ストレプトマイシン

🧠 全体像：ストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） は1943年に発見された史上初の抗結核薬 antituberculosis drugs抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬）であり、かつては注射薬をRIPEに追加する「RIPES」という発想もあったほど中心的な薬だった。しかし現在のWHOWHO（World Health Organization）ガイドラインでは、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） 中心の全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） が確立したことで注射薬の優先度が大きく下がった——この歴史的な地位の変化そのものが試験で問われるポイントになる。⚠️ ただし「注射薬が一律に外された」と覚えると誤りで、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） はアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） が使えない場合の代替として長期レジメンのGroup Cに残っている（カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） は除外された）¹。副作用は前庭毒性vestibulotoxic 前庭毒性（vestibulotoxic）vestibulotoxic（前庭毒性） が聴器毒性 Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性） より目立つ——ストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） はゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） と同様、アミノグリコシド系の中でも主に前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） を障害するタイプであり²、腎毒性も含めてアミノグリコシド系に共通するプロフィールをそのまま持つ。

薬効群の中での位置づけ

同じアミノグリコシド系であるカナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン）とは機序・毒性プロフィールがほぼ同一だが、⚠️ 結核治療での現在の位置づけは同じではない——カナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） はWHOの長期レジメンから除外されたのに対し、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） はアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） の代替として残っている（下記）。

⭐ 「なぜ注射薬の優先度が下がったのか」が現在の試験で問われる軸。 2020年前後のWHO多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核）ガイドライン改訂で、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）・デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）・プレトマニドpretomanid プレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） などの新規経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を中心とした全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） の有効性・安全性が確立し、聴器毒性Ototoxicity聴器毒性（Ototoxicity）Ototoxicity（聴器毒性）・腎毒性が不可逆になりうる注射薬は治療の中心から外れた。

⚠️ ただし「注射薬がひとまとめに外された」わけではない——ストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） は残っている。 WHO統合ガイドライン Module 4（2026年の第2版）が長期レジメンから明示的に除外しているのはカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycinカプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン）であり（推奨B3.2「カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） は、長期レジメンで治療する多剤耐性/リファンピシン耐性結核rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB リファンピシン耐性結核（rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB）rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB（リファンピシン耐性結核） の患者に含めない」、条件付き推奨・非常に低い確実性）、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） はこの推奨に含まれない。推奨B3.11は「18歳以上で感受性が示され有害事象を監視する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が確保できる患者の長期レジメンにアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） を含めてよい。アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） が入手できない場合は、同じ条件下でストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） がアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） に代わりうる」とし（条件付き推奨・効果推定の確実性は非常に低い）、レジメン構成を示すTable 2.20でもGroup Cに「アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） （またはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））」として掲げられている¹。

⚠️ ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） を選べる条件は表の脚注に書かれている。 ①薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） （DST）で感受性が確認されること、②難聴を検出できる質の高い聴力検査によるモニタリングが確保できること、③アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） が使えない場合（入手できない、または耐性が確認されている場合）に限ること。⚠️ ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） 耐性は第二選択薬Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） 用の分子生物学的ラインプローブアッセイ（LPA）では検出できず、表現型DSTが必要である点も、同じ脚注が明記している¹。

⭐ 治療期間の数字も更新されている。 現行の長期レジメンの総治療期間は18〜20か月（推奨B3.15）、培養陰性化後では15〜17か月（推奨B3.16）が「多くの患者について」提案されており、いずれも患者の反応に応じて変更しうる。アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） またはストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） を含む長期レジメンの集中期 intensive phase 集中期（intensive phase） intensive phase（集中期） は6〜7か月が提案されている（推奨B3.17）——いずれも条件付き推奨・非常に低い確実性である¹。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptomycin'>ストレプトマイシン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteria'>細菌細胞</span>内へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen-dependent'>酸素依存</span>性に能動輸送される"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='30S ribosomal subunit'>30Sリボソームサブユニット</span>に結合"]
    B --> C["mRNAの読み取り枠がずれる<br>（misreading）"]
    C --> D["異常な蛋白が合成される"]
    D --> E["細胞膜が障害され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentration-dependent'>濃度依存性</span>に殺菌"]

酸素を使う能動輸送で菌体内へ取り込まれるため嫌気性菌には無効（アミノグリコシド系共通の弱点）。濃度依存性殺菌concentration-dependent killing 濃度依存性殺菌（concentration-dependent killing）concentration-dependent killing（濃度依存性殺菌） かつ抗菌薬後効果 post-antibiotic effect, PAE 抗菌薬後効果（post-antibiotic effect, PAE） post-antibiotic effect, PAE（抗菌薬後効果） （PAE）を持つため、1日1回の高用量投与が理にかなう。

