プレトマニド

🧠 全体像：プレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） は多剤耐性結核 multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB 多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB） multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核） 治療における近年最大の転換点そのものを体現する薬である。2019年、超多剤耐性結核extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB 超多剤耐性結核（extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB）extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB（超多剤耐性結核） （XDR-TBXDR-TB, extensively drug-resistant tuberculosis）に対する救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） としてベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）・リネゾリドとの3剤併用（BPaL）で承認され¹、その後の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） （TB-PRACTECAL試験など）が9か月以上を要していた旧来の治療を6か月の全経口レジメン all-oral regimen全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン）に短縮できることを示したことで、2022年以降のWHOWHO（World Health Organization）指針はBPaLM（BPaL＋モキシフロキサシン moxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン））を多剤耐性結核 multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB 多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB） multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核） の第一選択に位置づけるまでになった。2026年の第2版では、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） の肺結核（pre-XDR-TBpre-XDR-TB, pre-extensively drug-resistant tuberculosis）を重症度で分け、非重症はBPaL、重症はクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） を加えたBPaLCとする推奨が新設された²。プレトマニドpretomanid プレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） は単剤で存在意義を持つ薬ではなく、「BPaLという構成の中でこそ意味を持つ薬」として理解するのが最も実態に近い。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「なぜBPaLが画期的なのか」を機序で説明できることが重要。 4剤とも作用点 target 作用点（target） target（作用点） が異なる（エネルギー産生energy productionエネルギー産生（energy production）energy production（エネルギー産生）・細胞壁・蛋白合成・DNA複製）ため相互に交差耐性 cross resistance 交差耐性（cross resistance） cross resistance（交差耐性） がなく、これが注射薬を含まない全経口・短期（6か月）という旧来の18〜24か月治療からの大転換を可能にした。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretomanid'>プレトマニド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deazaflavin'>デアザフラビン</span>依存性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ddn'>ニトロレダクターゼ</span>で活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycolic acid'>ミコール酸</span>合成を阻害"]
    B --> D["活性化の過程で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide, NO'>一酸化窒素</span>（NO）を放出"]
    C --> E["増殖中の菌の細胞壁形成を障害"]
    D --> F["低酸素・非増殖状態の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='semi-dormant bacilli'>半休眠菌</span>にも毒性を示す"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>に作用"]
    F --> G

デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）と同じニトロイミダゾール系 nitroimidazoles ニトロイミダゾール系（nitroimidazoles） nitroimidazoles（ニトロイミダゾール系） で活性化酵素 Ddn 活性化酵素（Ddn） Ddn（活性化酵素） も共通するが、開発の系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） が異なり（TB Alliance開発）、承認された適応レジメンが異なる。

💡 「増殖中の菌」と「非増殖の半休眠菌 semi-dormant bacilli半休眠菌（semi-dormant bacilli） semi-dormant bacilli（半休眠菌）」の両方に効くという二重性はピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）と発想が似ているが、ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） が酸性環境という条件に依存するのに対し、プレトマニドpretomanid プレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） はNO産生という化学反応 chemical reaction 化学反応（chemical reaction） chemical reaction（化学反応） そのものが効果の実体である点が異なる。

薬物動態

適応

薬剤耐性結核drug-resistant tuberculosis 薬剤耐性結核（drug-resistant tuberculosis）drug-resistant tuberculosis（薬剤耐性結核） ：BPaLM（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋プレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） ＋リネゾリド＋モキシフロキサシン moxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン））、BPaL（モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） を除く3剤）、BPaLC（BPaL＋クロファジミン clofazimineクロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン））の必須構成薬として使用する。当初はXDR-TB・治療不耐容 intolerance不耐容（intolerance） intolerance（不耐容）/不応MDR-TBMDR-TB（multidrug-resistant tuberculosis）の救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） として承認されたが、2022年以降のWHO指針では適格なMDR/RR-TBRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）全般に6か月レジメンとして推奨が拡大している。単剤では用いない³。

用法・用量

PO。BPaLM/BPaL/BPaLC併用レジメンの一部として6か月間投与する。心電図（QT）・肝機能・血算（併用するリネゾリドの骨髄抑制モニタリングを兼ねる）を定期的に確認する。実際の用量・期間は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：単剤使用（必ずBPaL/M/Cの一部として使用）、重度肝障害
• ⚠️ BPaLM・BPaLCは4剤それぞれが独自の毒性を持つ多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） であり、副作用の帰属を見極める必要がある。 骨髄抑制・末梢神経障害は主に併用するリネゾリドに起因し、QT延長は主にベダキリン bedaquilineベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） に起因する一方、肝毒性はプレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） 自身にも明確な寄与があるとされる
• 妊娠中の使用データは限られる。WHOはプレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） の安全性データが限られることを理由に、BPaLM・BPaL・BPaLCを妊娠・授乳中の女性には適用しないとしており、14歳未満も対象外である²

副作用

まとめ

• ニトロイミダゾール系nitroimidazolesニトロイミダゾール系（nitroimidazoles）nitroimidazoles（ニトロイミダゾール系）。Ddnで活性化されるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、ミコール酸合成阻害mycolic acid synthesis inhibition ミコール酸合成阻害（mycolic acid synthesis inhibition）mycolic acid synthesis inhibition（ミコール酸合成阻害） とNO産生の二重機序を持ち、増殖中の菌にも半休眠菌 semi-dormant bacilli 半休眠菌（semi-dormant bacilli） semi-dormant bacilli（半休眠菌） にも作用する。
• BPaL（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋プレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） ＋リネゾリド）／BPaLM（＋モキシフロキサシン moxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン））／BPaLC（＋クロファジミン clofazimineクロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン））レジメンの必須構成薬——単剤では意味を持たない薬。2026年WHO指針はpre-XDR-TBを重症度で分け、非重症にBPaL、重症にBPaLCを提案する。
• 2019年にXDR-TB救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） として承認後、2022年WHO指針で適格なMDR/RR-TB全般への6か月全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） へ推奨が拡大した、多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB 多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核） 治療の近年最大の転換点。
• 4剤それぞれ作用点 target 作用点（target） target（作用点） が異なり交差耐性 cross resistance 交差耐性（cross resistance） cross resistance（交差耐性） がないことが、注射薬なしの短期全経口治療を可能にした理由。
• 肝毒性はプレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） 自身の寄与が大きい一方、骨髄抑制・末梢神経障害は主にリネゾリドに起因する——BPaL全体の副作用の帰属を切り分けて理解する。
• 同じニトロイミダゾール系 nitroimidazoles ニトロイミダゾール系（nitroimidazoles） nitroimidazoles（ニトロイミダゾール系） のデラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）とは活性化酵素 Ddn 活性化酵素（Ddn） Ddn（活性化酵素） が共通するが、承認・推奨されるレジメンが異なる。