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偽痛風

Calcium pyrophosphate deposition disease

別名: ピロリン酸カルシウム結晶沈着症CPPD軟骨石灰化症Pseudogout
臓器系: 運動器免疫・膠原病
科目: Internal Medicine
トピック: 内科学 R-15：関節炎の鑑別診断
鑑別疾患: 化膿性関節炎丹毒・蜂窩織炎痛風
治療薬: インドメタシンナプロキセンコルヒチンプレドニゾロン
症状: 関節痛腫脹圧痛発熱

🧠 全体像：偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風）（急性CPP結晶関節炎）は、関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）・滑膜に沈着したピロリン酸カルシウム二水和物CPPDピロリン酸カルシウム二水和物（CPPD）CPPD（ピロリン酸カルシウム二水和物）結晶が自然免疫を活性化して起こる結晶誘発性関節炎crystal-induced arthritis結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis）crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）で、機序は痛風と並行だが結晶の種類が違う。学習の骨格は痛風との対比に尽きる——結晶の形（菱形・弱い正の複屈折positive birefringence正の複屈折（positive birefringence）positive birefringence（正の複屈折） vs 針状・強い負の複屈折negative birefringence負の複屈折（negative birefringence）negative birefringence（負の複屈折））、好発関節（膝・手関節など大関節 vs 第1MTP）、画像所見（軟骨石灰化 vs 骨びらん）が三本柱である。もう一つの核心は、急性発作が蜂窩織炎や化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）と紛らわしく、結晶が見えても感染の除外を省略してはならないという臨床上の注意で、高齢で初発の単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）ほどこの罠にはまりやすい。

病態

CPPD結晶は無機ピロリン酸PPi無機ピロリン酸（PPi）PPi（無機ピロリン酸）とカルシウムが関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）基質で結合して生じる。軟骨細胞chondrocytes軟骨細胞（chondrocytes）chondrocytes（軟骨細胞）の老化・変性に伴いPPi産生酵素（ENPP1など）の活性やヌクレオチドピロホスファターゼの調節が変化し、軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）局所でPPi濃度が上昇するとカルシウムと結晶化crystallization結晶化（crystallization）crystallization（結晶化）しやすくなる。析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）した結晶が滑膜へ脱落すると、痛風と同様にマクロファージがNLRP3インフラマソームinflammasomeインフラマソーム（inflammasome）inflammasome（インフラマソーム）を介してIL-1βを放出し、好中球主体の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を起こす。

flowchart TD
    A["軟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone matrix'>骨基質</span>でのPPi産生・分解の調節異常"] --> B["局所PPi濃度上昇"]
    B --> C["カルシウムと結合しCPP結晶が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
    C --> D["軟骨内に沈着（軟骨石灰化）"]
    D --> E["結晶が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span>中へ脱落"]
    E --> F["NLRP3<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammasome activation'>インフラマソーム活性化</span>・IL-1β放出"]
    F --> G["好中球性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>＝急性CPP結晶関節炎（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudogout'>偽痛風</span>）"]
    D --> H["慢性・反復性の炎症＝CPPD関連の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>様変化"]

⭐ 加齢が最大の危険因子である。CPPDは高齢になるほど有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が上がり、80歳以上では画像上の軟骨石灰化が高頻度にみられる。若年（おおむね55〜60歳未満）での発症は原発性ではなく二次性を疑う手がかりになる。

二次性の原因検索

⭐ CPPDの発症が55〜60歳未満の場合、二次性の代謝性・遺伝性疾患を積極的に検索する。

原因	機序の要点
原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）	高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）・PTH過剰が軟骨のピロリン酸pyrophosphateピロリン酸（pyrophosphate）pyrophosphate（ピロリン酸）代謝を乱す
ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）	鉄がピロホスファターゼを阻害し、あるいは軟骨局所のPTH様作用を介して結晶形成を促す
低マグネシウム血症hypomagnesemia低マグネシウム血症（hypomagnesemia）hypomagnesemia（低マグネシウム血症）	マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）はピロホスファターゼの補因子で、欠乏すると分解が滞りPPiが蓄積する。短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）やGitelman症候群Gitelman syndromeGitelman症候群（Gitelman syndrome）Gitelman syndrome（Gitelman症候群）などの腎性マグネシウム喪失renal magnesium wasting腎性マグネシウム喪失（renal magnesium wasting）renal magnesium wasting（腎性マグネシウム喪失）が背景になりうる
低ホスファターゼ症hypophosphatasia低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症）	組織非特異的アルカリホスファターゼalkaline phosphatase (ALP)アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)）alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ）の活性低下によりPPiの分解が障害され、蓄積した基質がそのままCPPD結晶形成の材料になる