薬物動態

適応

⚠️ 「ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） と野兎病 tularemia 野兎病（tularemia） tularemia（野兎病） の第一選択」とひとまとめに覚えない——2025年に2疾患の扱いが分かれた。 ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） では今もゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） と並ぶ第一選択だが³、野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） では第三段階へ下がっている。理由は有効性の否定ではない。①米国での供給が限られること、②処方者・薬剤師・看護師nurse 看護師（nurse）nurse（看護師） が調製と投与に慣れておらず投与間違いの危険が高いこと、③ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） に比べ不可逆な難聴などの有害事象の危険が大きいことによる⁴。同じ勧告は妊婦にもストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） を推奨せず（供給難と不可逆な胎児聴器毒性 Ototoxicity聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性））、⭐ FDAFDA（Food and Drug Administration）が野兎病 tularemia 野兎病（tularemia） tularemia（野兎病） の適応を承認しているのはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン）・ドキシサイクリン・テトラサイクリン・ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） だけで、第一選択のシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） とゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） であるという逆転した状況も明記している⁴——承認上の適応と推奨される第一選択は別物である。

⭐ 野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） に用いるときの用量。 成人1 g、小児15 mg/kgを1日2回、静注または筋注（小児は1日最大2 g）で10日間。⚠️ 静注は米国では適応外使用 off-label適応外使用（off-label） off-label（適応外使用）である。ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） 開始後にJarisch-Herxheimer様反応が報告されており、播種性の症例では初回投与後の観察を要する⁴。

用法・用量

筋注または静注。腎機能・血中濃度モニタリングtherapeutic drug monitoring (TDM) 血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring (TDM)）therapeutic drug monitoring (TDM)（血中濃度モニタリング） に基づく用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必須。聴力・前庭機能vestibular function前庭機能（vestibular function）vestibular function（前庭機能）・腎機能を定期的に評価する。 実際の用量は適応・年齢・体重・腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：重症筋無力症（神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） でのアセチルコリン放出抑制により症状を悪化させる）、妊娠（胎児の第8脳神経障害 eighth cranial nerve damage 第8脳神経障害（eighth cranial nerve damage） eighth cranial nerve damage（第8脳神経障害） による先天性難聴 congenital hearing loss 先天性難聴（congenital hearing loss） congenital hearing loss（先天性難聴） のリスク）
• ⚠️ 前庭毒性vestibulotoxic 前庭毒性（vestibulotoxic）vestibulotoxic（前庭毒性） は聴器毒性 Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性） より目立ち、不可逆になりうる。 ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） はゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） とともに主に前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） を障害するアミノグリコシドであり、アミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）・カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） は主に蝸牛（聴器）を障害する点で対照的である²。前庭障害vestibular involvement 前庭障害（vestibular involvement）vestibular involvement（前庭障害） （ふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき）・回転性めまい）が蝸牛症状 cochlear symptoms 蝸牛症状（cochlear symptoms） cochlear symptoms（蝸牛症状） （難聴・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴））に先行することが多く、症状の訴えを待たずに定期評価する。ミトコンドリア12S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） の変異（m.1555A>Gなど）を母系遺伝 maternal inheritance 母系遺伝（maternal inheritance） maternal inheritance（母系遺伝） で持つ人は、通常量でも難聴を来しやすい⁵。
• 腎機能低下・高齢者・長期投与・他の腎/耳毒性薬ototoxic drug 耳毒性薬（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬） （ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） など）との併用でリスクが上がる
• 神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬）・全身麻酔薬general anesthetics 全身麻酔薬（general anesthetics）general anesthetics（全身麻酔薬） と併用すると筋弛緩作用が増強されうる

副作用

まとめ

• 史上初の抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） （1943年発見）。アミノグリコシド系として30Sリボソーム 30S ribosome 30Sリボソーム（30S ribosome） 30S ribosome（30Sリボソーム） に結合しmRNA読み違い misreading 読み違い（misreading） misreading（読み違い） を起こす濃度依存性殺菌 concentration-dependent killing 濃度依存性殺菌（concentration-dependent killing） concentration-dependent killing（濃度依存性殺菌） 薬。
• 現在のWHO指針では注射薬の優先度が大きく下がっている——不可逆な聴器毒性 Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性） のリスクと、有効な全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） の確立が背景。
• ⚠️ ただし薬剤群でまとめて覚えない。 長期レジメンから除外されたのはカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycinカプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン）（推奨B3.2）で、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） はGroup Cにアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） の代替として残る（推奨B3.11・Table 2.20）。長期レジメンの総治療期間は18〜20か月（推奨B3.15）。
• 結核以外にペストplagueペスト（plague）plague（ペスト）・野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）という独自の適応を持つが、⚠️ 2つの扱いは同じではない。ペストplague ペスト（plague）plague（ペスト） では腺ペスト bubonic plague 腺ペスト（bubonic plague） bubonic plague（腺ペスト） の第一選択に残る³一方、野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） では2025年に第三段階へ格下げされ、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） と代替薬を使い尽くしたときにのみ用いる（供給難・投与の不慣れ・有害事象）⁴。
• 副作用は聴器毒性 Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性） （前庭症状vestibular symptoms 前庭症状（vestibular symptoms）vestibular symptoms（前庭症状） が先行しやすい）・腎毒性・神経筋遮断neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断） というアミノグリコシド共通のプロフィール。
• 妊娠は禁忌（胎児の先天性難聴 congenital hearing loss 先天性難聴（congenital hearing loss） congenital hearing loss（先天性難聴） リスク）。重症筋無力症も禁忌。
• カナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン）とは機序・毒性プロフィールがほぼ同一だが、結核治療での現在の位置づけは異なる（カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） は長期レジメンから除外、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） はGroup Cに残存）。