無菌性髄膜炎

🧠 全体像：無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） は「培養で細菌が生えない髄膜炎」という除外的な名前で呼ばれるが、実態のほとんどはエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） によるありふれた自然軽快性のウイルス感染である。診断の骨格は細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）との対比——髄液の細胞数・糖・蛋白というたった3つの値の組み合わせで、緊急に広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を要する病態か、支持療法だけで数日以内に治る病態かを鑑別する。もう一つの盲点 blind spot 盲点（blind spot） blind spot（盲点） は薬剤であり、機序が2通りある点が重要——NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・ST合剤・免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） （IVIGIVIG, intravenous immunoglobulin）は全身性の過敏反応として、脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） 薬・脊髄造影myelography 脊髄造影（myelography）myelography（脊髄造影） 剤・髄腔内注射intrathecal injection 髄腔内注射（intrathecal injection）intrathecal injection（髄腔内注射） 薬（メトトレキサートなど）は髄膜への直接的な化学刺激として、それぞれ「治療可能な無菌性髄膜炎 aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）」を起こしうる。後者は狭義には化学性髄膜炎chemical meningitis化学性髄膜炎（chemical meningitis）chemical meningitis（化学性髄膜炎）と呼ばれる。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterovirus'>エンテロウイルス</span>（糞口感染）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mumps virus'>ムンプスウイルス</span>（飛沫感染）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus type 2'>単純ヘルペスウイルス2型</span>（性器からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotropism'>神経向性</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut-associated lymphoid tissue'>腸管リンパ組織</span>・上気道・生殖器での増殖"]
    B --> C["ウイルス血症・神経系への播種"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>への到達"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>・ST合剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>など"] --> F["髄膜への直接的化学刺激、<br>またはIII型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type IV hypersensitivity reaction'>IV型過敏反応</span>"]
    F --> D
    D --> G["リンパ球優位の炎症反応"]
    G --> H["発熱・頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>"]
    H --> I{"原因は感染か薬剤か"}
    I -->|"ウイルス性"| J["多くは支持療法のみで<br>数日〜1週間以内に自然軽快"]
    I -->|"薬剤性"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を中止すると<br>通常2〜3日で軽快"]

💡 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） が「化膿性の急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）」であるのに対し、無菌性髄膜炎aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） の多くはリンパ球を主体とした軽度の炎症にとどまる。この炎症の質の違いが、そのまま髄液所見の違い（好中球優位neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位） か、リンパ球優位か）として現れる。

⭐ 原因の頻度で考えると、まず「誰に・どのくらいの速さで」を見る。 免疫正常な小児・若年成人に急性発症する無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） の大多数はエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） によるものであり、夏〜秋に流行しやすい。一方、亜急性〜慢性の経過で免疫不全患者に起こる髄膜炎（クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）、結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）など）は真菌性・抗酸菌性の可能性を高くする——同じ「髄液細胞数がそこまで多くない」という所見でも、宿主背景次第でまったく違う原因を疑う。