これらはいずれもPPiの産生・分解バランスを崩す点で共通しており、若年発症のCPPDを見たら年齢だけで「特発性」と片づけず、カルシウム・PTH・鉄代謝iron metabolism鉄代謝（iron metabolism）iron metabolism（鉄代謝）・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）を一通り確認する¹。

臨床像

CPPDは無症候性の軟骨石灰化から、急性の単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）（偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風））、慢性の多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）（偽関節リウマチ様・偽変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）様）まで臨床像の幅が広い。急性発作は膝が最も多く、手関節、肩、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、肘がこれに続く点が痛風（第1MTP優位）と対照的である。誘因には外傷、手術、急性疾患、関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺）そのものが挙げられる。

⚠️ 頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）の環軸関節atlanto-axial joint環軸関節（atlanto-axial joint）atlanto-axial joint（環軸関節）にCPPD結晶が沈着すると歯突起dens (odontoid process)歯突起（dens (odontoid process)）dens (odontoid process)（歯突起）冠状石灰化症候群を来し、急性の項部痛・発熱・炎症反応上昇elevated inflammatory markers炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇）で髄膜炎や化膿性脊椎炎pyogenic spondylitis化膿性脊椎炎（pyogenic spondylitis）pyogenic spondylitis（化膿性脊椎炎）と紛らわしい臨床像を呈する。CTで歯突起dens (odontoid process)歯突起（dens (odontoid process)）dens (odontoid process)（歯突起）周囲の冠状の石灰化を確認することで診断できる。

診断

確定診断は関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）の偏光顕微鏡polarization microscope偏光顕微鏡（polarization microscope）polarization microscope（偏光顕微鏡）検査によるCPP結晶の同定である。痛風との鑑別は結晶の形態と複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）の向きで行う。

所見	CPPD（偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風））	痛風
結晶の形	菱形・長方形squared-off方形（squared-off）squared-off（方形）	針状
複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）	弱い正の複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）	強い負の複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）
好発関節	膝、手関節、肩、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、肘など大関節	第1MTPなど下肢優位
画像所見	関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）・線維軟骨fibrocartilage線維軟骨（fibrocartilage）fibrocartilage（線維軟骨）の軟骨石灰化（半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・三角線維軟骨fibrocartilage線維軟骨（fibrocartilage）fibrocartilage（線維軟骨）複合体など）	打ち抜き状骨びらんpunched-out bone erosion打ち抜き状骨びらん（punched-out bone erosion）punched-out bone erosion（打ち抜き状骨びらん）、辺縁の張り出し

単純X線で半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・恥骨結合pubic symphysis恥骨結合（pubic symphysis）pubic symphysis（恥骨結合）・三角線維軟骨fibrocartilage線維軟骨（fibrocartilage）fibrocartilage（線維軟骨）複合体などの軟骨石灰化を認めればCPPDを支持するが、感度は高くなく、陰性でも否定はできない。CT・超音波もCPP結晶の沈着を可視化しうる。

⚠️ 急性の発赤・熱感・腫脹を伴う単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）は、偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風）だけで説明せず必ず感染を再考する。 CPP結晶を確認できても化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）の併存は否定できず、皮膚の炎症が関節周囲に及べば蜂窩織炎とも紛らわしい。関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）のGram染色・培養は結晶の有無にかかわらず省略しない。発熱、免疫不全、人工関節、複数関節の急性腫脹があれば特に警戒する。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis'>単関節炎</span>（発赤・熱感・腫脹）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>でCPP結晶を確認"]
    B --> D["Gram染色・培養は結晶の有無によらず必ず提出"]
    C --> E{"感染のリスク因子・全身所見があるか"}
    D --> E
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>の除外を優先し経験的抗菌薬を検討"]
    E -->|"なし"| G["急性CPP結晶関節炎（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudogout'>偽痛風</span>）として消炎治療"]
    G --> H{"55〜60歳未満の発症か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemochromatosis'>ヘモクロマトーシス</span>・低Mg血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatasia'>低ホスファターゼ症</span>を検索"]

分類基準（2023年 ACR/EULAR）

⭐ 2023年、ACR/EULARが症候性CPPD疾患の初の検証済み分類基準を発表した。 関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）中のCPP結晶の確認、または歯突起dens (odontoid process)歯突起（dens (odontoid process)）dens (odontoid process)（歯突起）冠状石灰化症候群のいずれかを満たせば、それだけで分類上の「十分条件」となる。これらを欠く場合は、年齢・代謝性/遺伝性の危険因子・変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）の合併といった臨床的特徴に、画像所見（軟骨石灰化など）・関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）所見を加えた重み付けスコアで56点を超えることを要する²。

