抗抗酸菌薬(抗結核薬)

🧠 全体像：抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） はまずRIPEで覚える。 R = リファンピシン、I = イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、P = ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）、E = エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）。

そのうえで、耐性結核MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核） は「エネルギーを止める・細胞壁を止める・蛋白合成を止める」、ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） はダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）と整理。

⭐結核治療は単剤禁止（耐性化しやすい）。必ず多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） で覚える。

⚠️この4剤は毒性の臓器も分かれている——肝（R・I・P）、眼（E）、神経（I）。副作用が出たときに「どれを止めるか」を考えられるよう、薬と臓器の対応で覚える。

第一選択抗結核薬：RIPE

標準初期治療の基本セット：リファンピシン + イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） + ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） + エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）

R：リファンピシン

• 機序：DNADNA（deoxyribonucleic acid）依存性RNARNA（ribonucleic acid） ポリメラーゼ阻害 → 転写阻害
• 適応：結核第一選択、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）、髄膜炎菌予防など
• ⚠️強力なCYPCYP（cytochrome P450）誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）（薬物相互作用が非常に多い）。誘導の仕組み・対象となるCYP分子種・誘導の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） と消退の時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） はCore23：酵素誘導薬 enzyme inducers酵素誘導薬（enzyme inducers） enzyme inducers（酵素誘導薬）が正本
  • ⚠️経口避妊薬との併用は具体的な指示になっている。 米国添付文書は「経口その他の全身性ホルモン避妊薬 hormonal contraceptive ホルモン避妊薬（hormonal contraceptive） hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬） の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が損なわれうるので、別の避妊手段を考慮すべきである」と患者に伝えるよう求め、相互作用表では対処を「リファンピシン療法中は非ホルモン性 hormonal ホルモン性（hormonal） hormonal（ホルモン性） の避妊法へ切り替えるよう助言する」としている¹
• ⚠️肝障害：無症候の酵素上昇から、黄疸、自然軽快する肝炎、劇症肝不全fulminant liver failure劇症肝不全（fulminant liver failure）fulminant liver failure（劇症肝不全）・死亡まで幅がある。他の肝毒性薬 hepatotoxic drug 肝毒性薬（hepatotoxic drug） hepatotoxic drug（肝毒性薬） との併用や肝疾患のある患者で重症例が報告されている¹
• ⚠️体液が橙赤色（尿・汗・涙。ソフトコンタクトレンズが着色する）
• ⚠️Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死融解症toxic epidermal necrolysis中毒性表皮壊死融解症（toxic epidermal necrolysis）toxic epidermal necrolysis（中毒性表皮壊死融解症）・急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症）・DRESSDRESS（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms）の報告がある¹
• ⚠️週1〜2回の600 mg超の投与では有害事象が増える（インフルエンザ様症候群influenza-like syndromeインフルエンザ様症候群（influenza-like syndrome）influenza-like syndrome（インフルエンザ様症候群）、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）・血小板減少・急性溶血acute hemolysis 急性溶血（acute hemolysis）acute hemolysis（急性溶血） 性貧血、腎障害など）。間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） には推奨されない¹
• 💡「リファンピシン = 橙赤色の体液 + RNA ポリメラーゼ」

