丹毒・蜂窩織炎

🧠 全体像：丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）は真皮上層upper (papillary) dermis真皮上層（upper (papillary) dermis）upper (papillary) dermis（真皮上層）と表在リンパ管を侵す急性細菌感染で、片側性の鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色・熱感・圧痛を伴う境界明瞭な隆起性局面をつくる。蜂窩織炎はより深い真皮・皮下組織の感染で境界は不明瞭になりやすい。膿瘍のない非化膿性病変ではレンサ球菌を主標的に治療し、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）の徴候があれば抗菌薬より先に緊急外科評価を進める。

病態と臨床像

主な原因はA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）などのβ溶血性レンサ球菌である。黄色ブドウ球菌は、膿瘍・創傷・穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）を伴う場合により重要になる。

発熱、悪寒、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲低下を伴い得る。病変は通常片側性で急速に拡大し、水疱性、出血性、壊死性変化を伴うことがある。皮膚糸状菌症dermatophytosis皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症）、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、潰瘍、湿疹、外傷などが侵入口となり、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全）、肥満、糖尿病は発症・再発リスクを高める。両下腿対称性の紅斑は感染以外（うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）など）を再考する所見である。

診断

典型例は臨床診断する。軽症例で血液培養や皮膚培養をルーチンに行う必要はないが、重い全身症状、免疫不全、特殊曝露、動物咬傷、浸水immersion浸水（immersion）immersion（浸水）外傷、治療不応では培養と追加評価を行う。膿があれば培養する。範囲をマーキングすると進展を追いやすい。

flowchart TD
    A["片側性の急性紅斑・熱感・圧痛"] --> B{"膿瘍・排膿・明らかな創傷があるか"}
    B -->|"ない"| C["非化膿性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erysipelas'>丹毒</span>・蜂窩織炎を考える"]
    C --> D["レンサ球菌を覆う抗菌薬"]
    B -->|"ある"| E["超音波・培養を含め化膿性病変を評価"]
    E --> F["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>と黄色ブドウ球菌対応"]
    A --> G{"強い不釣合いな疼痛・急速進行・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>があるか"}
    G -->|"ある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>として緊急外科評価"]

主な鑑別

合併症

• リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）：近位へ伸びる線状紅斑
• 菌血症・敗血症
• 膿瘍形成
• 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）
• リンパ管障害による浮腫増悪と再発性丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）

⚠️ 壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）を疑ったら、画像検査で手術を遅らせず、緊急の外科的探索・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を行う。疼痛が見た目に比して強い、数時間で進行、水疱、皮膚感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）、紫斑・壊死、ショックが危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）である。

治療

flowchart TD
    A["赤く腫れた疼痛性皮膚病変"] --> B{"膿瘍・排膿あり"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要時MRSA対応薬"]
    B -->|"なし"| D["レンサ球菌を標的に抗菌薬"]
    D --> E{"全身毒性・急速進行"}
    E -->|"あり"| F["入院・静注薬・緊急再評価"]
    E -->|"なし"| G["挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>治療・経過観察"]

• 非化膿性蜂窩織炎でMRSA対応薬をルーチンに追加せず、穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）、既往・保菌、注射薬使用、膿性病変、重症全身所見などで考慮する¹。
• 合併症のない丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎は通常5日程度を基本とし、改善が不十分なら延長する¹。
• 患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）挙上、浮腫管理、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）間の白癬・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）など侵入口の治療も行う。単純な丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）に消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）や外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）をルーチン追加しない。
• 再発例では足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、浮腫、肥満、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全）を治療し、頻回再発には選択的に予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）を検討する。

まとめ

• 丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）は真皮上層upper (papillary) dermis真皮上層（upper (papillary) dermis）upper (papillary) dermis（真皮上層）・表在リンパ管の感染で境界明瞭、蜂窩織炎はより深く境界不明瞭で、いずれも通常はレンサ球菌が主因である。
• 非化膿性病変はレンサ球菌を標的にし、膿瘍があれば排膿と黄色ブドウ球菌対応を考える。
• 合併症のない例の治療期間は通常5日程度が基本である。
• 不釣合いな疼痛と急速進行は壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）で、緊急外科評価を優先する。