結節性血管炎

🧠 全体像：結節性血管炎 nodular vasculitis (erythema induratum) 結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)） nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎） （Bazin硬結性紅斑 erythema induratum硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑））は、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）と見た目が重なる下腿の有痛性皮下結節 painful subcutaneous nodule 有痛性皮下結節（painful subcutaneous nodule） painful subcutaneous nodule（有痛性皮下結節） だが、病理が根本的に違う——結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） が隔壁性脂肪織炎septal panniculitis隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎）（血管炎を伴わない）であるのに対し、こちらは小葉性脂肪織炎lobular panniculitis 小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis）lobular panniculitis（小葉性脂肪織炎） ＋血管炎である（⚠️ ただし血管炎は診断の必須条件ではない）。歴史的核心は、これが結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） 抗原に対する過敏反応（結核疹tuberculid結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹））として位置づけられてきたこと——ただし結核以外の病因もとりうる条件的結核疹 tuberculid結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹）である——で、病変には結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） そのものは増殖していないのにPCRPCR（polymerase chain reaction）では菌DNADNA（deoxyribonucleic acid）が検出されうるという一見矛盾した所見がその根拠になっている。診断は「疑ったら必ずツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）・IGRAIGRA（interferon-gamma release assay）を行い、陽性なら全身の結核検索と抗結核治療 antituberculous therapy 抗結核治療（antituberculous therapy） antituberculous therapy（抗結核治療） への反応を合わせて判断する」という診断的治療therapeutic trial (diagnostic treatment)診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)）therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療）の発想が軸になる（⚠️ 治療への反応は強い手がかりだが、単独の確定根拠にはならない）。

結核疹の中での位置づけ

結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） は、体のどこかにある結核に伴って現れる過敏反応性の皮疹の総称で、硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） （Bazin病）・丘疹壊死性結核疹 tuberculid結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹）・腺病性苔癬・結節性結核疹 tuberculid結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹）の4型が通常認識されており、硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） が最もよく認識される型である。皮疹そのものからは結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） を分離できない¹。複数の型が同一患者に併存することもある¹。

⭐ 硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） は「真性true真性（true）true（真性）」ではなく「条件的facultative条件的（facultative）facultative（条件的）」結核疹 tuberculid 結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹） である。 腺病性苔癬と丘疹壊死性結核疹 tuberculid 結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹） では結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） が一貫して起因菌として報告されるため真性true 真性（true）true（真性） 結核疹 tuberculid結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹）と呼ばれるのに対し、結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） と硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） は結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） 以外にも多様な病因をとりうるため条件的結核疹 tuberculid結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹）に分類される²。この分類がそのまま、「結核と結びつけばBazin硬結性紅斑 erythema induratum硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑）、結びつかなければ結節性血管炎 nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)） nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）」という呼び分けの根拠になっている——出典は結核との関連が証明された場合に「Bazin硬結性紅斑 erythema induratum硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑）」、非結核nontuberculous 非結核（nontuberculous）nontuberculous（非結核） 性の原因による場合に「結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）」の語を用いることを推奨している²。

⚠️ 非結核nontuberculous 非結核（nontuberculous）nontuberculous（非結核） 性の背景・誘因として、C型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV)C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス）の慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）、Nocardia・Pseudomonas・Fusarium による感染、高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）、Crohn病、そしてプロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）・TNFTNF（tumour necrosis factor）α阻害薬・BRAF阻害薬BRAF inhibitorBRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬）/MEK阻害薬MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor）MEK inhibitor（MEK阻害薬） といった薬剤が報告されている。結核性の要因としても、結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） のほかに Mycobacterium chelonei とBCGBCG（bacille Calmette-Guerin）接種が挙げられている²。

病態

結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） に対する既存の細胞性免疫を持つ宿主で、活動性の内部結核巣から血行性に播種した結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） 抗原に対しまずIII型過敏反応 type III hypersensitivity reaction III型過敏反応（type III hypersensitivity reaction） type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応） が起こり、抗原抗体複合体が持続的に形成されることでIV型過敏反応 type IV hypersensitivity reaction IV型過敏反応（type IV hypersensitivity reaction） type IV hypersensitivity reaction（IV型過敏反応） へ移行して肉芽腫が形成される²。皮下脂肪織subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)）subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） では、小葉を主座とする肉芽腫性・好中球性の脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） と、細動脈・細静脈venule 細静脈（venule）venule（細静脈） の血管炎（フィブリン沈着、血管壁破壊）を来す。