I：イソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）

• 機序：KatGで活性化され、ミコール酸合成阻害mycolic acid synthesis inhibitionミコール酸合成阻害（mycolic acid synthesis inhibition）mycolic acid synthesis inhibition（ミコール酸合成阻害）
• 適応：活動性結核 active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核）、潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） の予防
• ⚠️末梢神経障害・肝障害・SLE様症状
• ⚠️米国添付文書は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） として肝炎を掲げている（詳細は下の枠）²
• 💡ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） （ビタミンB6）併用：イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） はピリドキサールリン酸 pyridoxal phosphate ピリドキサールリン酸（pyridoxal phosphate） pyridoxal phosphate（ピリドキサールリン酸） と競合し、尿中排泄urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion）urinary excretion（尿中排泄） も増やすため、B6欠乏による末梢神経障害が起こる
  • 米国添付文書は「低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） の患者、および神経障害を起こしやすい患者（例：アルコール依存 alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存）、糖尿病）にピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） の併用が推奨される」とする²
  • CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）はより広く、「神経障害のリスクがあるすべての人——妊婦、授乳中の乳児、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染者、糖尿病・アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） のある患者、高齢者——にピリドキシンpyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） 25〜50 mg/日を併用する」とし、すでに末梢神経障害がある患者では100 mg/日への増量を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が推奨するとしている³
  • 💡全例に必須ではない（リスクのある人に与える）という点が問われやすい
• 💡NAT2アセチル化型（急速型・緩徐型）の分布は集団で大きく異なり、東アジア人・先住アメリカ人で急速型が優位、南欧がそれに次ぎ、中央アジア・中東・西欧では緩徐型が優位である⁴

⚠️ イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） ：肝炎²

「イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） 療法に伴う重篤で時に致死的な肝炎が報告されており、何か月も投与したあとに生じることもある」。リスクは年齢に依存する（おおよその発現率）。

年齢	肝炎の発現率
20歳未満	1,000人に1人未満
20〜34歳	1,000人に3人
35〜49歳	1,000人に12人
50〜64歳	1,000人に23人
65歳超	1,000人に8人

• 毎日の飲酒でリスクが上がる。 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・注射薬物使用も危険因子とされる
• 監視：全例で月1回の問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）。加えて35歳以上では、開始前と治療中の定期的なASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）測定を行う
• 多くは治療開始3か月以内に起こる。肝機能が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3〜5倍を超えたら中止を強く考慮する
• 予兆の症状：食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）・悪心・嘔吐・濃い尿・黄疸・発疹・手足の持続する異常感覚 paresthesia異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚）・持続する倦怠感や脱力・3日を超える発熱・腹部（とくに右上腹部）の圧痛。出たら直ちに申告させる
• 💡軽度の一過性トランスアミナーゼ上昇 transaminase elevation トランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation） transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇） は10〜20%に起こり、多くは投与を続けても正常化する。一方で進行性の肝障害は20歳未満ではまれだが、50歳超では最大2.3%に生じる——「よくある軽い上昇」と「年齢とともに増える本物の肝障害」を区別する
• 薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） そのものの型分類・R値・対応はCore63：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：肝毒性が正本

P：ピラジナミド pyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド）

• 機序：酸性環境でピラジノ酸 pyrazinoic acid ピラジノ酸（pyrazinoic acid） pyrazinoic acid（ピラジノ酸） に変換 → 膜エネルギー障害
• 特徴：マクロファージ内など酸性環境の半休眠菌 semi-dormant bacilli 半休眠菌（semi-dormant bacilli） semi-dormant bacilli（半休眠菌） に効く
• ⚠️肝障害・高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）/痛風
• ⚠️妊娠中の使用は、米国CDCが胎児影響不明を理由に推奨しない一方、WHOWHO（World Health Organization）はHIV感染の有無によらず標準4剤療法 quadruple therapy 4剤療法（quadruple therapy） quadruple therapy（4剤療法） に含めるとしており、機関間で対応が分かれる⁵

