カナマイシン

🧠 全体像：カナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） はストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）とほぼ同じ働き方をするアミノグリコシド系抗菌薬 aminoglycoside antibiotics アミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics） aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬） だが、⚠️ 結核治療での現在の位置づけは瓜二つではない。 WHOWHO（World Health Organization）統合ガイドライン Module 4（2026年の第2版）は推奨B3.2でカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） を名指しして多剤耐性/リファンピシン耐性結核MDR/RR-TB リファンピシン耐性結核（MDR/RR-TB）MDR/RR-TB（リファンピシン耐性結核） の長期レジメンに「含めない」としており、一方でアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） （入手できなければストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））は条件付きでGroup Cに残っている¹。「注射用アミノグリコシド系」とひとまとめに覚えると、この推奨を取り違える。💡 除外の理由が毒性ではなく有効性にある点も、同じ理由で誤解されやすい（後述）。⭐ なお日本の電子添文では「肺結核及びその他の結核症」が今も承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） として残っており、承認された用法と、国際的に推奨されるレジメンは別の話である²。

ストレプトマイシンとの違い

WHOはなぜカナマイシンだけを外したのか

⭐ 旧来の「注射薬入りMDR-TBMDR-TB（multidrug-resistant tuberculosis）治療」ではカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） またはカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） が注射薬の代表格で、2020年までのXDR-TBXDR-TB（extensively drug-resistant tuberculosis）の定義もこの3剤（カナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン）・アミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）・カプレオマイシンcapreomycinカプレオマイシン（capreomycin）capreomycin（カプレオマイシン））への耐性を要件にしていた³。転機は2018年で、STREAM Stage 1試験を受けた改訂が「注射薬であるカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） （またはカプレオマイシン capreomycinカプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン））をアミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） へ置き換える」という形で行われた¹。

⚠️ 「注射薬が薬効群ごと外れた」ではない。 2026年の第2版が長期レジメンから除外しているのは推奨B3.2のカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） だけであり、Table 2.20のGroup Cには今も「アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） （またはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））」が掲げられている。推奨B3.11は、①18歳以上、②薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） で感受性が示され、③有害事象を監視する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が確保できる、という条件下でアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） を含めてよいとし、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） が入手できない場合に限りストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） が代われるとする（いずれも条件付き推奨・非常に低い確実性）¹。

💡 除外の根拠は「効かなさ」であって「毒性の強さ」ではない。 WHOは理由を「これらの薬剤は使用時により不良な転帰と関連していた」と述べる。⚠️ 転帰と有害事象の数字は別々の解析から来ている——転帰は2018年の個別患者データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （長期MDR-TBレジメン、intention-to-treat集団）、有害事象は2016年の個別患者データの一部を用いたアーム別ネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） である¹。

⚠️ 有害事象の側ではカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） 10.8%とアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） 10.3%がほぼ同等である——置き換えを正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） したのは転帰の差のほうである。💡 どちらも個別患者データを集めた観察研究中心の解析で、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は少数にとどまるため、WHO自身も推奨B3.2・B3.11の確実性を「非常に低い」と格付けしている。因果の証明ではなく、比較の方向を示すデータとして読む。

なお現在はベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）・プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）・デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）などの全経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を中心とするBPaLMBPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）・BDLLfx/C（pre-XDR-TBpre-XDR-TB（pre-extensively drug-resistant tuberculosis）では重症度に応じてBPaL・BPaLC・BDLC）が先に提案され、Group A・B・Cから組む長期レジメン（総治療期間18〜20か月）は、これらが組めないときの受け皿である¹。

適応・用法

⚠️ WHOの推奨と各国の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は別物である。 日本の電子添文は今も適応菌種に結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） を含み、適応症に「肺結核及びその他の結核症」を掲げている（ほかに表在性・深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） 皮膚感染症、リンパ管・リンパ節炎、骨髄炎、肺炎、腎盂腎炎、淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）、中耳炎、百日咳など）²。承認が残っていることは、国際的な推奨レジメンの構成薬であることを意味しない。

⚠️ 腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） がある患者では減量するか投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） をあける。 高い血中濃度が持続して腎障害が悪化し、第8脳神経障害eighth cranial nerve damage 第8脳神経障害（eighth cranial nerve damage）eighth cranial nerve damage（第8脳神経障害） も強く出るおそれがある²。クレアチニンと聴力の反復評価をセットで行う。