💡 結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） は免疫が保たれた宿主に起こる。 出典は、結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） が生きた菌の感染ではなく変性・死滅した菌体や菌の抗原分画に対する免疫反応であるという点を合意事項として挙げ、その証拠として大半の患者が中等度〜強陽性のツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） を示すことを挙げている。実際、最近の研究ではツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） 陽性が79〜83.2%に認められた²。⚠️ 裏返せば免疫抑制状態では反応が出にくく、陰性例は患者の免疫状態の時間的変動によるものと説明されている²。

病変局所には生きた結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） が増殖しているわけではなく、組織培養は陰性になるが、皮膚生検検体のPCRでは菌DNAが証明されることがあり、とくに硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） で認められる¹。この「培養陰性・PCR陽性でありうる」という組み合わせこそが、結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） という過敏反応の概念を裏づける鍵である。

💡 血液を用いた検査も試みられている。結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） または硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） の患者14例の血液検体にIS6110挿入配列を標的とするnested PCRを行った研究では11例（78.6%）が陽性だったが、QuantiFERONとの成績の差は統計学的に有意ではなく、著者らは結核疹 tuberculid 結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹） 疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） での血液PCR検査の有用性を確立するにはさらなる研究が必要だとしている²。⚠️ この78.6%は皮膚病変ではなく血液の陽性率であり、対象も結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を含む混合集団である。 病変PCRの感度としては読めない。

💡 抗結核治療antituberculous therapy 抗結核治療（antituberculous therapy）antituberculous therapy（抗結核治療） を開始した後に結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） が出現した報告もある。多菌性感染polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌性感染） の治療に伴う炎症反応によるものと説明されており、治療開始後の新規皮疹を治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） と即断しない²。

💡 「結核に対する過敏反応」という位置づけを知っていると、この疾患を単なる皮膚病ではなく全身結核のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）として読める。皮疹だけを診て終わらせず、必ず全身の結核検索へつなげる発想が診療の核になる。

臨床像

結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）との対比で覚えるのが最も効率的である。

臨床的には、若年〜中年女性の下腿後面（腓腹部calf (sural region)腓腹部（calf (sural region)）calf (sural region)（腓腹部））に生じる、有痛性の紅色〜紫紅色の皮下結節・局面として現れる¹。慢性・反復性の経過をとり、進行すると中心が軟化・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） し、治癒後に萎縮性・色素沈着性の瘢痕を残すことが結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） との重要な違いである²。

💡 分布は「下腿後面」だけで覚えない。 病変は大腿と下腿の屈側flexor surface屈側（flexor surface）flexor surface（屈側）に両側性に生じるのが典型で、上肢・体幹・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） にも生じうる。片側性の報告もある²。硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） 22例の研究では90.9%が女性、平均年齢57.2±12.9歳で、病変は全例が下肢、31.8%が上肢にも及んでいた²。まれに小児にも生じる²。

診断

生検——深く、そして早期病変から

深い切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） （皮下脂肪織subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)）subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） まで十分に届く検体）が診断の鍵になる。通常の外来パンチ生検 punch biopsy パンチ生検（punch biopsy） punch biopsy（パンチ生検） は皮下脂肪織 subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)） subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） の採取量が乏しく、血管炎の所見が最も出やすい脂肪織深層 deep 深層（deep） deep（深層） を捉えられないため偽陰性になりやすい。実際、ある症例集積で血管炎が証明できたのは48%にとどまり（後述の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 研究では90%）、著者らはパンチ生検 punch biopsy パンチ生検（punch biopsy） punch biopsy（パンチ生検） が最も多く用いられていたことと、参加者の病変が診断までに中央値2年存在しており後期病変が多かった可能性を理由に挙げている³。⭐ 十分な皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） を含む切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） を、できるだけ早期の病変から採るのが望ましい³。

病理——血管炎は「必須」ではない

組織では小葉性（または隔壁-小葉性）の脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） に血管炎を伴い、壊死した脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） から放出された脂質を貪食したことによる、輪郭の乏しい柵状肉芽腫 palisading granuloma柵状肉芽腫（palisading granuloma） palisading granuloma（柵状肉芽腫）・脂質肉芽腫に囲まれた広範な乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） がみられることがある²。

⭐ 病理学的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として、①小葉性脂肪織炎 lobular panniculitis小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis） lobular panniculitis（小葉性脂肪織炎） ②脂肪壊死 fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） ③小型または大型血管の血管炎 ④肉芽腫 の4項目のうち3項目を満たすことが提案されている²。

