結節性血管炎

🧠 全体像：結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）（Bazin硬結induration硬結（induration）induration（硬結）性紅斑）は、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）と見た目が重なる下腿の有痛性皮下結節だが、病理が根本的に違う——結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）が隔壁性脂肪織炎septal panniculitis隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎）（血管炎を伴わない）であるのに対し、こちらは小葉性脂肪織炎panniculitis脂肪織炎（panniculitis）panniculitis（脂肪織炎）＋血管炎である。歴史的核心は、これが結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）抗原に対する遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）（結核疹tuberculid結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹））として位置づけられてきたことで、病変には結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）そのものは増殖していないのにPCRでは菌DNAが検出されうるという一見矛盾した所見がその根拠になっている。診断は「疑ったら必ずツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）・IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）を行い、陽性なら抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）治療への反応で診断を確定する」という診断的治療の発想が軸になる。

病態

結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）に対する既存の細胞性免疫を持つ宿主で、血行性に播種した結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）抗原に対するIII型・IV型過敏反応type IV hypersensitivity reactionIV型過敏反応（type IV hypersensitivity reaction）type IV hypersensitivity reaction（IV型過敏反応）が皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）織の血管壁に生じ、小葉を主座とする肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性・好中球性の脂肪織炎panniculitis脂肪織炎（panniculitis）panniculitis（脂肪織炎）と、細動脈・細静脈venule細静脈（venule）venule（細静脈）の血管炎（フィブリン沈着、血管壁破壊）を来す。病変局所には生きた結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）が増殖しているわけではなく、培養は陰性になるが、PCRでは病変から菌DNAが検出されることがあり、ある研究ではnested PCRでの陽性率が78.6%に達したと報告されている¹。この「培養陰性・PCR陽性でありうる」という組み合わせこそが、tuberculidという過敏反応の概念を裏づける鍵であり、PCRが陰性でも診断を否定できない²。

結核との関連が確認・強く示唆される例を狭義にBazin硬結induration硬結（induration）induration（硬結）性紅斑、結核との関連が証明できない例を結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）と呼び分ける流儀があるが、両者は臨床像・病理像が同一で、実務上は同じ疾患スペクトラムとして評価・治療される¹。

⚠️ 結核以外にもC型肝炎ウイルス感染、Crohn病、Takayasu動脈炎、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）やTNFα阻害薬・BRAF/MEK阻害薬などの薬剤が背景疾患・誘因になりうる¹。

💡 「結核に対する過敏反応」という位置づけを知っていると、この疾患を単なる皮膚病ではなく全身結核のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）として読める。皮疹だけを診て終わらせず、必ず全身の結核検索へつなげる発想が診療の核になる。

臨床像

結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）との対比で覚えるのが最も効率的である。

臨床的には、中年女性の下腿後面（腓腹部）に生じる、有痛性の紅色〜紫紅色の皮下結節・局面として現れる。慢性・反復性の経過をとり、進行すると中心が軟化・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）し、治癒後に瘢痕を残すことが結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）との重要な違いである²。

診断

深い切開生検incisional biopsy切開生検（incisional biopsy）incisional biopsy（切開生検）（皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）織まで十分に届く検体）が診断の鍵になる。通常の外来パンチ生検punch biopsyパンチ生検（punch biopsy）punch biopsy（パンチ生検）は皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）織の採取量が乏しく、血管炎の所見が最も出やすい脂肪織深層deep深層（deep）deep（深層）を捉えられないため偽陰性になりやすい。切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）・楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）生検で十分量の脂肪織を採取すると診断感度が上がる³。組織では小葉優位の脂肪織炎panniculitis脂肪織炎（panniculitis）panniculitis（脂肪織炎）、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性炎、そして細動脈・細静脈venule細静脈（venule）venule（細静脈）壁のフィブリノイド変性・血管壁破壊を伴う血管炎像を確認する。

flowchart TD
    A["下腿後面の有痛性皮下結節、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>・瘢痕を伴う"] --> B["深い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incisional biopsy'>切開生検</span>で小葉性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panniculitis'>脂肪織炎</span>＋血管炎を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculin reaction (Mantoux test)'>ツベルクリン反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon-gamma release assay'>IGRA</span>を必ず施行"]
    C --> D{"陽性か"}
    D -->|"はい"| E["結核として全身検索（胸部画像・喀痰・抗酸菌培養）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antituberculous'>抗結核</span>治療を開始（診断的治療）"]
    F --> G{"数週〜数か月で改善するか"}
    G -->|"はい"| H["Bazin<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induration'>硬結</span>性紅斑として診断確定"]
    G -->|"いいえ・反応不十分"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous'>非結核</span>性の誘因（HCV・薬剤・Crohn病等）を再検索"]
    D -->|"いいえ"| I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular vasculitis (erythema induratum)'>結節性血管炎</span>として対症療法"]

⭐ 抗酸菌培養・PCRは陰性になりやすく、単独での確定は難しい。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）またはIGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）を全例で行い、陽性であれば抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）治療への反応そのものを診断根拠とするという診断的治療の考え方が実地診療の軸になる²。

治療

結核との関連が示唆される（IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）陽性など）場合は、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）の4剤併用を強化期intensive phase強化期（intensive phase）intensive phase（強化期）の標準治療とし、その後の継続期へ移行する。難治例では継続期がさらに延び、最長2年に及ぶ抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）治療を要した報告もある¹。抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）治療で軽快することそのものが、事後的に診断を裏づける。

結核との関連が証明できない、または除外された結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）では、安静・患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）挙上などの支持療法に加え、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）やヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）を中心に、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）による対症療法を行う。原因薬剤が同定されれば中止し、Crohn病など基礎疾患があればその治療を優先する。

まとめ

• 結節性血管炎nodular vasculitis (erythema induratum)結節性血管炎（nodular vasculitis (erythema induratum)）nodular vasculitis (erythema induratum)（結節性血管炎）（Bazin硬結induration硬結（induration）induration（硬結）性紅斑）は下腿後面に好発する、小葉性脂肪織炎panniculitis脂肪織炎（panniculitis）panniculitis（脂肪織炎）＋血管炎を病理とする有痛性皮下結節で、隔壁性脂肪織炎septal panniculitis隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎）のみで血管炎を伴わない結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）と対比して覚える。
• 歴史的に結核疹tuberculid結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹）（結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）抗原への遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応））として位置づけられ、病変に菌の増殖はなくとも培養陰性・PCR陽性という組み合わせがありうる。
• 診断は皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）織まで届く深い切開生検incisional biopsy切開生検（incisional biopsy）incisional biopsy（切開生検）が鍵で、全例でツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）・IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）を行い、陽性なら抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）治療への反応で診断を確定する診断的治療が実地診療の軸になる。
• 結核以外にC型肝炎、Crohn病、Takayasu動脈炎、プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）などの薬剤も背景になりうる。