ペスト

🧠 全体像：ペスト plague ペスト（plague） plague（ペスト） （黒死病Black Death黒死病（Black Death）Black Death（黒死病））は、げっ歯類を貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） とするYersinia pestisがIII型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） 由来のYOPSYOPS（Yersinia outer proteins）でマクロファージ・好中球の貪食能 phagocytic capacity 貪食能（phagocytic capacity） phagocytic capacity（貪食能） を無力化し、急速に全身へ拡散する致死的な人獣共通感染症である。伝播経路（ノミ刺咬flea bite ノミ刺咬（flea bite）flea bite（ノミ刺咬） か飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） か）と侵入門戸 portal of entry 侵入門戸（portal of entry） portal of entry（侵入門戸） が病型を決め、腺ペストbubonic plague 腺ペスト（bubonic plague）bubonic plague（腺ペスト） （バブーbuboesバブー（buboes）buboes（バブー））→敗血症型 septicemic form 敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型） （組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）・DICDIC（disseminated intravascular coagulation））→肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） （未治療ではほぼ確実に致死的、ヒト-ヒト感染）という進展をたどる。診断の遅れが致命的であるため、疫学的曝露（げっ歯類・ノミ、流行地）があれば培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たずに経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する¹。

病態と感染経路

Y. pestisはグラム陰性桿菌で、両極染色bipolar staining 両極染色（bipolar staining）bipolar staining（両極染色） により「セーフティピン様safety-pin-shapedセーフティピン様（safety-pin-shaped）safety-pin-shaped（セーフティピン様）」の外観を呈する。主要な貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） はげっ歯類・プレーリードッグで、伝播経路はノミ刺咬flea biteノミ刺咬（flea bite）flea bite（ノミ刺咬）（げっ歯類を吸血したノミ）または飛沫感染（肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） 患者からのヒト-ヒト感染）である。莢膜による抗貪食作用 antiphagocytic action 抗貪食作用（antiphagocytic action） antiphagocytic action（抗貪食作用） に加え、プラスミノーゲン活性化因子plasminogen activator プラスミノーゲン活性化因子（plasminogen activator）plasminogen activator（プラスミノーゲン活性化因子） プロテアーゼが補体成分 complement component 補体成分（complement component） complement component（補体成分） C3bを分解しオプソニン化 opsonization オプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化） を妨げる。

病原性の中核はIII型分泌装置type III secretion system (T3SS) III型分泌装置（type III secretion system (T3SS)）type III secretion system (T3SS)（III型分泌装置） （T3SST3SS, type III secretion system）が注入するYOPS（Yersinia外膜蛋白 outer membrane protein外膜蛋白（outer membrane protein） outer membrane protein（外膜蛋白））で、マクロファージ・好中球の貪食能 phagocytic capacity 貪食能（phagocytic capacity） phagocytic capacity（貪食能） とサイトカイン産生を阻害し機能不全に陥らせる。これにより菌は宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） に妨げられることなく急速に増殖・拡散する。

flowchart TD
  A["Yersinia pestis<br>（げっ歯類が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reservoir host'>貯蔵宿主</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flea bite'>ノミ刺咬</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>（ヒト-ヒト、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span>由来）"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type III secretion system'>T3SS</span>由来<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Yersinia outer proteins'>YOPS</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagocytes'>貪食細胞</span>を無力化"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bubonic plague'>腺ペスト</span>（所属リンパ節で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='buboes'>バブー</span>形成）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septicemic form'>敗血症型</span>（血流拡散・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>）"]
  F --> G["二次性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span>（血行性に肺へ）"]
  C --> H["原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span><br>（未治療ではほぼ確実に致死的）"]

臨床像

⚠️ 「未治療で致死率100%」と断定しない。 CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の2021年勧告の表現は肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） について “almost always fatal”（ほぼ確実に致死的）であり、古い教科書の「100%」という断定とは一致しない²。臨床的な重みは変わらないが、数値として覚えると誤りになる。

