皮膚結核の病型・診断・治療

🧠 全体像：皮膚結核 cutaneous tuberculosis 皮膚結核（cutaneous tuberculosis） cutaneous tuberculosis（皮膚結核） の形態は、菌の侵入経路と宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） で決まる。外因性接種、隣接病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） からの連続進展 contiguous spread連続進展（contiguous spread） contiguous spread（連続進展）、血行・リンパ行性播種lymphatic disseminationリンパ行性播種（lymphatic dissemination）lymphatic dissemination（リンパ行性播種）、結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）に対する過敏反応を分け、皮膚だけで終わらせず全身結核と薬剤感受性を評価する¹。

病型を決める二軸

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>への曝露"] --> B{"侵入経路"}
    B --> C["外因性接種"]
    B --> D["隣接<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contiguous spread'>連続進展</span>"]
    B --> E["血行性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic dissemination'>リンパ行性播種</span>"]
    B --> F["遠隔感染に対する免疫反応"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculous chancre'>初感染結核性下疳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculosis verrucosa cutis'>疣状皮膚結核</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrofuloderma'>皮膚腺病</span>"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lupus vulgaris'>尋常性狼瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miliary tuberculosis'>粟粒結核</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculous gumma'>結核性ゴム腫</span>"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculid'>結核疹</span>"]

主な臨床病型

尋常性狼瘡lupus vulgaris 尋常性狼瘡（lupus vulgaris）lupus vulgaris（尋常性狼瘡） は長期経過で瘢痕・変形を来し、慢性病変から有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） が生じることがある。皮膚腺病scrofuloderma 皮膚腺病（scrofuloderma）scrofuloderma（皮膚腺病） では頸部リンパ節など深部病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） との交通を評価する。

診断

1. 皮膚生検で肉芽腫、乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）、抗酸菌を評価する。
2. 組織・膿を抗酸菌培養 mycobacterial culture 抗酸菌培養（mycobacterial culture） mycobacterial culture（抗酸菌培養） と核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） へ提出し、薬剤感受性を確認する。
3. 胸部画像、喀痰検査、リンパ節・骨関節などを評価し、全身病変を検索する。
4. ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） やインターフェロンγ遊離試験 interferon-gamma release assay (IGRA) インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)） interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験） は結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） を支持するが、活動性・潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） の区別や皮膚結核 cutaneous tuberculosis 皮膚結核（cutaneous tuberculosis） cutaneous tuberculosis（皮膚結核） の確定は単独ではできない²。

菌量の少ない病型では塗抹・培養・PCRPCR（polymerase chain reaction）が陰性になり得るため、臨床像、組織、結核曝露、全身評価、治療反応を統合する。結核疹tuberculid 結核疹（tuberculid）tuberculid（結核疹） では病変内の菌が検出されないことが多い¹。

治療

薬剤感受性結核では、皮膚病型も原則として他の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） と同様に多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） を行う。代表的な標準6か月レジメンは次のとおりである¹。

治療前に培養・感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） を行い、地域の結核対策、病変部位、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）、免疫状態に応じて感染症・呼吸器・公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 部門と調整する。眼毒性ocular toxicity眼毒性（ocular toxicity）ocular toxicity（眼毒性）、肝障害、薬物相互作用などを監視する。

⚠️ ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） を常に加えた「RIPES」を全例へ6〜9か月投与する旧来の固定処方は現行標準ではない。疣状皮膚結核tuberculosis verrucosa cutis 疣状皮膚結核（tuberculosis verrucosa cutis）tuberculosis verrucosa cutis（疣状皮膚結核） の切除も多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） の代替ではなく、限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） の診断・整容・残存病変に対する補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） である。

まとめ

• 皮膚結核cutaneous tuberculosis 皮膚結核（cutaneous tuberculosis）cutaneous tuberculosis（皮膚結核） は侵入経路と宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） により多彩な丘疹、疣贅状局面verrucous plaque疣贅状局面（verrucous plaque）verrucous plaque（疣贅状局面）、潰瘍、冷膿瘍cold abscess 冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍） をつくる。
• 生検、培養、核酸増幅、全身結核検索、薬剤感受性を組み合わせて診断する。
• 薬剤感受性例の基本は2か月HRZE＋4か月HRの多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） で、手術は補助的である。
• 尋常性狼瘡lupus vulgaris 尋常性狼瘡（lupus vulgaris）lupus vulgaris（尋常性狼瘡） の瘢痕・有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） 化、皮膚腺病scrofuloderma 皮膚腺病（scrofuloderma）scrofuloderma（皮膚腺病） の深部病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を見逃さない。