💡 これは「診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）」ではなく「分類基準」である。 研究対象を均質な集団として選別するための道具tool道具（tool）tool（道具）であり、個々の患者を診療の場で診断・除外する目的では設計されていない²。

用語も整理が進んでいる。かつて急性発作を指す通称として「pseudogout（偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風））」が広く使われてきたが、近年の国際的な文献では病態をより直接に表す「acute CPP crystal arthritis（急性CPP結晶関節炎）」という呼称に置き換える動きがあり、CPPDという疾患スペクトラム全体（無症候性の結晶沈着から慢性関節炎まで）とその急性発作型を区別して呼ぶ整理が進んでいる。

治療

急性発作の治療は痛風とほぼ共通し、結晶を溶かす根本治療は現時点で確立していない。

選択肢	要点
インドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）・ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）などのNSAIDs	腎機能・消化管・心血管リスクを踏まえて選択する第一選択の一つ
コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）	発症12時間以内など早期投与がより有効とされる。腎・肝機能とCYP3A4/P-gp阻害薬との相互作用に注意する¹
関節内・全身グルココルチコイド	NSAIDs・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）が使いにくい患者、多関節発作、感染を十分に除外できた患者に用いる。全身投与ではプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）換算1日30mg程度が急性発作の第一選択の一つに挙げられる¹

⚠️ グルココルチコイドの関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）・全身投与は、化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を十分に除外してから行う。慢性・反復性のCPPDでは、発作頻度が高い例に低用量コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）の間欠期予防投与を検討することがある。二次性の原因が同定できれば、原疾患（副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）の手術、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）の瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）など）の治療も並行する。

まとめ

偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風）はCPP結晶が誘発する結晶性関節炎crystal arthritis結晶性関節炎（crystal arthritis）crystal arthritis（結晶性関節炎）で、痛風（MSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶））と機序は並行するが結晶の形・複屈折birefringence複屈折（birefringence）birefringence（複屈折）の向き・好発関節・画像所見が対照的である。
55〜60歳未満での発症は、副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）・ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）・低マグネシウム血症hypomagnesemia低マグネシウム血症（hypomagnesemia）hypomagnesemia（低マグネシウム血症）・低ホスファターゼ症hypophosphatasia低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症）などの二次性原因を検索する手がかりになる。
急性発作は蜂窩織炎・化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）と紛らわしく、CPP結晶が確認できても関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）のGram染色・培養を省略しない。
2023年のACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）は関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）のCPP結晶確認または歯突起dens (odontoid process)歯突起（dens (odontoid process)）dens (odontoid process)（歯突起）冠状石灰化症候群を十分条件とし、それ以外は重み付けスコアで判定する（診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではなく分類基準）。
治療はNSAIDs・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・グルココルチコイドが中心で、結晶そのものを溶解する根本治療は確立していない。

出典

1.The 2023 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology Classification Criteria for Calcium Pyrophosphate Deposition (CPPD) Disease（American College of Rheumatology / European Alliance of Associations for Rheumatology（Abhishek A, et al.）・2023）症候性CPPD疾患の分類基準として、関節液中のCPP結晶確認またはcrowned dens syndromeを満たせば単独で分類できる「十分条件」を設け、それ以外は年齢・代謝性/遺伝性危険因子・変形性関節症の合併などの臨床像に画像・関節液所見を加えた重み付けスコアが56点を超えれば分類すること、これは診断基準ではなく分類基準であることを確認した（導出コホート感度92.2%・特異度87.9%、検証コホート感度99.2%・特異度92.5%）。閲覧 2026-08-11
2.Calcium Pyrophosphate Deposition Disease（StatPearls (NCBI Bookshelf)・2025）CPP結晶が菱形（rhomboid）で弱い正の複屈折を示すのに対し痛風のMSU結晶は針状で強い負の複屈折を示すこと、若年発症例では副甲状腺機能亢進症・ヘモクロマトーシス・低マグネシウム血症（Gitelman症候群を含む）・低ホスファターゼ症などの二次性代謝異常のスクリーニングが推奨されること、急性発作の治療にNSAIDs・コルヒチン（発症12時間以内の早期投与）・関節内/全身グルココルチコイド（2023年時点のガイドラインでは急性発作の第一選択の一つとしてプレドニゾン1日30mgが挙げられる）を用いることを確認した。閲覧 2026-08-11