Herpes simplex virus 2

🧠 全体像：HSV-2はHSV-1と同じ構造・複製様式・潜伏の仕組みを持つが、主に潜伏する神経節が仙骨神経節sacral ganglion仙骨神経節（sacral ganglion）sacral ganglion（仙骨神経節）であるため、再活性化時の病変は「腰から下」に偏る——性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） と新生児ヘルペス neonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes） neonatal herpes（新生児ヘルペス） がHSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）の臨床的な核心である。ただし両型とも口唇・性器いずれにも感染しうる点は忘れてはならない。臨床上の最大の意味は個々の病変の治療よりも、母体の初感染時期が新生児の運命を決めるという一点にある。

微生物学的な特徴

ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） 科に共通する構造（線状dsDNA、核膜nuclear envelope 核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜） 由来のエンベロープ、正20面体icosahedral 正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体） カプシド capsidカプシド（capsid） capsid（カプシド）、核内複製 endomitosis内複製（endomitosis） endomitosis（内複製）、生涯潜伏感染）、8種のヒトヘルペスウイルス human herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV） human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） の潜伏部位一覧、細胞侵入cell entry 細胞侵入（cell entry）cell entry（細胞侵入） の分子機構 Molecular Mechanisms 分子機構（Molecular Mechanisms） Molecular Mechanisms（分子機構） （ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） →ネクチン-1 nectin-1ネクチン-1（nectin-1） nectin-1（ネクチン-1）/HVEM）はHSV-1のノートを参照。HSV-2はHHV-2とも呼ばれ、主に仙骨神経節sacral ganglion仙骨神経節（sacral ganglion）sacral ganglion（仙骨神経節）に潜伏する。

病原性の仕組み

上皮・線維芽細胞での溶解感染 lytic infection 溶解感染（lytic infection） lytic infection（溶解感染） →感覚神経終末からの逆行性軸索輸送 retrograde axonal transport 逆行性軸索輸送（retrograde axonal transport） retrograde axonal transport（逆行性軸索輸送） →仙骨神経節 sacral ganglion 仙骨神経節（sacral ganglion） sacral ganglion（仙骨神経節） での潜伏という経過はHSV-1HSV-1（herpes simplex virus type 1）と共通する（詳細な機序図はHSV-1を参照）。再活性化時は順行性軸索輸送 anterograde axonal transport 順行性軸索輸送（anterograde axonal transport） anterograde axonal transport（順行性軸索輸送） で仙骨神経 sacral 仙骨神経（sacral） sacral（仙骨神経） 支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） の皮膚・粘膜に病変が再出現する。

💡 無症候性ウイルス排出asymptomatic viral shedding 無症候性ウイルス排出（asymptomatic viral shedding）asymptomatic viral shedding（無症候性ウイルス排出） が性行為感染症 sexually transmitted disease (STD) 性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)） sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症） としての伝播力を支えている。 病変や前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） がない期間にもウイルスは粘膜から排出され、パートナーへ伝播しうる。これが「病変のあるときだけ性行為を避ければよい」という誤解を危険にしている。

感染経路と疫学

• 主に性的接触で伝播し、成人の性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） の主要な原因型である
• 垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） は主に分娩時（産道通過）で成立し、経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） はまれ——先天性TORCH感染症congenital TORCH infection先天性TORCH感染症（congenital TORCH infection）congenital TORCH infection（先天性TORCH感染症）の一角
• ⚠️ 新生児ヘルペスneonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス） の最大の危険因子は母体の妊娠末期の初感染。 既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） 由来の移行抗体 maternal antibody 移行抗体（maternal antibody） maternal antibody（移行抗体） が間に合わないため、既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） の再発病変 recurrent lesion 再発病変（recurrent lesion） recurrent lesion（再発病変） よりもはるかに危険である
• 性器潰瘍genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍） を診た場合は梅毒・HIVHIV（human immunodeficiency virus）検査も併せて行う（合併する性感染症の検索）

起こす疾患

詳細な臨床像・治療は単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）に譲り、ここではHSV-2に特徴的な病型に絞る。

