丹毒・蜂窩織炎

🧠 全体像：丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） は真皮上層 upper (papillary) dermis 真皮上層（upper (papillary) dermis） upper (papillary) dermis（真皮上層） と表在リンパ管 superficial lymphatic vessel 表在リンパ管（superficial lymphatic vessel） superficial lymphatic vessel（表在リンパ管） を侵す急性細菌感染で、片側性の鮮紅色 bright red鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色）・熱感・圧痛を伴う境界明瞭な隆起性局面 raised plaque 隆起性局面（raised plaque） raised plaque（隆起性局面） をつくる。蜂窩織炎はより深い真皮・皮下組織の感染で境界は不明瞭になりやすい。膿瘍のない非化膿性病変 non-purulent lesion 非化膿性病変（non-purulent lesion） non-purulent lesion（非化膿性病変） ではレンサ球菌を主標的に治療し、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） の徴候があれば抗菌薬より先に緊急外科評価を進める。

病態と臨床像

主な原因はA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）などのβ溶血性レンサ球菌である。黄色ブドウ球菌は、膿瘍・創傷・穿通外傷penetrating trauma 穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷） を伴う場合により重要になる。

発熱、悪寒、倦怠感、食欲低下を伴い得る。病変は通常片側性で急速に拡大し、水疱性、出血性、壊死性変化を伴うことがある。皮膚糸状菌症dermatophytosis皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、潰瘍、湿疹、外傷などが侵入口となり、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全）、肥満、糖尿病は発症・再発リスクを高める。両下腿対称性の紅斑は感染以外（うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）など）を再考する所見である。

診断

典型例は臨床診断する。軽症例で血液培養や皮膚培養 skin culture 皮膚培養（skin culture） skin culture（皮膚培養） をルーチンに行う必要はないが、重い全身症状、免疫不全、特殊曝露、動物咬傷animal bite動物咬傷（animal bite）animal bite（動物咬傷）、浸水外傷immersion injury浸水外傷（immersion injury）immersion injury（浸水外傷）、治療不応では培養と追加評価を行う。膿があれば培養する。範囲をマーキングすると進展を追いやすい。

flowchart TD
    A["片側性の急性紅斑・熱感・圧痛"] --> B{"膿瘍・排膿・明らかな創傷があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonpurulent erysipelas'>非化膿性丹毒</span>・蜂窩織炎を考える"]
    C --> D["レンサ球菌を覆う抗菌薬"]
    B -->|"ある"| E["超音波・培養を含め化膿性病変を評価"]
    E --> F["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>と黄色ブドウ球菌対応"]
    A --> G{"強い不釣合いな疼痛・急速進行・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>があるか"}
    G -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>として緊急外科評価"]

主な鑑別

合併症

• リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）：近位へ伸びる線状紅斑 linear erythema線状紅斑（linear erythema） linear erythema（線状紅斑）
• 菌血症・敗血症
• 膿瘍形成
• 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）
• リンパ管障害による浮腫増悪と再発性丹毒 recurrent erysipelas再発性丹毒（recurrent erysipelas） recurrent erysipelas（再発性丹毒）

⚠️ 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） を疑ったら、画像検査で手術を遅らせず、緊急の外科的探索 surgical exploration外科的探索（surgical exploration） surgical exploration（外科的探索）・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） と広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬）、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を行う。疼痛が見た目に比して強い、数時間で進行、水疱、皮膚感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）、紫斑・壊死、ショックが危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。

治療

flowchart TD
    A["赤く腫れた疼痛性皮膚病変"] --> B{"膿瘍・排膿あり"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要時MRSA対応薬"]
    B -->|"なし"| D["レンサ球菌を標的に抗菌薬"]
    D --> E{"全身毒性・急速進行"}
    E -->|"あり"| F["入院・静注薬・緊急再評価"]
    E -->|"なし"| G["挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>治療・経過観察"]

• 非化膿性蜂窩織炎nonpurulent cellulitis 非化膿性蜂窩織炎（nonpurulent cellulitis）nonpurulent cellulitis（非化膿性蜂窩織炎） でMRSA対応薬をルーチンに追加せず、穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）、既往・保菌、注射薬使用、膿性病変、重症全身所見などで考慮する¹。
• 合併症のない丹毒・蜂窩織炎 erysipelas and cellulitis 丹毒・蜂窩織炎（erysipelas and cellulitis） erysipelas and cellulitis（丹毒・蜂窩織炎） は通常5日程度を基本とし、改善が不十分なら延長する¹。
• 患肢挙上limb elevation患肢挙上（limb elevation）limb elevation（患肢挙上）、浮腫管理、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） 間の白癬・亀裂fissure 亀裂（fissure）fissure（亀裂） など侵入口の治療も行う。単純な丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） に消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） や外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） をルーチン追加しない。
• 再発例では足白癬 tinea pedis足白癬（tinea pedis） tinea pedis（足白癬）、浮腫、肥満、静脈不全venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全） を治療し、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） には選択的に予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） を検討する。

まとめ

• 丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） は真皮上層 upper (papillary) dermis真皮上層（upper (papillary) dermis） upper (papillary) dermis（真皮上層）・表在リンパ管superficial lymphatic vessel 表在リンパ管（superficial lymphatic vessel）superficial lymphatic vessel（表在リンパ管） の感染で境界明瞭、蜂窩織炎はより深く境界不明瞭で、いずれも通常はレンサ球菌が主因である。
• 非化膿性病変non-purulent lesion 非化膿性病変（non-purulent lesion）non-purulent lesion（非化膿性病変） はレンサ球菌を標的にし、膿瘍があれば排膿と黄色ブドウ球菌対応を考える。
• 合併症のない例の治療期間は通常5日程度が基本である。
• 不釣合いな疼痛と急速進行は壊死性筋膜炎 necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis） necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） で、緊急外科評価を優先する。