偽痛風

🧠 全体像：偽痛風 pseudogout 偽痛風（pseudogout） pseudogout（偽痛風） （急性CPP結晶関節炎acute CPP crystal arthritis急性CPP結晶関節炎（acute CPP crystal arthritis）acute CPP crystal arthritis（急性CPP結晶関節炎））は、関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）・滑膜に沈着したピロリン酸カルシウム二水和物calcium pyrophosphate dihydrate ピロリン酸カルシウム二水和物（calcium pyrophosphate dihydrate）calcium pyrophosphate dihydrate（ピロリン酸カルシウム二水和物） （CPPD）結晶が自然免疫を活性化して起こる結晶誘発性関節炎 crystal-induced arthritis 結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis） crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎） で、機序は痛風と並行だが結晶の種類が違う。学習の骨格は痛風との対比に尽きる——結晶の形（菱形・弱い正の複屈折 positive birefringence正の複屈折（positive birefringence） positive birefringence（正の複屈折） vs 針状・強い負の複屈折 negative birefringence負の複屈折（negative birefringence） negative birefringence（負の複屈折））、好発関節（膝・手関節など大関節 large joint大関節（large joint） large joint（大関節） vs 第1MTP）、画像所見（軟骨石灰化chondrocalcinosis軟骨石灰化（chondrocalcinosis）chondrocalcinosis（軟骨石灰化） vs 骨びらん）が三本柱である。もう一つの核心は、急性発作が蜂窩織炎や化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） と紛らわしく、結晶が見えても感染の除外を省略してはならないという臨床上の注意で、高齢で初発の単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） ほどこの罠にはまりやすい。

病態

CPPD結晶は無機ピロリン酸 inorganic pyrophosphate 無機ピロリン酸（inorganic pyrophosphate） inorganic pyrophosphate（無機ピロリン酸） （PPi）とカルシウムが関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） 基質で結合して生じる。軟骨細胞chondrocytes 軟骨細胞（chondrocytes）chondrocytes（軟骨細胞） の老化・変性に伴いPPi産生酵素（ENPP1など）の活性やヌクレオチドピロホスファターゼ nucleotide pyrophosphatase ヌクレオチドピロホスファターゼ（nucleotide pyrophosphatase） nucleotide pyrophosphatase（ヌクレオチドピロホスファターゼ） の調節が変化し、軟骨基質cartilage matrix 軟骨基質（cartilage matrix）cartilage matrix（軟骨基質） 局所でPPi濃度が上昇するとカルシウムと結晶化 crystallization 結晶化（crystallization） crystallization（結晶化） しやすくなる。析出precipitation 析出（precipitation）precipitation（析出） した結晶が滑膜へ脱落すると、痛風と同様にマクロファージがNLRP3インフラマソーム NLRP3 inflammasome NLRP3インフラマソーム（NLRP3 inflammasome） NLRP3 inflammasome（NLRP3インフラマソーム） を介してIL-1βを放出し、好中球主体の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を起こす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage matrix'>軟骨基質</span>でのPPi産生・分解の調節異常"] --> B["局所PPi濃度上昇"]
    B --> C["カルシウムと結合しCPP結晶が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
    C --> D["軟骨内に沈着（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrocalcinosis'>軟骨石灰化</span>）"]
    D --> E["結晶が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span>中へ脱落"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NLRP3 inflammasome'>NLRP3インフラマソーム</span>活性化・IL-1β放出"]
    F --> G["好中球性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute CPP crystal arthritis'>急性CPP結晶関節炎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudogout'>偽痛風</span>）"]
    D --> H["慢性・反復性の炎症＝CPPD関連の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>様変化"]

⭐ 加齢が最大の危険因子である。CPPDは高齢になるほど有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が上がり、80歳以上では画像上の軟骨石灰化 chondrocalcinosis 軟骨石灰化（chondrocalcinosis） chondrocalcinosis（軟骨石灰化） が高頻度にみられる。若年（おおむね55〜60歳未満）での発症は原発性ではなく二次性を疑う手がかりになる。

二次性の原因検索

⭐ CPPDの発症が55〜60歳未満の場合、二次性の代謝性・遺伝性疾患を積極的に検索する。

これらはいずれもPPiの産生・分解バランスを崩す点で共通しており、若年発症のCPPDを見たら年齢だけで「特発性」と片づけず、カルシウム・PTH・鉄代謝iron metabolism鉄代謝（iron metabolism）iron metabolism（鉄代謝）・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） を一通り確認する¹。

臨床像

CPPDは無症候性の軟骨石灰化 chondrocalcinosis 軟骨石灰化（chondrocalcinosis） chondrocalcinosis（軟骨石灰化） から、急性の単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） （偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風））、慢性の多関節炎 polyarthritis 多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎） （偽関節リウマチ様・偽変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） 様）まで臨床像の幅が広い。急性発作は膝が最も多く、手関節、肩、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、肘がこれに続く点が痛風（第1MTP優位）と対照的である。誘因には外傷、手術、急性疾患、関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） そのものが挙げられる。

⚠️ 頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） の環軸関節 atlanto-axial joint 環軸関節（atlanto-axial joint） atlanto-axial joint（環軸関節） にCPPD結晶が沈着すると歯突起冠状石灰化症候群crowned dens syndrome歯突起冠状石灰化症候群（crowned dens syndrome）crowned dens syndrome（歯突起冠状石灰化症候群）を来し、急性の項部痛 nuchal pain項部痛（nuchal pain） nuchal pain（項部痛）・発熱・炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） で髄膜炎や化膿性脊椎炎 pyogenic spondylitis 化膿性脊椎炎（pyogenic spondylitis） pyogenic spondylitis（化膿性脊椎炎） と紛らわしい臨床像を呈する。CTCT（computed tomography）で歯突起 dens (odontoid process) 歯突起（dens (odontoid process)） dens (odontoid process)（歯突起） 周囲の冠状の石灰化を確認することで診断できる。

