無菌性髄膜炎

🧠 全体像：無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）は「培養で細菌が生えない髄膜炎」という除外的な名前で呼ばれるが、実態のほとんどはエンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）によるありふれた自然軽快性のウイルス感染である。診断の骨格は細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）との対比——髄液の細胞数・糖・蛋白というたった3つの値の組み合わせで、緊急に広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を要する病態か、支持療法だけで数日以内に治る病態かを鑑別する。もう一つの盲点blind spot盲点（blind spot）blind spot（盲点）は薬剤である。NSAIDs・ST合剤・免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）（IVIG）は、感染症を装いながら被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止だけで軽快する「治療可能な無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）」を起こしうる。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterovirus'>エンテロウイルス</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal-oral'>糞口</span>感染）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mumps virus'>ムンプスウイルス</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>感染）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus, HSV'>単純ヘルペスウイルス</span>2型（性器からの神経向性）"] --> B["腸管リンパ組織・上気道・生殖器での増殖"]
    B --> C["ウイルス血症・神経系への播種"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>への到達"]
    E["NSAIDs・ST合剤・IVIGなど"] --> F["髄膜への直接的化学刺激、<br>またはIII型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type IV hypersensitivity reaction'>IV型過敏反応</span>"]
    F --> D
    D --> G["リンパ球優位の炎症反応"]
    G --> H["発熱・頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>"]
    H --> I{"原因は感染か薬剤か"}
    I -->|"ウイルス性"| J["多くは支持療法のみで<br>数日〜1週間以内に自然軽快"]
    I -->|"薬剤性"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を中止すると<br>通常2〜3日で軽快"]

💡 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）が「化膿性の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）」であるのに対し、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）の多くはリンパ球を主体とした軽度の炎症にとどまる。この炎症の質の違いが、そのまま髄液所見の違い（好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）か、リンパ球優位か）として現れる。

⭐ 原因の頻度で考えると、まず「誰に・どのくらいの速さで」を見る。 免疫正常な小児・若年成人に急性発症する無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）の大多数はエンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）によるものであり、夏〜秋に流行しやすい。一方、亜急性〜慢性の経過で免疫不全患者に起こる髄膜炎（クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）、結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）など）は真菌性・抗酸菌性の可能性を高くする——同じ「髄液細胞数がそこまで多くない」という所見でも、宿主背景次第でまったく違う原因を疑う。

臨床像

• 急性〜亜急性の頭痛・発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）を伴うことが多いが、意識変容は目立たない——これが細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）やウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）との重要な鑑別点になる。意識障害・けいれん・局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）があれば脳炎への波及（髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎））を疑う。
• エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）：小児・若年成人に多く、夏〜秋に流行しやすい。しばしば発疹・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・下痢など他のウイルス感染症状を伴う。
• ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）：耳下腺腫脹に先行・並行して、あるいは単独で発症しうる。難聴の原因にもなりうる。
• 単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）2型（HSV-2）：初感染時の性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）に伴って起こりやすく、再発を繰り返す良性リンパ球性髄膜炎lymphocytic meningitisリンパ球性髄膜炎（lymphocytic meningitis）lymphocytic meningitis（リンパ球性髄膜炎）（Mollaret髄膜炎）の主要な原因として知られる。数日で自然軽快する発熱・頭痛・髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）のエピソードを、数か月〜数年の間隔で繰り返すのが特徴で、性器病変を伴わないことも多い。反復例では、毎回の入院精査を最小限にとどめ、既知の原因と症状パターンの一致を確認する運用が現実的である。
• 薬剤性：被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）（NSAIDs、ST合剤など）の投与開始から数日以内に発症し、症状は細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）より軽いことが多い¹。既往に同薬剤への曝露歴があれば再曝露で急速に再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しうるため、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）は生涯にわたって回避する。
• その他、水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）・ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHVヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス）6型は主に免疫不全者で、アルボウイルスarbovirusアルボウイルス（arbovirus）arbovirus（アルボウイルス）（日本脳炎ウイルスJapanese encephalitis virus日本脳炎ウイルス（Japanese encephalitis virus）Japanese encephalitis virus（日本脳炎ウイルス）など蚊媒介性Mosquito-borne蚊媒介性（Mosquito-borne）Mosquito-borne（蚊媒介性）ウイルス）は流行地・流行期の曝露歴があれば鑑別に挙げる。

診断：髄液所見の比較

• 確定にはウイルス核酸のPCR（エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）RT-PCR、HSV PCRなど）が中心となる。
• 薬剤性を疑う手がかりは、①被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の投与歴と発症時期の一致、②細菌培養・ウイルスPCRがすべて陰性、③被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）中止後の急速な軽快——の3点である。薬剤性の診断は最終的に除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、感染症を否定しきれない段階で断定しない。

⚠️ 髄液所見だけで細菌性を除外しきれるとは限らない。 ウイルス性髄膜炎でも発症ごく初期には好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）を呈することがあり、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）が強く疑われる臨床像（急性発症・意識変容・敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック））があれば、髄液所見の「らしさ」だけで経験的抗菌薬の開始を遅らせない。

治療

• 大多数のウイルス性無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）は対症療法のみで自然軽快する——鎮痛（薬剤性を疑う場合はNSAIDsを避ける）、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、輸液。
• HSVによる髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）（意識障害・けいれんなど脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）症状を伴う場合）が疑われれば、アシクロビルの経験的投与を検討する。単純な無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）（脳炎徴候を伴わない）にルーチンの抗ウイルス薬は不要。
• 薬剤性無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）の治療は被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止に尽きる。 ST合剤では中止後おおむね2〜3日で症状が軽快する¹。改善しない、あるいは意識変容・局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）を伴う場合は、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）や脳炎を再検討する。
• 診断が確定するまでは、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を否定しきれない患者に対して経験的抗菌薬の開始をためらわない——無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）は最終的に振り返って確定する診断であり、初診時に自信をもって除外できることは少ない。

まとめ

• 無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）は「培養陰性の髄膜炎」という除外名で、実態の多くはエンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）による自然軽快性のウイルス感染。ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）、HSV-2も代表的原因。
• NSAIDs・ST合剤・IVIGなどの薬剤性も鑑別に入れる。被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）中止後2〜3日での軽快が診断の手がかりになる。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）との鑑別の核心は髄液所見——無菌性は開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）正常〜軽度上昇、リンパ球優位の軽度細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）（0〜1000/µL）、蛋白正常〜軽度上昇、糖正常という点で、好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）・著明な細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）・糖著減を示す細菌性と対比できる。
• 意識変容・局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）が目立たない点も細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）やウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）との鑑別点になるが、これらを認めれば脳炎への波及を疑う。
• 治療は大多数が対症療法のみで、薬剤性は被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止が治療そのものになる。ただし細菌性を否定しきれない状況では経験的抗菌薬の開始を遅らせない。