E：エタンブトール ethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール）

• 機序：アラビノシルトランスフェラーゼ arabinosyl transferase アラビノシルトランスフェラーゼ（arabinosyl transferase） arabinosyl transferase（アラビノシルトランスフェラーゼ） 阻害 → アラビノガラクタンarabinogalactan アラビノガラクタン（arabinogalactan）arabinogalactan（アラビノガラクタン） 合成阻害 → 細胞壁障害
• ⚠️視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）による視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）。米国添付文書は「用量と投与期間に関係しうる。速やかに中止すれば一般に可逆的である。しかし不可逆的な失明が報告されている」と書く——「可逆的だから様子を見てよい」ではない⁶
• ⚠️症状は視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・暗点scotoma暗点（scotoma）scotoma（暗点）・色覚異常color vision deficiency 色覚異常（color vision deficiency）color vision deficiency（色覚異常） （とくに赤緑）・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）で、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）・球後視神経炎retrobulbar optic neuritis 球後視神経炎（retrobulbar optic neuritis）retrobulbar optic neuritis（球後視神経炎） と診断されないまま生じることもある⁶
• ⚠️検査の要求が具体的に決まっている⁶
  • 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） に眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）・指数視野検査 perimetry / visual field testing視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査）・色覚検査color vision testing色覚検査（color vision testing）color vision testing（色覚検査）を含める
  • 視力検査は開始前と投与中定期的に。ただし15 mg/kg/日を超える用量では毎月行う
  • 片眼性のこともあるので、各眼を別々に検査し、さらに両眼でも検査する
  • 視力の変化は必ず患者から速やかに申告させる
• ⚠️肝毒性（死亡例を含む）も報告されており、肝機能のベースラインと定期評価が求められる⁶
• 💡「E = Eye toxicity」——Ethambutol（エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール））の頭文字を Eye（眼）に掛けた語呂。英語の音でしか成立しないので原文のまま覚える

耐性結核・第二選択薬：細胞壁/エネルギー/蛋白合成を狙う

新しめの耐性結核 MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB） MDR/XDR-TB（耐性結核） 薬

• ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） — 抗酸菌のATP合成酵素 ATP synthase ATP合成酵素（ATP synthase） ATP synthase（ATP合成酵素） 阻害 → エネルギー産生energy production エネルギー産生（energy production）energy production（エネルギー産生） ↓｜多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核）
  • ⚠️枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は現在「QTcQTc（corrected QT interval）延長」の1本だけである。QTcを延長する薬と併用すると相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に延長しうるため心電図を監視し、重大な心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） が出るか、QTcが500 msを超えたら中止する⁷。QT延長の機序・危険因子・併用薬の考え方はCore64：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：QT延長が正本
  • ⚠️「増えた死亡」の位置づけが変わった点に注意。 承認根拠となったプラセボ対照試験（Study 1）で本剤群9/79例（11.4%）対プラセボ群2/81例（2.5%）と死亡数の不均衡が見られたが、現行の米国添付文書ではこれは枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） ではなく通常の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） （5.2 Mortality Imbalance in Clinical Trials）に置かれている。その後の実薬対照試験 Study 4 実薬対照試験（Study 4） Study 4（実薬対照試験） では132週時点で40週投与群11/211例（5.2%）対対照群8/202例（4.0%）と差が縮み、添付文書は不均衡の理由を「説明がついていない」と明記している⁷
  • 💡適応は2歳以上・体重8 kg以上の、少なくともリファンピシンとイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） に耐性の肺結核への併用療法。潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）・肺外結核extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）・薬剤感受性結核・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） には用いない⁷
  • ⚠️肝障害・耐性獲得acquired resistance 耐性獲得（acquired resistance）acquired resistance（耐性獲得） （単剤的な使用を避ける）
  • 💡「bed-a-quilin = bacteria’s バッテリーbattery バッテリー（battery）battery（バッテリー） を切る」
• デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド） — ミコール酸合成阻害mycolic acid synthesis inhibitionミコール酸合成阻害（mycolic acid synthesis inhibition）mycolic acid synthesis inhibition（ミコール酸合成阻害）｜MDR-TB
  • ⚠️QT延長
• プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） — ニトロイミダゾール系nitroimidazolesニトロイミダゾール系（nitroimidazoles）nitroimidazoles（ニトロイミダゾール系）：ミコール酸合成阻害 mycolic acid synthesis inhibition ミコール酸合成阻害（mycolic acid synthesis inhibition） mycolic acid synthesis inhibition（ミコール酸合成阻害） ＋NO産生で非増殖菌にも作用｜BPaL/BPaLMBPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）/BPaLCレジメン
  • 💡BPaL = ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） + プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） + リネゾリド
  • ⚠️プレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） は単剤では承認されておらず、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）・リネゾリドとの併用（BPaL）としてのみ承認されている⁸
• リネゾリド — オキサゾリジノン系oxazolidinones オキサゾリジノン系（oxazolidinones）oxazolidinones（オキサゾリジノン系） ：50Sリボソーム 50S ribosome 50Sリボソーム（50S ribosome） 50S ribosome（50Sリボソーム） に結合し開始複合体 initiation complex 開始複合体（initiation complex） initiation complex（開始複合体） 形成を阻害｜BPaL/BPaLMの「L」
  • ⚠️長期投与を前提とする結核治療では、毒性がレジメンの制限因子になる。 米国添付文書に枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） は無いが、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の筆頭が骨髄抑制で「血球数を週1回測定する」ことを求めており、腎機能高度低下例・中等度〜高度の肝機能低下例では血小板減少の報告が多い⁹
  • ⚠️末梢神経障害・視神経障害optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害） は「主として28日を超える投与例」で報告されている。 視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） の症状が出たら速やかに眼科評価を行う——結核レジメンは数か月続くので、この期間をゆうに超える⁹
  • ⚠️セロトニン作動薬serotonergic drugs セロトニン作動薬（serotonergic drugs）serotonergic drugs（セロトニン作動薬） との併用でセロトニン症候群 serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome） serotonin syndrome（セロトニン症候群）（リネゾリドは可逆的なモノアミン酸化酵素 monoamine oxidase モノアミン酸化酵素（monoamine oxidase） monoamine oxidase（モノアミン酸化酵素） 阻害作用をもつ）。ほかに乳酸アシドーシス lactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）、低血糖、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）/SIADHSIADH（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）⁹
  • 💡エタンブトール ethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E） ethambutol, E（エタンブトール） もリネゾリドも視神経を傷めうる。「見えにくい」の訴えは、どちらの薬でも直ちに評価する