⚠️ 血管炎は必須所見 sine qua non 必須所見（sine qua non） sine qua non（必須所見） ではない。 86例から得た101検体を検討した研究では血管炎が91例（90.09%）で明らかだったが、硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） の臨床病理学的特徴をすべて備えながら連続切片serial section 連続切片（serial section）serial section（連続切片） を通しても血管炎を証明できない例があると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されており、血管炎の証明を診断の絶対条件にしてはならない²。抗酸菌染色acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色） は原則として陰性である²。

鑑別

結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） のほかに、結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） エリテマトーデス（ループス脂肪織炎 panniculitis脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎））、皮下サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） （サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス））、皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma 皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma）subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma（皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫） （皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）の一病型）が挙げられている²。

flowchart TD
    A["下腿後面の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painful subcutaneous nodule'>有痛性皮下結節</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・瘢痕を伴う"] --> B["深い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incisional biopsy'>切開生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobular panniculitis'>小葉性脂肪織炎</span>＋血管炎を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculin reaction (Mantoux test)'>ツベルクリン反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon-gamma release assay'>IGRA</span>を必ず施行"]
    C --> D{"陽性か"}
    D -->|"はい"| E["結核として全身検索（胸部画像・喀痰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycobacterial culture'>抗酸菌培養</span>）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antituberculous therapy'>抗結核治療</span>を開始（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic trial (diagnostic treatment)'>診断的治療</span>）"]
    F --> G{"数週〜数か月で改善するか"}
    G -->|"はい"| H["Bazin<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema induratum'>硬結性紅斑</span>を強く支持<br>（単独の確定根拠にはならない）"]
    G -->|"いいえ・反応不十分"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous'>非結核</span>性の誘因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatitis C virus'>HCV</span>・薬剤・Crohn病等）を再検索"]
    D -->|"いいえ"| I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular vasculitis (erythema induratum)'>結節性血管炎</span>として対症療法"]

⭐ 抗酸菌培養mycobacterial culture抗酸菌培養（mycobacterial culture）mycobacterial culture（抗酸菌培養）・PCRは陰性になりやすく、単独での確定は難しい。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） とIGRAを行い、陽性なら胸部画像・喀痰検査を含む全身の結核検索へ進む——出典は「家族歴・臨床像に加えて背景結核の広範な検索」を求めており、硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） への抗結核 antituberculous 抗結核（antituberculous） antituberculous（抗結核） 療法が有用なのは背景の結核が実証された場合に限るとしている¹。⚠️ 治療反応は支持所見であって、単独の確定根拠ではない。

⚠️ ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） は希釈して行う。 結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） では反応が強陽性となりうるためである¹。

💡 IGRAはツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） より特異度が高く、過去のBCG接種の影響を受けない。 硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） 22例を検討した後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では全例（100%）がIGRA陽性で、著者らは臨床病理学的にBazin硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） を疑うならIGRAを行うべきだと提唱している²。⚠️ ただしWHOWHO（World Health Organization）は低・中所得国でのIGRAの使用を推奨していない²。

治療

抗結核療法

結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） の治療は皮膚結核cutaneous tuberculosis 皮膚結核（cutaneous tuberculosis）cutaneous tuberculosis（皮膚結核） と同じレジメンに従う。イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）の4剤を強化期intensive phase 強化期（intensive phase）intensive phase（強化期） として8週間、続いてイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） を継続期continuation phase 継続期（continuation phase）continuation phase（継続期） として16週間、体重帯に応じた用量で投与する²。

⚠️ 中途半端な治療が再発を招く。 丘疹壊死性結核疹 tuberculid 結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹） の症例では、3剤で6か月治療して一度寛解したのち4か月で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） し、4剤で9か月再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） しても2年にわたり皮疹の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） が続いた（著者らはアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 不良を主因とし、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） の可能性も残している）。標準4剤レジメンを厳格に守ることが要点である²。硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） については、イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） の維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） を最長2年まで延長することを提案する著者もいる²。

⚠️ 抗結核antituberculous 抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核） 療法は「結核との関連が実証された場合にのみ有用」である。 硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） は治療により数か月かけて緩徐に軽快するが、その治療が有用なのは背景の結核が裏づけられている場合に限られる¹。IGRA陽性のみをもって機械的に開始するのではなく、胸部画像・喀痰検査など全身の結核検索と組み合わせて判断する。

