バラシクロビル） はこの分子にバリンエステル valine ester バリンエステル（valine ester） valine ester（バリンエステル） を付けただけの吸収改善プロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）で、体内で速やかにアシクロビルへ戻る。効き方は同じで、飲みやすさが違うだけと理解する。

薬効群の中での位置づけ

⭐ アシクロビルとバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） の使い分けは「経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）」の一点。 アシクロビルは経口吸収が15〜20%と低く1日5回の内服が必要になりがちだが、バラシクロビルvalacyclovir バラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル） はプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） 化で吸収を約55%まで引き上げ、1日2〜3回で足りる。静注はアシクロビルのみ（プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） を静注する意味がないため）。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valacyclovir'>バラシクロビル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を内服"] --> B["腸管・肝臓のエステラーゼで<br>速やかにアシクロビルへ変換"]
    B --> C["アシクロビル（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanosine analog'>グアノシン類似体</span>）が<br>感染細胞に取り込まれる"]
    C --> D["ウイルスの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymidine kinase'>チミジンキナーゼ</span>（TK）が<br>選択的にリン酸化"]
    D --> E["宿主キナーゼがさらにリン酸化し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='triphosphate form'>三リン酸体</span>（活性体）になる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral DNA polymerase'>ウイルスDNAポリメラーゼ</span>に取り込まれ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>鎖伸長を停止"]
    G["非感染細胞ではTKによる活性化が起きない"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective toxicity'>選択毒性</span>の根拠"| C

💡 耐性の主因はTK変異。 TK活性を失った変異株 variant strain 変異株（variant strain） variant strain（変異株） はアシクロビルで活性化されず耐性になる。この場合の切り札がフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）（TK非依存）である。

薬物動態

適応

EUEU（European Union）添付文書（SmPC）上のバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は、帯状疱疹（眼部帯状疱疹herpes zoster ophthalmicus 眼部帯状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（眼部帯状疱疹） を含む）、性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） の初発・再発治療および再発抑制、再発性眼部HSV感染の治療・抑制、固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） 後のCMV感染予防に限られる。HSV脳炎・新生児ヘルペスneonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス） はこの適応に含まれず、いずれも経口プロドラッグ oral prodrug 経口プロドラッグ（oral prodrug） oral prodrug（経口プロドラッグ） ではなく静注アシクロビルを用いる¹。

用法・用量

HSV脳炎：アシクロビル静注、体重・腎機能に応じた高用量（10 mg/kgを8時間ごとが目安）を14〜21日間、免疫正常な成人より新生児・小児で高用量を要する（診断が疑われた時点で経験的に開始する）²。性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） 初発：バラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 経口を5〜10日間、再発はより短期。帯状疱疹：バラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 経口を発症72時間以内に開始。腎機能低下例では減量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） の延長が必須。 実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 過敏症以外の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） は少ない
• ⚠️ 急速静注・脱水下での投与は結晶尿性腎障害 crystal nephropathy 結晶尿性腎障害（crystal nephropathy） crystal nephropathy（結晶尿性腎障害） （結晶が腎尿細管に析出 precipitation析出（precipitation） precipitation（析出））を起こす。 十分な水分負荷 fluid loading 水分負荷（fluid loading） fluid loading（水分負荷） とゆっくりした投与が必須
• ⚠️ 高用量・腎機能低下時に神経毒性（振戦・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚））が出うる。 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 薬のため蓄積が原因になりやすく、透析対象にもなる
• HSV脳炎を疑ったら確定診断を待たずに経験的投与を開始する（治療開始の遅れが予後を大きく左右する）

副作用

まとめ

• グアノシン類似体guanosine analogグアノシン類似体（guanosine analog）guanosine analog（グアノシン類似体）。ウイルスのチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） （TK）で選択的にリン酸化されてから効く、選択毒性selective toxicity 選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性） の教科書例。
• バラシクロビルvalacyclovir バラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル） はアシクロビルのプロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ）。経口吸収を15〜20%から約55%へ改善しただけで、作用機序・スペクトラムは同じ。
• TK変異による耐性化が主な弱点。TK非依存のフォスカルネット foscarnet フォスカルネット（foscarnet） foscarnet（フォスカルネット） がその場合の代替になる。
• 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。急速静注・脱水では結晶尿性腎障害 crystal nephropathy結晶尿性腎障害（crystal nephropathy） crystal nephropathy（結晶尿性腎障害）、高用量・腎機能低下では神経毒性が出うる。
• HSV脳炎は治療開始の遅れが予後を左右するため、疑った時点で経験的に開始する。
• 新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）・免疫不全者の重症水痘など、重症例では高用量・長期投与になる。