臨床像

• 急性〜亜急性の頭痛・発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、悪心嘔吐nausea and vomiting 悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐） を伴うことが多いが、意識変容は目立たない——これが細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）やウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）との重要な鑑別点になる。意識障害・けいれん・局在神経徴候focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候） があれば脳炎への波及（髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎））を疑う。
• エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）：小児・若年成人に多く、夏〜秋に流行しやすい。しばしば発疹・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・下痢など他のウイルス感染症状を伴う。
• ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）：耳下腺腫脹 parotid swelling 耳下腺腫脹（parotid swelling） parotid swelling（耳下腺腫脹） に先行・並行して、あるいは単独で発症しうる。難聴の原因にもなりうる。
• 単純ヘルペスウイルス2型herpes simplex virus type 2 単純ヘルペスウイルス2型（herpes simplex virus type 2）herpes simplex virus type 2（単純ヘルペスウイルス2型） （HSV-2HSV-2, herpes simplex virus type 2）：初感染時の性器ヘルペス genital herpes 性器ヘルペス（genital herpes） genital herpes（性器ヘルペス） に伴って起こりやすく、再発を繰り返す良性リンパ球性髄膜炎 benign lymphocytic meningitis 良性リンパ球性髄膜炎（benign lymphocytic meningitis） benign lymphocytic meningitis（良性リンパ球性髄膜炎） （Mollaret髄膜炎Mollaret meningitisMollaret髄膜炎（Mollaret meningitis）Mollaret meningitis（Mollaret髄膜炎））の主要な原因として知られる。数日で自然軽快する発熱・頭痛・髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） のエピソードを、数か月〜数年の間隔で繰り返すのが特徴で、性器病変を伴わないことも多い。反復例では、毎回の入院精査を最小限にとどめ、既知の原因と症状パターンの一致を確認する運用が現実的である。
• 薬剤性（過敏反応型）：被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） （NSAIDs、ST合剤など）の投与開始から数日以内に発症し、症状は細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） より軽いことが多い¹。既往に同薬剤への曝露歴があれば再曝露で急速に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうるため、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） は生涯にわたって回避する。全身性の免疫学的過敏反応が機序であり、次項の化学性髄膜炎 chemical meningitis 化学性髄膜炎（chemical meningitis） chemical meningitis（化学性髄膜炎） とは別に扱う²。
• その他、水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）・ヒトヘルペスウイルス6型human herpesvirus 6 ヒトヘルペスウイルス6型（human herpesvirus 6）human herpesvirus 6（ヒトヘルペスウイルス6型） は主に免疫不全者で、アルボウイルスarbovirus アルボウイルス（arbovirus）arbovirus（アルボウイルス） （日本脳炎ウイルスJapanese encephalitis virus 日本脳炎ウイルス（Japanese encephalitis virus）Japanese encephalitis virus（日本脳炎ウイルス） など蚊媒介性ウイルス mosquito-borne virus蚊媒介性ウイルス（mosquito-borne virus） mosquito-borne virus（蚊媒介性ウイルス））は流行地・流行期の曝露歴があれば鑑別に挙げる。

化学性髄膜炎——投与という行為そのものに伴う直接的な化学刺激

⚠️ 同じ「薬剤性」でも機序が別である。上記の過敏反応型は全身性の免疫反応だが、化学性髄膜炎chemical meningitis化学性髄膜炎（chemical meningitis）chemical meningitis（化学性髄膜炎）は髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） に到達した物質そのものが髄膜を直接刺激して起こる無菌性の炎症で、発熱の文脈では「投与に伴う合併症」（静脈炎phlebitis静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎）・血腫などと並ぶカテゴリ）として扱われる²。

• 原因：脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） の局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） （ロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン）、（レボ）ブピバカイン bupivacaineブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン）など）²、脊髄造影myelography 脊髄造影（myelography）myelography（脊髄造影） 剤（歴史的には油性ヨード造影剤 iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast） iodinated contrast（ヨード造影剤） で頻度が高く、非イオン性nonionic 非イオン性（nonionic）nonionic（非イオン性） 水溶性造影剤 water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium） water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） への移行後は減少したが皆無ではない）、髄腔内注射intrathecal injection 髄腔内注射（intrathecal injection）intrathecal injection（髄腔内注射） 薬（メトトレキサートなど）³、消毒薬disinfectant 消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬） の誤迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） （クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン）の脳・髄膜曝露など）が代表例。
• 発症時期と頻度：髄腔内メトトレキサート intrathecal methotrexate 髄腔内メトトレキサート（intrathecal methotrexate） intrathecal methotrexate（髄腔内メトトレキサート） では投与後2週間以内（症例では4日後）に発症し、小児では投与回数・用量が増えるほど頻度が上がり急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） として0.8〜4.5%に生じる³。脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） 後は麻酔当日〜翌日に発熱・頭痛で発症しうる²。
• 髄液所見と鑑別の難しさ：過敏反応型・ウイルス性より細菌性に近い所見を呈しうる（好中球優位neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位） の細胞増多 pleocytosis細胞増多（pleocytosis） pleocytosis（細胞増多）、蛋白上昇、糖低下）ため、髄液所見だけでは細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） と区別できない²³。確定は培養・ウイルスPCRPCR（polymerase chain reaction）陰性の確認と、被疑処置・被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） との時間的関連、抗菌薬非投与下または経験的抗菌薬中止後の自然改善という除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）による。
• 治療：確立されたガイドラインはなく支持療法が中心³。細菌性を否定しきれない間は経験的抗菌薬（±アシクロビル）を開始し、培養・PCR陰性かつ臨床的に改善（48時間以内が目安）すれば中止する²。原因薬・処置の中止で数日〜2週間以内に後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） なく回復することが多い。

