ブルセラ症

🧠 全体像：ブルセラ症 Brucellosis ブルセラ症（Brucellosis） Brucellosis（ブルセラ症） は「曝露歴がすべての入口」の疾患である。家畜domestic animals 家畜（domestic animals）domestic animals（家畜） （ヤギ・ヒツジ・ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）・ブタ）との直接接触または未殺菌乳製品 unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products） unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） の摂取という曝露歴なしにこの病気を疑うことはまずない。菌がマクロファージに乗って網内系臓器 reticuloendothelial organs 網内系臓器（reticuloendothelial organs） reticuloendothelial organs（網内系臓器） を巡回する病態、波状熱undulant fever波状熱（undulant fever）undulant fever（波状熱）、肝脾腫という臨床像の幹はBrucella melitensisのノートに譲り、本稿は診断の実務（培養の危険性・発育の遅さ）と治療の使い分けに重心を置く。⚠️ 単剤治療は再発率が約40%に達するため必ず併用し、⚠️ 血液培養は陽性化まで1週間以上を要しうるため検査室への事前連絡が欠かせない。

曝露歴が診断の入口

未殺菌乳製品unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products）unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） の摂取、家畜domestic animals 家畜（domestic animals）domestic animals（家畜） （ヤギ・ヒツジ・ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）・ブタ）との直接接触、食肉解体・獣医・牧畜という職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） ——これらのいずれかが問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で得られて初めて鑑別に浮上する疾患である。原因菌種によって主なリザーバーと呼称が異なる（B. melitensis＝ヤギ・ヒツジ・マルタ熱Malta feverマルタ熱（Malta fever）Malta fever（マルタ熱）、B. abortus＝ウシ cattleウシ（cattle） cattle（ウシ）・バング病Bang diseaseバング病（Bang disease）Bang disease（バング病）、B. suis＝ブタ・豚ブルセラ症Swine brucellosis豚ブルセラ症（Swine brucellosis）Swine brucellosis（豚ブルセラ症））が、ヒトの臨床像・治療は3菌種で共通する。病原性の仕組み（マクロファージ内でのファゴリソソーム融合阻害 inhibition of phagolysosome fusionファゴリソソーム融合阻害（inhibition of phagolysosome fusion） inhibition of phagolysosome fusion（ファゴリソソーム融合阻害）、網内系臓器reticuloendothelial organs 網内系臓器（reticuloendothelial organs）reticuloendothelial organs（網内系臓器） への播種、波状熱undulant fever 波状熱（undulant fever）undulant fever（波状熱） が生まれる機序）はBrucella melitensisのノートを参照。

臨床像——波状熱・肝脾腫・骨関節病変

• 波状熱undulant fever波状熱（undulant fever）undulant fever（波状熱）：発熱の上昇・下降を繰り返す。寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・体重減少・頭痛・関節痛を伴う
• 肝脾腫：網内系臓器 reticuloendothelial organs 網内系臓器（reticuloendothelial organs） reticuloendothelial organs（網内系臓器） へのマクロファージを介した播種による
• ⭐ 骨関節病変osteoarticular involvement骨関節病変（osteoarticular involvement）osteoarticular involvement（骨関節病変）：慢性化した症例で仙腸関節炎 Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎）・骨髄炎・脊椎椎間板炎spondylodiscitis脊椎椎間板炎（spondylodiscitis）spondylodiscitis（脊椎椎間板炎）・化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）・硬膜外膿瘍epidural abscess 硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍） を来しうる¹
• 精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・精巣炎Orchitis 精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎） （男性患者に特徴的）
• まれだが致死的：感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（ブルセラ症Brucellosis ブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症） 死亡の主因）、神経ブルセラ症neurobrucellosis神経ブルセラ症（neurobrucellosis）neurobrucellosis（神経ブルセラ症）

⚠️ 比較的徐脈relative bradycardia 比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈） は古典的にブルセラ症 Brucellosis ブルセラ症（Brucellosis） Brucellosis（ブルセラ症） の所見として教えられてきたが、系統的レビューでは関連を否定する報告もあり評価が割れる。 波状熱undulant fever 波状熱（undulant fever）undulant fever（波状熱） を見て脈拍を数えても、徐脈の有無で確信を強めたり除外したりしない（詳しくは比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）を参照）。

診断——培養は危険、かつ遅い

⚠️ 培養そのものが危険。 生物兵器カテゴリーBcategory B bioterrorism agent 生物兵器カテゴリーB（category B bioterrorism agent）category B bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーB） に分類され、培養操作自体が検査者への感染リスクとなるため、疑う場合は検体提出前に検査室へ連絡する。

⚠️ 培養期間の延長が要るかどうかは病期による。 Brucellaは発育が遅く、陽性化まで1週間以上を要しうる¹。ただし現行の自動血液培養システムでは、急性期であれば通常の5〜7日間の培養プロトコルの範囲で検出できる——延長培養 extended culture 延長培養（extended culture） extended culture（延長培養） と盲目的継代培養 blind subculture 盲目的継代培養（blind subculture） blind subculture（盲目的継代培養） が必要になるのは、遷延例・慢性例・巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） 感染である²。💡 それでも「疑ったら検査室に伝える」ことの意味は失われない。培養操作自体が検査者への感染リスクである以上、伝達は延長培養 extended culture 延長培養（extended culture） extended culture（延長培養） の依頼のためだけではないからである。血清凝集反応serum agglutination test 血清凝集反応（serum agglutination test）serum agglutination test（血清凝集反応） （ライト反応Wright reactionライト反応（Wright reaction）Wright reaction（ライト反応））・酵素免疫測定法enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)酵素免疫測定法（enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)）enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)（酵素免疫測定法）・IgM免疫クロマトグラフィー immune chromatography, IC 免疫クロマトグラフィー（immune chromatography, IC） immune chromatography, IC（免疫クロマトグラフィー） が血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） の中心となる。