診断

確定診断は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の偏光顕微鏡 polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡） 検査によるCPP結晶の同定である。痛風との鑑別は結晶の形態と複屈折 birefringence 複屈折（birefringence） birefringence（複屈折） の向きで行う。

単純X線で半月板 menisci半月板（menisci） menisci（半月板）・恥骨結合pubic symphysis恥骨結合（pubic symphysis）pubic symphysis（恥骨結合）・三角線維軟骨複合体triangular fibrocartilage complex 三角線維軟骨複合体（triangular fibrocartilage complex）triangular fibrocartilage complex（三角線維軟骨複合体） などの軟骨石灰化 chondrocalcinosis 軟骨石灰化（chondrocalcinosis） chondrocalcinosis（軟骨石灰化） を認めればCPPDを支持するが、感度は高くなく、陰性でも否定はできない。CT・超音波もCPP結晶の沈着を可視化しうる。

⚠️ 急性の発赤・熱感・腫脹を伴う単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） は、偽痛風pseudogout 偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風） だけで説明せず必ず感染を再考する。 CPP結晶を確認できても化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の併存は否定できず、皮膚の炎症が関節周囲に及べば蜂窩織炎とも紛らわしい。関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） のGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養は結晶の有無にかかわらず省略しない。発熱、免疫不全、人工関節、複数関節の急性腫脹があれば特に警戒する。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis'>単関節炎</span>（発赤・熱感・腫脹）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polarization microscope'>偏光顕微鏡</span>でCPP結晶を確認"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養は結晶の有無によらず必ず提出"]
    C --> E{"感染のリスク因子・全身所見があるか"}
    D --> E
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>の除外を優先し経験的抗菌薬を検討"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute CPP crystal arthritis'>急性CPP結晶関節炎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudogout'>偽痛風</span>）として消炎治療"]
    G --> H{"55〜60歳未満の発症か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemochromatosis'>ヘモクロマトーシス</span>・低Mg血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatasia'>低ホスファターゼ症</span>を検索"]

分類基準（2023年 ACR/EULAR）

⭐ 2023年、ACR/EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）が症候性CPPD疾患の初の検証済み分類基準を発表した。 関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 中のCPP結晶の確認、または歯突起冠状石灰化症候群crowned dens syndrome歯突起冠状石灰化症候群（crowned dens syndrome）crowned dens syndrome（歯突起冠状石灰化症候群）のいずれかを満たせば、それだけで分類上の「十分条件」となる。これらを欠く場合は、年齢・代謝性/遺伝性の危険因子・変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の合併といった臨床的特徴に、画像所見（軟骨石灰化chondrocalcinosis 軟骨石灰化（chondrocalcinosis）chondrocalcinosis（軟骨石灰化） など）・関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 所見を加えた重み付けスコアで56点を超えることを要する²。

💡 これは「診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）」ではなく「分類基準」である。 研究対象を均質な集団として選別するための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、個々の患者を診療の場で診断・除外する目的では設計されていない²。

用語も整理が進んでいる。かつて急性発作を指す通称として「pseudogout（偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風））」が広く使われてきたが、近年の国際的な文献では病態をより直接に表す「acute CPP crystal arthritis（急性CPP結晶関節炎acute CPP crystal arthritis急性CPP結晶関節炎（acute CPP crystal arthritis）acute CPP crystal arthritis（急性CPP結晶関節炎））」という呼称に置き換える動きがあり、CPPDという疾患スペクトラム全体（無症候性の結晶沈着 crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition） crystal deposition（結晶沈着） から慢性関節炎まで）とその急性発作型を区別して呼ぶ整理が進んでいる。

治療

急性発作の治療は痛風とほぼ共通し、結晶を溶かす根本治療は現時点で確立していない。

⚠️ グルココルチコイドの関節内注射 intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection） intra-articular injection（関節内注射）・全身投与は、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） を十分に除外してから行う。慢性・反復性のCPPDでは、発作頻度が高い例に低用量コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） の間欠期予防投与を検討することがある。二次性の原因が同定できれば、原疾患（副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） の手術、ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） の瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） など）の治療も並行する。

まとめ

• 偽痛風pseudogout 偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風） はCPP結晶が誘発する結晶性関節炎 crystal arthritis 結晶性関節炎（crystal arthritis） crystal arthritis（結晶性関節炎） で、痛風（MSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶））と機序は並行するが結晶の形・複屈折birefringence 複屈折（birefringence）birefringence（複屈折） の向き・好発関節・画像所見が対照的である。
• 55〜60歳未満での発症は、副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）・ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）・低マグネシウム血症hypomagnesemia低マグネシウム血症（hypomagnesemia）hypomagnesemia（低マグネシウム血症）・低ホスファターゼ症hypophosphatasia 低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症） などの二次性原因を検索する手がかりになる。
• 急性発作は蜂窩織炎・化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） と紛らわしく、CPP結晶が確認できても関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） のGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を省略しない。
• 2023年のACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） のCPP結晶確認または歯突起冠状石灰化症候群 crowned dens syndrome 歯突起冠状石灰化症候群（crowned dens syndrome） crowned dens syndrome（歯突起冠状石灰化症候群） を十分条件とし、それ以外は重み付けスコアで判定する（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではなく分類基準）。
• 治療はNSAIDs・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・グルココルチコイドが中心で、結晶そのものを溶解する根本治療は確立していない。