診断：髄液所見の比較

• 確定にはウイルス核酸のPCR（エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） RT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）、HSVHSV（herpes simplex virus） PCRなど）が中心となる。
• 薬剤性を疑う手がかりは、①被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の投与歴と発症時期の一致、②細菌培養・ウイルスPCRがすべて陰性、③被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） 中止後の急速な軽快——の3点である。薬剤性の診断は最終的に除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、感染症を否定しきれない段階で断定しない。

⚠️ 髄液所見だけで細菌性を除外しきれるとは限らない。 ウイルス性髄膜炎viral meningitis ウイルス性髄膜炎（viral meningitis）viral meningitis（ウイルス性髄膜炎） でも発症ごく初期には好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） を呈することがあり、細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） が強く疑われる臨床像（急性発症・意識変容・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック））があれば、髄液所見の「らしさ」だけで経験的抗菌薬の開始を遅らせない。

治療

• 大多数のウイルス性無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） は対症療法のみで自然軽快する——鎮痛（薬剤性を疑う場合はNSAIDsを避ける）、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、輸液。
• HSVによる髄膜脳炎 meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎） （意識障害・けいれんなど脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 症状を伴う場合）が疑われれば、アシクロビルの経験的投与を検討する。単純な無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） （脳炎徴候を伴わない）にルーチンの抗ウイルス薬は不要。
• 薬剤性無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） の治療は被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止に尽きる。 ST合剤では中止後おおむね2〜3日で症状が軽快する¹。改善しない、あるいは意識変容・局在神経徴候focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候） を伴う場合は、細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） や脳炎を再検討する。
• 診断が確定するまでは、細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） を否定しきれない患者に対して経験的抗菌薬の開始をためらわない——無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） は最終的に振り返って確定する診断であり、初診時に自信をもって除外できることは少ない。

まとめ

• 無菌性髄膜炎aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） は「培養陰性の髄膜炎」という除外名で、実態の多くはエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） による自然軽快性のウイルス感染。ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）、HSV-2も代表的原因。
• NSAIDs・ST合剤・IVIGなどの薬剤性（過敏反応型）も鑑別に入れる。被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） 中止後2〜3日での軽快が診断の手がかりになる。
• 脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） 薬・脊髄造影myelography 脊髄造影（myelography）myelography（脊髄造影） 剤・髄腔内注射intrathecal injection 髄腔内注射（intrathecal injection）intrathecal injection（髄腔内注射） 薬（メトトレキサートなど）は、過敏反応とは別に化学性髄膜炎chemical meningitis化学性髄膜炎（chemical meningitis）chemical meningitis（化学性髄膜炎）（髄膜への直接的な化学刺激）を起こしうる。細菌性に近い髄液所見を呈しうるため、培養・PCR陰性と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） での自然改善による除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） が要る。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）との鑑別の核心は髄液所見——無菌性は開放圧 opening pressure 開放圧（opening pressure） opening pressure（開放圧） 正常〜軽度上昇、リンパ球優位の軽度細胞増多 pleocytosis 細胞増多（pleocytosis） pleocytosis（細胞増多） （0〜1000/µL）、蛋白正常〜軽度上昇、糖正常という点で、好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）・著明な細胞増多 pleocytosis細胞増多（pleocytosis） pleocytosis（細胞増多）・糖著減を示す細菌性と対比できる。
• 意識変容・局在神経徴候focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候） が目立たない点も細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） やウイルス性脳炎 viral encephalitis ウイルス性脳炎（viral encephalitis） viral encephalitis（ウイルス性脳炎） との鑑別点になるが、これらを認めれば脳炎への波及を疑う。
• 治療は大多数が対症療法のみで、薬剤性は被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止が治療そのものになる。ただし細菌性を否定しきれない状況では経験的抗菌薬の開始を遅らせない。