丹毒の臨床像・合併症・治療

🧠 全体像：丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） は主として真皮上層 upper (papillary) dermis 真皮上層（upper (papillary) dermis） upper (papillary) dermis（真皮上層） と表在リンパ管 superficial lymphatic vessel 表在リンパ管（superficial lymphatic vessel） superficial lymphatic vessel（表在リンパ管） を侵す急性細菌感染で、文献によっては浅い真皮・皮下組織感染として扱われる。片側性の鮮紅色 bright red鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色）・熱感・圧痛を伴う境界明瞭な隆起性局面 raised plaque 隆起性局面（raised plaque） raised plaque（隆起性局面） をつくる¹。膿瘍のない非化膿性病変 non-purulent lesion 非化膿性病変（non-purulent lesion） non-purulent lesion（非化膿性病変） ではレンサ球菌を主標的に治療し、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）の徴候があれば抗菌薬より先に緊急外科評価を進める²。

病態と臨床像

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

主な原因はA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） などのβ溶血性レンサ球菌である。黄色ブドウ球菌は、膿瘍・創傷・穿通外傷penetrating trauma 穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷） を伴う場合により重要になる¹。

発熱、悪寒、倦怠感、食欲低下を伴い得る。病変は通常片側性で急速に拡大し、水疱性、出血性、壊死性変化を伴うことがある。皮膚糸状菌症dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症） （趾間web space (interdigital space, toes) 趾間（web space (interdigital space, toes)）web space (interdigital space, toes)（趾間） 白癬・爪白癬tinea unguium爪白癬（tinea unguium）tinea unguium（爪白癬））、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、潰瘍、湿疹、外傷などが侵入口となり、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全）、肥満は発症・再発リスクを高める。

水疱性丹毒 erysipelas丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒）は、高熱・赤沈亢進elevated erythrocyte sedimentation rate赤沈亢進（elevated erythrocyte sedimentation rate）elevated erythrocyte sedimentation rate（赤沈亢進）・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を伴い、境界明瞭で有痛性の浮腫の上に水疱ができる型で、高齢者・免疫不全・糖尿病に多い。感染が真皮深部へ進むことがある。下肢に急速に広がる緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） では、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）・虫刺症insect bite reaction虫刺症（insect bite reaction）insect bite reaction（虫刺症）・光毒性phototoxicity 光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性） 接触皮膚炎 contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎）・多形紅斑erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑） も鑑別に挙がる（水疱を生じる疾患の鑑別と虫刺症 insect bite reaction虫刺症（insect bite reaction） insect bite reaction（虫刺症））。

診断

典型例は臨床診断する。軽症例で血液培養や皮膚培養 skin culture 皮膚培養（skin culture） skin culture（皮膚培養） をルーチンに行う必要はないが、重い全身症状、免疫不全、特殊曝露、動物咬傷animal bite動物咬傷（animal bite）animal bite（動物咬傷）、浸水外傷immersion injury浸水外傷（immersion injury）immersion injury（浸水外傷）、治療不応では培養と追加評価を行う²。

flowchart TD
    A["片側性の急性紅斑・熱感・圧痛"] --> B{"膿瘍・排膿・明らかな創傷があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonpurulent erysipelas'>非化膿性丹毒</span>・蜂窩織炎を考える"]
    C --> D["レンサ球菌を覆う抗菌薬"]
    B -->|"ある"| E["超音波・培養を含め化膿性病変を評価"]
    E --> F["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>と黄色ブドウ球菌対応"]
    A --> G{"強い不釣合いな疼痛・急速進行・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>があるか"}
    G -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>として緊急外科評価"]

主な鑑別

合併症

• リンパ管炎lymphangitis リンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎） ：近位へ伸びる線状紅斑 linear erythema線状紅斑（linear erythema） linear erythema（線状紅斑）
• 菌血症・敗血症（菌血症は稀だが、全身毒性が強い場合には注意）¹
• 膿瘍形成
• 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）
• リンパ管障害による浮腫増悪と再発性丹毒 recurrent erysipelas再発性丹毒（recurrent erysipelas） recurrent erysipelas（再発性丹毒）

壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） は、細菌が増殖して毒素と酵素を放出し、血管に血栓を作って軟部組織と筋膜を虚血性に壊す生命を脅かす感染症である。皮膚は紫〜暗赤色に変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） し、水疱や壊死を伴う。壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） を疑ったら、画像検査で手術を遅らせず、緊急の外科的探索 surgical exploration外科的探索（surgical exploration） surgical exploration（外科的探索）・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬）、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を行う²。

治療

合併症のない丹毒・蜂窩織炎 erysipelas and cellulitis 丹毒・蜂窩織炎（erysipelas and cellulitis） erysipelas and cellulitis（丹毒・蜂窩織炎） は通常5日程度を基本とし、改善が不十分なら延長する²。患肢挙上limb elevation患肢挙上（limb elevation）limb elevation（患肢挙上）、浮腫管理、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） 間の白癬・亀裂fissure 亀裂（fissure）fissure（亀裂） など侵入口の治療は再発予防の中心であり、とくに慢性浮腫と肥満の管理が重要である³。再発を繰り返す例では、ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） 抗菌薬の予防投与（経口または持続性製剤の筋注）が再発を減らすと報告されるが、慢性浮腫や高度肥満 severe obesity 高度肥満（severe obesity） severe obesity（高度肥満） では効果が落ちるため、侵入口と浮腫の管理を併せて行う。国内での適応・入手性は別に確認する³。単純な丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） に消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） や外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） をルーチン追加しない。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） にアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） または第1〜2世代セファロスポリンを挙げ、第二選択を「クリンダマイシン（＋シプロフロキサシン ciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン））」、局所に消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） とする。レンサ球菌を標的にしたβラクタム系を軸にする点は本ノートと共通で、βラクタム系が使えないときの代替にクリンダマイシンを考える点も同じである。一方、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） はレンサ球菌への活性が弱いため丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） の標準治療ではなく、旧来の併用として読む。局所の消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） は上のとおりルーチン追加しない。

まとめ

• 丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） は真皮上層 upper (papillary) dermis真皮上層（upper (papillary) dermis） upper (papillary) dermis（真皮上層）・表在リンパ管superficial lymphatic vessel 表在リンパ管（superficial lymphatic vessel）superficial lymphatic vessel（表在リンパ管） の感染で、通常はレンサ球菌が主因である。
• 典型像は片側性で境界明瞭な熱い有痛性紅斑 painful erythema有痛性紅斑（painful erythema） painful erythema（有痛性紅斑）・局面である。
• 非化膿性病変non-purulent lesion 非化膿性病変（non-purulent lesion）non-purulent lesion（非化膿性病変） はレンサ球菌を標的にし、膿瘍があれば排膿と黄色ブドウ球菌対応を考える。
• 不釣合いな疼痛と急速進行は壊死性筋膜炎 necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis） necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） で、緊急外科評価を優先する。
• 再発を繰り返すとリンパ管障害と慢性リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） が進み、さらに再発しやすくなるため、侵入口と慢性浮腫を管理する³。