治療——単剤は避ける、レジメンには強さの差がある

⚠️ 単剤治療（ドキシサイクリン6週間単独）は再発率が約40%に達し、細胞内寄生菌に対する併用が必須である¹。

⭐ 併用レジメンの中にも強さの差がある。 ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） （30試験・77治療群）では、ドキシサイクリン＋リファンピシンの治療失敗率 treatment failure rate 治療失敗率（treatment failure rate） treatment failure rate（治療失敗率） はドキシサイクリン＋ストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン）より有意に高く（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 2.80）、主に再発率の高さが原因だった。さらにドキシサイクリン＋ストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） の2剤はドキシサイクリン＋リファンピシン＋アミノグリコシドの3剤併用より治療失敗率 treatment failure rate 治療失敗率（treatment failure rate） treatment failure rate（治療失敗率） が有意に高く（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 2.50）、アミノグリコシドを含む2剤または3剤併用が望ましい治療と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけられている³。💡 それでも臨床現場でドキシサイクリン＋リファンピシンが広く使われ続けるのは、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） のみで完結し連日筋注を要さないという利便性が優先されるためであり、エビデンスの強さと臨床選好が必ずしも一致しない一例である。

💡 セファロスポリン系cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系） は試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で感受性を示すことがあっても、細胞内寄生菌に対する組織移行性 tissue penetration 組織移行性（tissue penetration） tissue penetration（組織移行性） の乏しさから臨床的には再発率が高く推奨されない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='domestic animals'>家畜</span>曝露または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unpasteurized dairy products'>未殺菌乳製品</span>歴＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='undulant fever'>波状熱</span>"] --> B["検査室へ事前連絡のうえ血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum agglutination test'>血清凝集反応</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarticular involvement'>骨関節病変</span>（脊椎炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>）を伴うか"}
    C -->|"伴わない（非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>）"| D["ドキシサイクリン＋リファンピシンまたは<br>アミノグリコシドを6週間以上併用"]
    C -->|"伴う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>）"| E["ドキシサイクリン＋リファンピシン＋<br>アミノグリコシドの3剤併用を検討"]
    D --> F["単剤治療は行わない"]
    E --> F

予防

乳製品の低温殺菌 pasteurisation低温殺菌（pasteurisation） pasteurisation（低温殺菌）、家畜domestic animals 家畜（domestic animals）domestic animals（家畜） のワクチン接種・淘汰culling淘汰（culling）culling（淘汰）、食肉処理業者meat processing worker食肉処理業者（meat processing worker）meat processing worker（食肉処理業者）・獣医の個人防護具 personal protective equipment 個人防護具（personal protective equipment） personal protective equipment（個人防護具） 着用が中心。ヒト用ワクチンは存在しない。

見逃されやすい発熱としての位置づけ

⚠️ 曝露歴を聴取しなければ、波状熱undulant fever 波状熱（undulant fever）undulant fever（波状熱） だけでは非特異的な発熱性疾患 febrile illness 発熱性疾患（febrile illness） febrile illness（発熱性疾患） と区別がつかない。渡航歴・動物曝露歴を伴う発熱では、レプトスピラ症Leptospirosisレプトスピラ症（Leptospirosis）Leptospirosis（レプトスピラ症）・デング熱Dengue feverデング熱（Dengue fever）Dengue fever（デング熱）・マラリア・腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） など他の人獣共通・渡航関連感染症との鑑別が問題になる（比較表Comparison Table 比較表（Comparison Table）Comparison Table（比較表） はレプトスピラ症 Leptospirosis レプトスピラ症（Leptospirosis） Leptospirosis（レプトスピラ症） のノートを参照）。

まとめ

• ブルセラ症Brucellosis ブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症） は家畜 domestic animals 家畜（domestic animals） domestic animals（家畜） 曝露・未殺菌乳製品unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products）unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） という曝露歴が診断の入口。3菌種いずれも波状熱 undulant fever波状熱（undulant fever） undulant fever（波状熱）・肝脾腫・骨関節病変osteoarticular involvement 骨関節病変（osteoarticular involvement）osteoarticular involvement（骨関節病変） という共通の臨床像を示す。
• 血液培養は生物兵器カテゴリーB category B bioterrorism agent 生物兵器カテゴリーB（category B bioterrorism agent） category B bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーB） で危険なうえ発育が遅く、陽性化まで1週間以上を要しうる——検査室への事前連絡を怠らない。
• 単剤治療は再発率約40%に達するため必ず併用する。メタアナリシスmeta-analysis メタアナリシス（meta-analysis）meta-analysis（メタアナリシス） ではアミノグリコシドを含む併用がドキシサイクリン＋リファンピシンより再発が少ないが、利便性からリファンピシン併用も広く用いられる。
• 脊椎炎・仙腸関節炎Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎） などの複雑性感染 complicated infection 複雑性感染（complicated infection） complicated infection（複雑性感染） ではアミノグリコシドを初期に追加し、治療期間を延長する。
• 小児・妊婦ではドキシサイクリンを避けた代替レジメンを用いる。