細胞壁合成阻害cell wall synthesis inhibition細胞壁合成阻害（cell wall synthesis inhibition）cell wall synthesis inhibition（細胞壁合成阻害）

• シクロセリンcycloserineシクロセリン（cycloserine）cycloserine（シクロセリン） — D-アラニンD-alanine D-アラニン（D-alanine）D-alanine（D-アラニン） 取り込み/細胞壁合成阻害cell wall synthesis inhibition細胞壁合成阻害（cell wall synthesis inhibition）cell wall synthesis inhibition（細胞壁合成阻害）｜MDR-TB
  • ⚠️中枢神経毒性central nervous system toxicity中枢神経毒性（central nervous system toxicity）central nervous system toxicity（中枢神経毒性）（痙攣・精神症状）・末梢神経障害
  • 💡B6併用を意識

チオアミド系thioamide チオアミド系（thioamide）thioamide（チオアミド系） （ミコール酸合成阻害mycolic acid synthesis inhibitionミコール酸合成阻害（mycolic acid synthesis inhibition）mycolic acid synthesis inhibition（ミコール酸合成阻害））

• エチオナミドethionamideエチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド）・プロチオナミドprotionamideプロチオナミド（protionamide）protionamide（プロチオナミド） — プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） として活性化され InhA を阻害→ミコール酸合成阻害 mycolic acid synthesis inhibitionミコール酸合成阻害（mycolic acid synthesis inhibition） mycolic acid synthesis inhibition（ミコール酸合成阻害）｜MDR-TB
  • 💡イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） と「標的は同じ、活性化の入口が別」。イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） は KatG、チオアミド系thioamide チオアミド系（thioamide）thioamide（チオアミド系） は別の酵素で活性化されるため、イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） 耐性株の大多数はチオアミド系 thioamide チオアミド系（thioamide） thioamide（チオアミド系） に感性を保つ。ただし共通標的である inhA の変異では両方に効かなくなる¹⁰
  • ⚠️消化器症状が非常に強い（約半数が1 gの単回投与に耐えられない）・肝障害・甲状腺機能低下症・末梢神経障害
  • 💡ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） （ビタミンB6）併用を意識（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） と同じ）
  • ⚠️WHOの薬剤分類ではGroup C（後方選択肢）。長期レジメンでは「他に組めない場合に限って含めてよい」という条件付き推奨にとどまるが、9か月全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） では構成薬として名指しされている（妊婦にはリネゾリドへ置換）¹⁰

