丹毒・蜂窩織炎

🧠 全体像：丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） は真皮上層 upper (papillary) dermis 真皮上層（upper (papillary) dermis） upper (papillary) dermis（真皮上層） と表在リンパ管を侵す急性細菌感染で、片側性の鮮紅色 bright red鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色）・熱感・圧痛を伴う境界明瞭な隆起性局面 raised plaque 隆起性局面（raised plaque） raised plaque（隆起性局面） をつくる。蜂窩織炎はより深い真皮・皮下組織の感染で境界は不明瞭になりやすい。膿瘍のない非化膿性 non-suppurative 非化膿性（non-suppurative） non-suppurative（非化膿性） 病変ではレンサ球菌を主標的に治療し、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） の徴候があれば抗菌薬より先に緊急外科評価を進める。

病態と臨床像

主な原因はA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）などのβ溶血性レンサ球菌である。黄色ブドウ球菌は、膿瘍・創傷・穿通外傷penetrating trauma 穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷） を伴う場合により重要になる。

発熱、悪寒、倦怠感、食欲低下を伴い得る。病変は通常片側性で急速に拡大し、水疱性、出血性、壊死性変化を伴うことがある。皮膚糸状菌症dermatophytosis皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、潰瘍、湿疹、外傷などが侵入口となり、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全）、肥満、糖尿病は発症・再発リスクを高める。両下腿対称性の紅斑は感染以外（うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）など）を再考する所見である。

診断

典型例は臨床診断する。軽症例で血液培養や皮膚培養 skin culture 皮膚培養（skin culture） skin culture（皮膚培養） をルーチンに行う必要はないが、重い全身症状、免疫不全、特殊曝露、動物咬傷、浸水immersion 浸水（immersion）immersion（浸水） 外傷、治療不応では培養と追加評価を行う。膿があれば培養する。範囲をマーキングすると進展を追いやすい。

flowchart TD
    A["片側性の急性紅斑・熱感・圧痛"] --> B{"膿瘍・排膿・明らかな創傷があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-suppurative'>非化膿性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erysipelas'>丹毒</span>・蜂窩織炎を考える"]
    C --> D["レンサ球菌を覆う抗菌薬"]
    B -->|"ある"| E["超音波・培養を含め化膿性病変を評価"]
    E --> F["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>と黄色ブドウ球菌対応"]
    A --> G{"強い不釣合いな疼痛・急速進行・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>があるか"}
    G -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>として緊急外科評価"]

主な鑑別

合併症

• リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）：近位へ伸びる線状紅斑
• 菌血症・敗血症
• 膿瘍形成
• 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）
• リンパ管障害による浮腫増悪と再発性丹毒 erysipelas丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒）

⚠️ 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） を疑ったら、画像検査で手術を遅らせず、緊急の外科的探索 surgical exploration外科的探索（surgical exploration） surgical exploration（外科的探索）・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬）、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を行う。疼痛が見た目に比して強い、数時間で進行、水疱、皮膚感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）、紫斑・壊死、ショックが危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。

治療

flowchart TD
    A["赤く腫れた疼痛性皮膚病変"] --> B{"膿瘍・排膿あり"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>対応薬"]
    B -->|"なし"| D["レンサ球菌を標的に抗菌薬"]
    D --> E{"全身毒性・急速進行"}
    E -->|"あり"| F["入院・静注薬・緊急再評価"]
    E -->|"なし"| G["挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>治療・経過観察"]

• 非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） 蜂窩織炎でMRSA対応薬をルーチンに追加せず、穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）、既往・保菌、注射薬使用、膿性病変、重症全身所見などで考慮する¹。
• 合併症のない丹毒 erysipelas丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎は通常5日程度を基本とし、改善が不十分なら延長する¹。
• 患肢挙上limb elevation患肢挙上（limb elevation）limb elevation（患肢挙上）、浮腫管理、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） 間の白癬・亀裂fissure 亀裂（fissure）fissure（亀裂） など侵入口の治療も行う。単純な丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） に消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） や外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） をルーチン追加しない。
• 再発例では足白癬 tinea pedis足白癬（tinea pedis） tinea pedis（足白癬）、浮腫、肥満、静脈不全venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全） を治療し、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） には選択的に予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） を検討する。

まとめ

• 丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） は真皮上層 upper (papillary) dermis真皮上層（upper (papillary) dermis） upper (papillary) dermis（真皮上層）・表在リンパ管の感染で境界明瞭、蜂窩織炎はより深く境界不明瞭で、いずれも通常はレンサ球菌が主因である。
• 非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） 病変はレンサ球菌を標的にし、膿瘍があれば排膿と黄色ブドウ球菌対応を考える。
• 合併症のない例の治療期間は通常5日程度が基本である。
• 不釣合いな疼痛と急速進行は壊死性筋膜炎 necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis） necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） で、緊急外科評価を優先する。