禁忌・注意・副作用

• 電子添文の禁忌は1項目だけである——本剤の成分およびアミノグリコシド系抗生物質 antibiotics 抗生物質（antibiotics） antibiotics（抗生物質） またはバシトラシン bacitracin バシトラシン（bacitracin） bacitracin（バシトラシン） に対する過敏症の既往歴²
• ⚠️ 重症筋無力症は神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） 作用により症状を悪化させる。 ただし日本の電子添文はこれを禁忌欄ではなく「9.1.2 特定の背景を有する患者」に置いている²。同じ節の9.1.1には「本人またはその血族がアミノグリコシド系抗生物質 antibiotics 抗生物質（antibiotics） antibiotics（抗生物質） による難聴またはその他の難聴のある患者」が挙がる——家族歴を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する理由がここにある。ミトコンドリア12S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） の変異（m.1555A>Gなど）を母系遺伝 maternal inheritance 母系遺伝（maternal inheritance） maternal inheritance（母系遺伝） で持つ人は、通常量のアミノグリコシド投与でも難聴を来しやすい⁴
• ⚠️ 重大な副作用の筆頭は第8脳神経障害 eighth cranial nerve damage 第8脳神経障害（eighth cranial nerve damage） eighth cranial nerve damage（第8脳神経障害） で、電子添文は「主として蝸牛機能障害」と明記している（頻度は5%以上または頻度不明）。難聴・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）・めまいとして現れ、不可逆となりうる。💡 障害は高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） 音から始まって低周波 low frequency 低周波（low frequency） low frequency（低周波） へ及ぶので、会話音域が保たれているうちに拾うには8 kHzでの聴力検査が有用である²。ほかに急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） 等の重篤な腎障害（0.1%未満）、ショック（0.1%未満）
• ⚠️ 併用で毒性が足し合わさる薬がはっきり決まっている²：ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） （フロセミドfurosemide フロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド） 等）、腎毒性・聴器毒性Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity）Ototoxicity（聴器毒性） をもつ薬剤（バンコマイシン、シスプラチンなど白金含有抗悪性腫瘍薬）、麻酔薬・筋弛緩薬muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬） （神経筋遮断neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断） 作用が増強され呼吸抑制をきたしうる）、腎障害を起こすおそれのある血液代用剤（デキストランdextran デキストラン（dextran）dextran（デキストラン） 等）
• 妊婦は有益性が危険性を上回る場合にのみ投与する——新生児に第8脳神経障害 eighth cranial nerve damage 第8脳神経障害（eighth cranial nerve damage） eighth cranial nerve damage（第8脳神経障害） があらわれるおそれがある²
• その他の副作用としてビタミンK欠乏 vitamin K deficiency ビタミンK欠乏（vitamin K deficiency） vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏） 症状（低プロトロンビン血症hypoprothrombinemia低プロトロンビン血症（hypoprothrombinemia）hypoprothrombinemia（低プロトロンビン血症）・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向））・ビタミンB群vitamin B complex ビタミンB群（vitamin B complex）vitamin B complex（ビタミンB群） 欠乏症状、注射局所の疼痛・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） がある²

⭐ アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） より聴器毒性 Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性） が軽い、とは言えない。 ナミビアの4公的MDR-TB治療施設における後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） （2004〜2014年、ベースライン聴力正常353例。カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） 群302例・アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） 群51例）では、あらゆる程度の聴力障害の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） がカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） 群56%・アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） 群75%（p=0.01）、より重度の聴力障害のリスクはアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） で高かった（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 4.0、95%CI 1.5–10.8）⁵。⚠️ これは単一国の観察研究であり、割付allocation 割付（allocation）allocation（割付） は行われていない（施設の分布が両群で大きく偏っている）。上のWHOのデータで両剤の重篤有害事象 serious adverse event 重篤有害事象（serious adverse event） serious adverse event（重篤有害事象） がほぼ同等だったことと合わせ、カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） が外れたのは安全性ではなく有効性の問題だったという読み方が要点である。

まとめ

• ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）と同じく30Sリボソーム 30S ribosome 30Sリボソーム（30S ribosome） 30S ribosome（30Sリボソーム） に結合して蛋白合成を阻害するアミノグリコシド系抗菌薬 aminoglycoside antibioticsアミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics） aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬）。聴器毒性Ototoxicity聴器毒性（Ototoxicity）Ototoxicity（聴器毒性）・腎毒性・神経筋遮断neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断） という副作用プロフィールも共通。
• ⚠️ ただし結核治療での位置づけは共通ではない。 WHO Module 4（2026年の第2版）の推奨B3.2はカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） だけを長期レジメンから除外し、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） （無ければストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））は条件付きでGroup Cに残る（推奨B3.11）。「注射薬が薬効群ごと外れた」と覚えない。
• 除外の根拠は有効性——2018年の個別患者データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で治療失敗 treatment failure治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗）・再発の調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） がカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） 1.9・カプレオマイシンcapreomycin カプレオマイシン（capreomycin）capreomycin（カプレオマイシン） 2.0に対し、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） 0.3・ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） 0.5。別解析による重篤な有害事象の頻度はカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） とアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） でほぼ同等だった。
• 日本の電子添文では「肺結核及びその他の結核症」が今も適応で、成人1日2 gを週2日または1日1 gを週3日の筋注（60歳以上は1回0.5〜0.75 gへ減量）、他の抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） との併用が原則。
• 日本の電子添文が禁忌に挙げるのは過敏症の既往だけで、重症筋無力症は9.1.2「特定の背景を有する患者」として神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） 作用への注意が置かれている（妊婦も禁忌ではなく有益性投与）。
• 重大な副作用は主として蝸牛機能障害としての第8脳神経障害 eighth cranial nerve damage第8脳神経障害（eighth cranial nerve damage） eighth cranial nerve damage（第8脳神経障害）、重篤な腎障害、ショック。8 kHzでの聴力検査と腎機能の反復評価が要る。