アミノグリコシド系（蛋白合成阻害protein synthesis inhibition蛋白合成阻害（protein synthesis inhibition）protein synthesis inhibition（蛋白合成阻害））

• ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）・カナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） — 30Sリボソーム30S ribosome 30Sリボソーム（30S ribosome）30S ribosome（30Sリボソーム） 阻害｜第二選択TB
  • ⚠️腎毒性・耳毒性（アミノグリコシド共通）
  • 💡妊娠中は胎児耳毒性に注意
  • ⚠️ 外れたのは注射薬すべてではない。 WHO は注射薬のカナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） （およびカプレオマイシン capreomycinカプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン））をアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） に置き換える改訂を行っており、Group C には今も「アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） （またはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））」が残る——Group A・B だけでレジメンを組めないときの追加薬である。一方で全経口の6か月レジメン（BPaLM・BDLLfx/C。pre-XDR-TBpre-XDR-TB（pre-extensively drug-resistant tuberculosis）では重症度に応じてBPaL・BPaLC・BDLC）が中心になり、注射薬の出番そのものは大きく減った¹⁰

ハンセン病・その他抗酸菌関連

• ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） — ジヒドロプテロイン酸合成酵素dihydropteroic acid synthase ジヒドロプテロイン酸合成酵素（dihydropteroic acid synthase）dihydropteroic acid synthase（ジヒドロプテロイン酸合成酵素） 阻害→葉酸合成阻害 folate synthesis inhibition葉酸合成阻害（folate synthesis inhibition） folate synthesis inhibition（葉酸合成阻害）｜適応：ハンセン病 leprosyハンセン病（leprosy） leprosy（ハンセン病）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）、Pneumocystis予防
  • ⚠️溶血性貧血（特にG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損）・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）
  • 💡スルホン系 sulfone スルホン系（sulfone） sulfone（スルホン系） ：スルホンアミド sulfonamide スルホンアミド（sulfonamide） sulfonamide（スルホンアミド） に似た葉酸合成阻害 folate synthesis inhibition 葉酸合成阻害（folate synthesis inhibition） folate synthesis inhibition（葉酸合成阻害） として覚える

⭐ 高頻度ポイント：第一選択はRIPE。リファンピシン＝RNA ポリメラーゼ阻害・強力なCYP誘導（⚠️ホルモン避妊薬 hormonal contraceptive ホルモン避妊薬（hormonal contraceptive） hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬） は非ホルモン法へ切り替え）・橙赤色体液、イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＝ミコール酸 mycolic acid ミコール酸（mycolic acid） mycolic acid（ミコール酸） 阻害・⚠️枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） は年齢依存の肝炎・B6欠乏様末梢神経障害→リスクのある人にピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） 25〜50 mg/日、ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） ＝酸性環境・肝障害/高尿酸、エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） ＝視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） （E=Eye）・15 mg/kg/日超なら毎月の視力検査・各眼別々に。耐性結核MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核） ではベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＝ATP合成酵素 ATP synthaseATP合成酵素（ATP synthase） ATP synthase（ATP合成酵素）・⚠️枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） はQTc延長のみ（500 ms超で中止）、デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）/プレトマニドpretomanid プレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） ＝ミコール酸 mycolic acidミコール酸（mycolic acid） mycolic acid（ミコール酸）/NO系、リネゾリド＝50S・⚠️28日超で末梢/視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）・週1回の血球数、シクロセリンcycloserine シクロセリン（cycloserine）cycloserine（シクロセリン） ＝CNS毒性、ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）/カナマイシンkanamycin カナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン） ＝30S・腎/耳毒性。ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） ＝ハンセン病 leprosyハンセン病（leprosy） leprosy（ハンセン病）・G6PD溶血/メトHb。

📋 まとめ表