⚠️ 肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） は公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の緊急事態である。 ヒト-ヒト感染力が強い飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） 経路をもつため、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） は直ちに隔離して標準予防策standard precautions 標準予防策（standard precautions）standard precautions（標準予防策） に加えて飛沫予防策 droplet precautions飛沫予防策（droplet precautions） droplet precautions（飛沫予防策）を用い、保健当局health authority 保健当局（health authority）health authority（保健当局） へ届け出る。伝播は6フィート（約2m）未満の近接した持続的接触で起こるため、空気感染airborne transmission 空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染） の証拠は無く、N95呼吸器は通常の診療には不要だが、エアロゾルaerosol エアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル） を発生させる処置では追加の予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） として考慮しうる²¹。

診断

• 培養が診断の柱である。 バブーbuboes バブー（buboes）buboes（バブー） の穿刺液には多数の菌が含まれるため顕微鏡検査 microscopy 顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査） と培養の両方に使え、通常の血液培養が本菌を検出する感度の高い方法である。肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） で重症の患者では喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） も可能だが、その時期には血液培養も陽性になることが多い¹
• 検体：バブー buboes バブー（buboes） buboes（バブー） 穿刺液、血液、喀痰、髄液、生検・剖検組織（リンパ組織・脾・肺・肝）¹
• 塗抹検鏡：グラム染色で小型のグラム陰性桿菌、Wright・Giemsa・Wayson染色でセーフティピン様safety-pin-shaped セーフティピン様（safety-pin-shaped）safety-pin-shaped（セーフティピン様） の両極染色 bipolar staining両極染色（bipolar staining） bipolar staining（両極染色）を確認する¹
• 血清学的検査：培養が陰性でなお疑いが残る場合に診断を確認しうる。ただし発症後できるだけ早い時期の1検体と、発症後4〜6週以降の回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） 血清を対にして採る必要があり、急性期の意思決定には間に合わない¹
• ⚠️ 自動同定システムを信頼しすぎない。 自動生化学同定システムやMALDI-TOF MSMALDI-TOF MS（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry）のデータベースにY. pestisが含まれないことがあり、Yersinia pseudotuberculosisと誤同定されうる¹

⚠️ 「危険だから培養しない」のではなく、「危険だと知らせてから培養する」。 本菌は検査室内感染 laboratory-acquired infection 検査室内感染（laboratory-acquired infection） laboratory-acquired infection（検査室内感染） の記録がある病原体で、動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） での感染量は100コロニー形成 colonization コロニー形成（colonization） colonization（コロニー形成） 単位未満とごく低い。ただし危険の重みは検体の種類で違う——臨床材料からの一次培養接種はBSL-2BSL-2（biosafety level 2）の手技で行い、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の操作・動物の剖検はBSL-3BSL-3（biosafety level 3）の手技を要する³。だから疑った時点で検査室へ事前に伝えることが要点になる。培養そのものを避けると、診断の柱を失うことになる。

治療

⚠️ 「腺ペストbubonic plague腺ペスト（bubonic plague）bubonic plague（腺ペスト）・敗血症型septicemic form 敗血症型（septicemic form）septicemic form（敗血症型） は単剤」と覚えると誤る。 米国CDCの2021年勧告で単剤でよいのは、全身状態が安定し二次性の敗血症型 septicemic form敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型）・肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） の徴候が無い、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の原発性腺ペスト bubonic plague腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト）・咽頭ペスト plagueペスト（plague） plague（ペスト）に限られる。重症の敗血症型ペスト septicemic plague 敗血症型ペスト（septicemic plague） septicemic plague（敗血症型ペスト） と肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） は、系統の異なる2剤の併用で開始し、臨床的に改善してから単剤へ絞る²。敗血症型septicemic form 敗血症型（septicemic form）septicemic form（敗血症型） を腺ペスト bubonic plague 腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト） と同じ「単剤」側に置かないことが要点である。

• 2021年改訂の要点はフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） の格上げである——シプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） が代替薬から第一選択（推奨薬）へ移り、旧版に無かったレボフロキサシン levofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） が第一選択として加わった²
• 治療期間は全病型で10〜14日²