💡 「治療で治った＝結核疹 tuberculid 結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹） だった」と読むには限界がある。 結核低蔓延地域のプログラム全体を追跡した研究では、抗結核antituberculous 抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核） 療法を受けた硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） 21例のうち76%が最終確認時点で改善または消退していた（治療期間の中央値は6か月、範囲5〜9か月）。⚠️ ただし同研究では硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） だけで10通りの異なるレジメン（TB-AOIを含めた全体では14通り）が用いられており、著者ら自身が症例数の少なさと治療の不均一性 heterogeneity 不均一性（heterogeneity） heterogeneity（不均一性） のため治療効果について結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は出せないと明記している。残り24%は不変または悪化であった³。診断的治療therapeutic trial (diagnostic treatment) 診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)）therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療） は有力な手がかりだが、単独の確定根拠にはならない。

非結核性・支持療法

結核との関連が証明できない、または除外された結節性血管炎 nodular vasculitis (erythema induratum) 結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)） nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎） では、圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）・患肢挙上limb elevation患肢挙上（limb elevation）limb elevation（患肢挙上）・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） による対症療法を行う¹。炎症の抑制を目的とした補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） としてダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）・ヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）・ドキシサイクリンが、また副腎皮質ステロイドや各種希釈のツベルクリン tuberculin ツベルクリン（tuberculin） tuberculin（ツベルクリン） 蛋白による減感作が用いられてきた²。コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）も用いられる。原因薬剤が同定されれば中止し、Crohn病など基礎疾患があればその治療を優先する。

まとめ

• 結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum) 結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎） （Bazin硬結性紅斑 erythema induratum硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑））は下腿後面（大腿・下腿の屈側 flexor surface屈側（flexor surface） flexor surface（屈側））に好発する、小葉性脂肪織炎lobular panniculitis 小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis）lobular panniculitis（小葉性脂肪織炎） ＋血管炎を病理とする有痛性皮下結節 painful subcutaneous nodule 有痛性皮下結節（painful subcutaneous nodule） painful subcutaneous nodule（有痛性皮下結節） で、隔壁性脂肪織炎septal panniculitis 隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎） のみで血管炎を伴わない結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） と対比して覚える。⚠️ ただし血管炎は必須所見ではなく、病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） は「小葉性脂肪織炎lobular panniculitis小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis）lobular panniculitis（小葉性脂肪織炎）・脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）・血管炎・肉芽腫の4項目のうち3項目」で提案されている。
• 硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） は結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） 以外の病因もとりうる条件的結核疹 tuberculid結核疹（tuberculid） tuberculid（結核疹）であり、結核との関連が証明された場合を「Bazin硬結性紅斑 erythema induratum硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑）」、非結核nontuberculous 非結核（nontuberculous）nontuberculous（非結核） 性の原因による場合を「結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）」と呼び分けることが推奨されている。
• 結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） は免疫が保たれた宿主に起こる過敏反応で、病変に菌の増殖はなくとも培養陰性・PCR陽性という組み合わせがありうる。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） 陽性は79〜83.2%。
• 診断は皮下脂肪織 subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)） subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） まで届く深い切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） （できるだけ早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） から）が鍵で、ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）・IGRAを行い、陽性なら全身の結核検索と抗結核治療 antituberculous therapy 抗結核治療（antituberculous therapy） antituberculous therapy（抗結核治療） への反応を合わせて判断する。⚠️ 抗結核antituberculous 抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核） 療法が有用なのは背景の結核が裏づけられている場合であり、治療で軽快した21例中76%という数字も硬結性紅斑 erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑） だけで10通りのレジメンを含む不均一な集積で、治療効果の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は出せないと原著が明記している。
• 抗結核antituberculous 抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核） 療法は皮膚結核 cutaneous tuberculosis 皮膚結核（cutaneous tuberculosis） cutaneous tuberculosis（皮膚結核） と同じく4剤8週間の強化期 intensive phase 強化期（intensive phase） intensive phase（強化期） →3剤16週間の継続期 continuation phase継続期（continuation phase） continuation phase（継続期）。硬結性紅斑erythema induratum 硬結性紅斑（erythema induratum）erythema induratum（硬結性紅斑） ではイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） の維持を最長2年まで延ばす提案もある。
• 結核以外にC型肝炎ウイルス hepatitis C virus (HCV) C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)） hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス） の慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）、Crohn病、高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）・TNFα阻害薬・BRAF/MEK阻害薬MEK inhibitor MEK阻害薬（MEK inhibitor）MEK inhibitor（MEK阻害薬） などの薬剤も背景になりうる。