⚠️ 新生児ヘルペスneonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス） は水疱がなくても敗血症様症状やけいれんで発症しうる致死的合併症である。 肝障害・脳炎を伴う播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） は死亡率が高く、疑えば検体採取と並行して静注アシクロビルを開始する。

診断

• 病変部のPCR/NAATが原因確定に最も有用
• 新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） 疑いでは血液・髄液・病変PCRPCR（polymerase chain reaction）を採取する
• 型特異的血清学type-specific serology 型特異的血清学（type-specific serology）type-specific serology（型特異的血清学） は既感染の評価に使えるが、今ある皮疹の原因確定には向かない
• ⚠️ Tzanck試験Tzanck test Tzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験） （細胞診で多核巨細胞 multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞） を探す方法）は感度も特異度も低く、診断に頼らない。 直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） などの抗原検出も含め、PCRが使えない極めて限られた環境以外では推奨されない¹²

治療と予防

• 性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） 初回エピソード：アシクロビル400 mg 1日3回、またはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 500 mg 1日2回を5〜10日¹
• 頻回再発frequent relapse頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発）・パートナーへの伝播リスク低減を希望する場合：毎日の経口抑制療法 suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法）
• ⚠️ 抗ウイルス薬の外用は勧めない。 経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） より効果が劣るうえ耐性を生じやすく、臨床的な利益もわずかである¹²
• 新生児：静注アシクロビルを高用量・長期（SEM型14日間、中枢神経型・播種型disseminated form 播種型（disseminated form）disseminated form（播種型） 21日間）——結果を待たず開始する
• 再発性性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） をもつ妊婦には妊娠36週から母体へアシクロビル/バラシクロビルvalacyclovir バラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル） 抑制療法 suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法）を行い、分娩時再発を減らす。陣痛・破水時に活動性病変 active lesion活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変）・前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） があれば帝王切開とする（既往があるだけでは適応にならない）
• 耐性を疑う場面と対応：治療中なのに病変が持続・再発するときはアシクロビル耐性を疑い、ウイルス培養viral culture ウイルス培養（viral culture）viral culture（ウイルス培養） で薬剤感受性を調べ、感染症専門医と相談して管理する。💡 耐性の多くはアシクロビルを活性化するウイルスのチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） の欠損・変異によるため、同じ酵素に頼る薬には交差耐性 cross resistance 交差耐性（cross resistance） cross resistance（交差耐性） がある——アシクロビル耐性株はバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） にもすべて耐性で、大半はファムシクロビル Famciclovir ファムシクロビル（Famciclovir） Famciclovir（ファムシクロビル） にも耐性である。治療の第一選択はフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）の静注（40〜80 mg/kgを8時間ごと、臨床的に治癒するまで）で、シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）静注も有効でありうる。両剤とも腎毒性が強く、厳密な検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の監視が要る²。これらはチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） を介さずウイルスのDNADNA（deoxyribonucleic acid）ポリメラーゼを直接阻害するので、この型の耐性株にも効く¹

まとめ

• HSV-2はHSV-1と共通の構造・侵入機序を持つが、主に仙骨神経節sacral ganglion仙骨神経節（sacral ganglion）sacral ganglion（仙骨神経節）に潜伏し「腰から下」の病変を反復する。
• 無症候性ウイルス排出asymptomatic viral shedding 無症候性ウイルス排出（asymptomatic viral shedding）asymptomatic viral shedding（無症候性ウイルス排出） が性感染症としての伝播を支えており、病変の有無だけでは感染対策が完結しない。
• 新生児ヘルペスneonatal herpes 新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス） は母体の妊娠末期初感染が最大の危険因子で、水疱がなくても播種型 disseminated form 播種型（disseminated form） disseminated form（播種型） として発症しうる致死的疾患である。
• 性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） 初回エピソードは全例に全身抗ウイルス治療を行い、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 例には抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） を検討する。
• 妊娠36週からの母体抑制療法 suppressive therapy 抑制療法（suppressive therapy） suppressive therapy（抑制療法） と、分娩時の活動性病変 active lesion活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変）・前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） に応じた帝王切開が新生児感染 congenital infections 新生児感染（congenital infections） congenital infections（新生児感染） 予防の要となる。