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plague'>ペスト</span>を疑う（げっ歯類・ノミ曝露、流行地、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='buboes'>バブー</span>）"] --> B["検体採取後、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
  B --> C{"病型と全身状態"}
  C -->|"安定した原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bubonic plague'>腺ペスト</span>・咽頭<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plague'>ペスト</span><br>（二次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septicemic form'>敗血症型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span>の徴候なし）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='First-line drugs'>第一選択薬</span>の単剤<br>（アミノグリコシド・フルオロキノロン・ドキシサイクリン）"]
  C -->|"重症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septicemic form'>敗血症型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumonic plague'>肺ペスト</span>"| E["系統の異なる2剤で開始"]
  C -->|"診断が不確か／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bioterrorism'>バイオテロ</span>を想定"| E
  E --> F["臨床的に改善したら単剤へ絞る"]
  C -->|"髄膜炎の徴候"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloramphenicol'>クロラムフェニコール</span>＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='moxifloxacin'>モキシフロキサシン</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levofloxacin'>レボフロキサシン</span>"]
  D --> H["いずれも総治療期間10〜14日"]
  F --> H
  G --> H

⚠️ 診断を確定してから治療を開始してはならない。 CDCは「ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） を疑うなら検査結果を待つな」と明記しており、検査結果の受領を待って治療を遅らせたり控えたりしてはならない——確定診断は後から専門の検査で確立できる¹。肺ペストpneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague）pneumonic plague（肺ペスト） は進行が極めて速く、治療開始の遅れが致死率に直結する。

予防

• ⚠️ 承認されたワクチンは無い。 「死菌ワクチンkilled vaccine 死菌ワクチン（killed vaccine）killed vaccine（死菌ワクチン） で能動免疫 active immunization 能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫） を付ける」という古い覚え方は現行の勧告に対応しない。米国ではペスト plague ペスト（plague） plague（ペスト） ワクチンはもはや入手できず⁴、以前利用できたワクチンは肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） に対する十分な有効性を示せなかった。新しい製剤は開発中または研究用にとどまる²
• 曝露後予防：適切な個人防護具 personal protective equipment 個人防護具（personal protective equipment） personal protective equipment（個人防護具） なしに肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） 患者と6フィート（約2m）以内で持続的に接触した人に、ドキシサイクリンまたはフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） の単剤を7日間投与することを考慮する（曝露後予防では併用しない）²
• 環境対策：げっ歯類の生息環境を減らす（住居周囲の資材・餌の除去）、防護具の着用、虫よけ剤の使用、ペットのノミ対策⁴

まとめ

• ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） はげっ歯類を貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） とするY. pestisが、ノミ刺咬flea bite ノミ刺咬（flea bite）flea bite（ノミ刺咬） または飛沫感染で伝播し、T3SS由来のYOPSでマクロファージ・好中球の機能を阻害して急速に拡散する。
• 腺ペストbubonic plague 腺ペスト（bubonic plague）bubonic plague（腺ペスト） （バブーbuboesバブー（buboes）buboes（バブー）、未治療の致死率66%・治療で13%）→敗血症型 septicemic form 敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型） （組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）・DIC）→肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） （未治療ではほぼ確実に致死的、ヒト-ヒト感染）という進展を示す²。
• 培養は診断の柱（血液培養・バブーbuboes バブー（buboes）buboes（バブー） 穿刺液）で、陰性なら血清学で補う。臨床材料の一次培養接種はBSL-2の手技、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の操作はBSL-3の手技で扱うため、疑った時点で検査室へ事前に伝える¹³。結果を待たずに経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する。
• 治療で単剤でよいのは、全身状態が安定した原発性腺ペスト bubonic plague腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト）・咽頭ペスト plagueペスト（plague） plague（ペスト）に限られる。⚠️ 重症の敗血症型 septicemic form 敗血症型（septicemic form） septicemic form（敗血症型） と肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） は系統の異なる2剤の併用で開始し、改善後に単剤へ絞る。髄膜炎はクロラムフェニコール chloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol） chloramphenicol（クロラムフェニコール） を軸に組む。治療期間はいずれも10〜14日（2021年CDC改訂でフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） が第一選択に格上げ）²。
• ⚠️ 承認されたワクチンは無い——米国では入手できず、以前のワクチンは肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） に有効性を示せなかった⁴²。曝露後予防は肺ペスト pneumonic plague 肺ペスト（pneumonic plague） pneumonic plague（肺ペスト） 患者と6フィート以内で持続的に接触した人に単剤を7日間。