レプトスピラ症

🧠 全体像：レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）は「淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）曝露歴が唯一の入口」の疾患である。洪水・水害後の作業や避難、稲作、下水作業、汚染水でのレクリエーションといった曝露歴なしにこの病気を疑うことはまずない。菌の性状・二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）の病態生理・Weil病Weil's diseaseWeil病（Weil's disease）Weil's disease（Weil病）の機序はLeptospira interrogansのノートに譲り、本稿は見逃されやすい特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）と重症化の予測・治療の使い分けに重心を置く。⚠️ 結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は特徴的だが見落とされやすく、⚠️ 肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）型は致死率が特に高い。

二相性の経過——見た目は「ただの風邪」

第1相（菌血症期）は3〜9日間続く非特異的な急性熱性疾患で、発熱・筋肉痛・頭痛にとどまることが多い。第2相（免疫期）ではIgM抗体が出現し尿中に菌が排出される。教科書的には両相の間に一過性の解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）があるとされるが、実際には明確に分かれず重なることも多い¹。大半はここで自然軽快する——この「軽症が大半、まれに多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）」という非対称性がこの菌の核心であることはLeptospira interrogansのノートで扱った通り。

⚠️ 結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は特徴的だが見落とされやすい。 発症3〜4日目に現れる、膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）を伴わない両側性の結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）で、通常の結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎と誤認されると聴取されずに終わる。淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）曝露歴のある発熱患者を診た際は、意識的に結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）を確認しないと見逃す¹。

Weil病と肺出血型——重症化の受け皿

結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・黄疸・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）がそろった古典像をWeil症候群と呼ぶ。腎（免疫複合体性糸球体腎炎immune complex-mediated glomerulonephritis免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis）immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎）による急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））・肝（肝炎・黄疸）に加え、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）・ぶどう膜炎・皮疹を来しうる。世界規模の推計では、レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）は年間約103万例が発生し5万8,900人が死亡すると見積もられ、症例致死率は平均6.85%と算出されている²。

⚠️ 肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）は近年重要な死因として認識されている。 血流に乗った菌が肺毛細血管を傷害して起こり、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）のなかでも生命を脅かす程度が特に高い¹。

治療とJarisch-Herxheimer反応

⚠️ 抗菌薬開始後にJarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）（JHR）が起こりうる。 投与開始後6時間以内に生じる悪寒・戦慄・体温上昇・呼吸数増加を特徴とし、確定レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）患者の21%で報告された（ニューカレドニア12%、フツナ44%と施設により異なった）³。⚠️ この21%はいずれもアモキシシリン投与を受けたコホートでの頻度であり、本稿が挙げるドキシサイクリン・ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）・セフトリアキソンとは異なるレジメンでの報告である点に注意する。危険因子はL. interrogans Australis血清群感染と、症状出現から抗菌薬開始までが3日未満であることの2つだった³。Weil病Weil's diseaseWeil病（Weil's disease）Weil's disease（Weil病）のような重症例でJHRが加わると全身状態がさらに悪化しうるため、抗菌薬投与後の急激な体温・呼吸状態の変化をJHRとして認識し、支持療法を強化する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fresh water'>淡水</span>・洪水曝露歴＋発熱"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>の有無を意識的に確認"]
    B --> C{"黄疸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>を伴うか"}
    C -->|"伴わない（軽症）"| D["外来でドキシサイクリン7日間"]
    C -->|"伴う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Weil&#39;s disease'>Weil病</span>疑い）"| E["入院のうえ静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benzylpenicillin'>ペニシリンG</span>またはセフトリアキソン"]
    D --> F["抗菌薬開始後6時間以内の<br>悪寒・発熱・呼吸数増加はJHRを疑う"]
    E --> F
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hemorrhage'>肺出血</span>の徴候はあるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical ventilation'>人工呼吸管理</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を急ぐ"]

見逃されやすい発熱としての鑑別

⚠️ 渡航・曝露歴を伴う発熱では、レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）は他の「見逃されやすい発熱」と並べて鑑別する。 いずれも早期には非特異的で、曝露歴の聴取だけが診断の糸口になる¹。

いずれも問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で曝露歴・渡航歴・動物接触歴・飲食歴を具体的に確認しなければ鑑別に浮上しない。詳しい各疾患の臨床像・治療は個別のノートを参照。

まとめ

• レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）は淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・動物尿曝露歴が診断の入口。二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）の経過をとり、大半は非特異的な発熱で自然軽快する。
• ⚠️ 結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は発症3〜4日目に現れる特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）だが、通常の結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎と誤認され見落とされやすい。
• 重症型はWeil病Weil's diseaseWeil病（Weil's disease）Weil's disease（Weil病）（結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・黄疸・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））で、肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）型は近年重要な死因として認識される致死率の高い病型。
• 治療は軽症でドキシサイクリン、重症では静注ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）またはセフトリアキソン。抗菌薬開始後6時間以内のJarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）（約21%）に注意する。
• 渡航・曝露関連の見逃されやすい発熱として、ブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）・マラリア・デング熱Dengue feverデング熱（Dengue fever）Dengue fever（デング熱）・腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・発疹チフスepidemic typhus発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス）と並べて鑑別する。