Drug Atlas · C2 Antimycobacterials / 抗結核薬 · 必修

ピラジナミド

pyrazinamide

分類: Antimycobacterials / 抗結核薬
商品名（日本）: ピラマイド
科目: Pharmacology
トピック: C2: Antimycobacterial drugs
禁忌疾患: 痛風
標的微生物: Mycobacterium tuberculosis
副作用: 関節痛黄疸
影響検査値: 尿酸
自然耐性の微生物: Mycobacterium bovis
対象疾患: 結核結核性脊椎炎結節性血管炎腸腰筋膿瘍
原因となる疾患: 痛風

🧠 全体像：ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）はRIPEの「P」で、他の3剤が主に分裂中の菌を狙うのに対し、マクロファージ内の酸性環境で「半休眠」している菌という他剤が届きにくい集団を狙う点で役割が独立している。この特異な標的ゆえに強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）（最初の2か月）だけ使われ、維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）（残り4か月）には含まれない。副作用は高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・肝毒性が対で、実はRIPEの中で最も肝毒性が強い薬という位置づけを持つ。

薬効群の中での位置づけ

薬剤	狙う菌の状態	使用期間	特徴的な副作用
ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）	酸性環境の半休眠菌semi-dormant bacilli半休眠菌（semi-dormant bacilli）semi-dormant bacilli（半休眠菌）（マクロファージ内・乾酪壊死巣caseous granuloma乾酪壊死巣（caseous granuloma）caseous granuloma（乾酪壊死巣））	強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）のみ（最初2か月）	高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・肝毒性
イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）	分裂中の菌（早期殺菌活性early bactericidal activity早期殺菌活性（early bactericidal activity）early bactericidal activity（早期殺菌活性））	全期間	末梢神経障害・肝障害
リファンピシン	間欠的に分裂する菌（滅菌活性sterilizing activity滅菌活性（sterilizing activity）sterilizing activity（滅菌活性））	全期間	CYP誘導・体液着色discoloration of body fluids体液着色（discoloration of body fluids）discoloration of body fluids（体液着色）
エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）	標的なし（耐性化予防の脇役）	感受性判明まで	視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）

⭐ ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）が強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）だけで維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）に含まれない理由は、標的そのものが「酸性環境にいる半休眠菌semi-dormant bacilli半休眠菌（semi-dormant bacilli）semi-dormant bacilli（半休眠菌）」だから。治療が進み炎症・壊死が落ち着くと酸性環境自体が失われ、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）の出番がなくなる。標準治療が2HRZE/4HR（最初の2か月だけZ＝ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）が入る）という構造になっているのはこのため。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyrazinamide, Z'>ピラジナミド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>のpyrazinamidase（pncA遺伝子産物）が加水分解"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyrazinoic acid'>ピラジノ酸</span>に変換"]
    C --> D["酸性環境（マクロファージ内・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseous granuloma'>乾酪壊死巣</span>）で<br>非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionization'>イオン化</span>型が菌体内に蓄積"]
    D --> E["膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='energy production'>エネルギー産生</span>（膜電位）を障害"]
    E --> F["半<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dormant state'>休眠状態</span>の菌を殺菌"]

中性〜アルカリ性環境ではピラジノ酸pyrazinoic acidピラジノ酸（pyrazinoic acid）pyrazinoic acid（ピラジノ酸）が菌体外へ排出されてしまうため効果が乏しく、酸性環境という条件が効果発現の必須条件になる。pncA遺伝子の変異はピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）耐性の主要機序であり、M. bovis（BCGを含む）はこの酵素を欠くため本来的にピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）耐性という試験で問われやすい例外がある。

💡 「なぜ酸性環境で効くのか」がこの薬の理解の核心。 肉眼的には炎症・壊死のある病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）ほどピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）が効きやすいという臨床的な直感にも一致する。

薬物動態

項目	値・特徴
経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）	良好
分布	髄液を含め組織移行性tissue penetration組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性）良好
代謝	肝でピラジノ酸pyrazinoic acidピラジノ酸（pyrazinoic acid）pyrazinoic acid（ピラジノ酸）へ、さらに5-ヒドロキシピラジノ酸pyrazinoic acidピラジノ酸（pyrazinoic acid）pyrazinoic acid（ピラジノ酸）へ代謝される
排泄	主に腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）（代謝物として）
半減期	約9〜10時間

適応

結核の標準治療2HRZE/4HRの強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）（最初の2か月）でRIPEの一角として使用する。単剤では用いない。

用法・用量

結核治療の初期強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）にRIPEレジメンの一部として体重換算で1日1回、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）する。維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）（3か月目以降）には含めない。実際の用量は年齢・体重・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：重度肝障害、急性痛風発作、過敏症
⚠️ RIPEの中で最も肝毒性が強い薬とされる。 用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）の肝障害を起こしやすく、症状（悪心・食思不振loss of appetite (anorexia)食思不振（loss of appetite (anorexia)）loss of appetite (anorexia)（食思不振）・黄疸）と定期的な肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）で監視する
⚠️ 高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）は腎での尿酸排泄uric acid excretion尿酸排泄（uric acid excretion）uric acid excretion（尿酸排泄）競合阻害competitive inhibition競合阻害（competitive inhibition）competitive inhibition（競合阻害）による。無症候性の高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）だけでは中止不要だが、急性痛風発作acute gout attack急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作）を起こした場合は投与継続の可否を再評価する（血清尿酸値の上昇自体は治療反応の副産物であり、必ずしも減量の指標にはならない）
妊娠中の安全性データは限られ、多くのガイドラインで強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）の代替を検討する

副作用

頻度	内容
高頻度	高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）（多くは無症候性）、消化器症状
注意	関節痛（尿酸値と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に起こることもある非痛風性関節痛non-gouty arthralgia非痛風性関節痛（non-gouty arthralgia）non-gouty arthralgia（非痛風性関節痛））、肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）上昇
重篤・まれ	症候性肝炎（黄疸を伴う）、急性痛風発作acute gout attack急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作）、光線過敏症photosensitivity reaction光線過敏症（photosensitivity reaction）photosensitivity reaction（光線過敏症）、まれに横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）

まとめ

RIPEの「P」。プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）としてpyrazinamidaseでピラジノ酸pyrazinoic acidピラジノ酸（pyrazinoic acid）pyrazinoic acid（ピラジノ酸）に変換され、酸性環境で膜エネルギー産生energy productionエネルギー産生（energy production）energy production（エネルギー産生）を障害する。
標的はマクロファージ内など酸性環境の半休眠菌semi-dormant bacilli半休眠菌（semi-dormant bacilli）semi-dormant bacilli（半休眠菌）。この特異性ゆえに強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）（最初の2か月）だけ使用する。
M. bovis（BCGを含む）はpyrazinamidaseを欠くため本来的にピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）耐性——試験で問われやすい例外。
RIPEの中で最も肝毒性が強いとされる薬で、症状と肝機能を監視する。
高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）は腎での尿酸排泄uric acid excretion尿酸排泄（uric acid excretion）uric acid excretion（尿酸排泄）競合阻害competitive inhibition競合阻害（competitive inhibition）competitive inhibition（競合阻害）による。無症候性なら中止不要だが急性痛風発作acute gout attack急性痛風発作（acute gout attack）acute gout attack（急性痛風発作）には注意する。
関節痛は高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に起こることもある。